PPH术治疗43例痔病的临床护理效果分析
中图分类号：R657.1+8
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-7-0081-02
【摘 要】目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗痔病的护理效果。方法 回顾性总结我院应用PPH手术治疗43例痔病患者的护理配合方法。结果 本组43例患者，疗效满意，手术1次成功，术后痔核均回缩至肛门内，术后平均住院时间3-5天，术后出血少﹑愈合快﹑肛门疼痛轻，无肛门感染及肛门狭窄等并发症发生。结论 采用PPH手术治疗痔病配合良好的护理措施，对减少术后并发症的发生，提高治愈率，缩短住院时间，增强患者信心有重要作用。
【关键词】吻合器痔上黏膜环切术 痔病 护理
痔疮是一种常见的多发病，任何年龄均可发生。传统治疗的方法一般采用口服药物，硬化剂注射，胶圈套扎及外剥内扎术等[1]。通常Ⅲ-Ⅳ期内痔、混合痔等一般采用外剥内扎手术。而外剥内扎术是消除肛垫，是对肛管解剖结构破坏性的手术。术后患者肛门部位疼痛时间长，创面愈合慢，肛门失禁及肛门狭窄等并发症发生率高。随着痔的观念更新和肛垫学说的提出，痔的治疗方法也发生根本转变。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是近年来治疗痔病的一种新的手术方法。PPH术具有不破坏肛垫，不损伤肛周皮肤，其手术方法符合肛门部位解剖生理，操作简单，手术时间短，恢复快等优点，越来越被医生和患者所接受。我院于2006年开展此项手术至今，已治疗痔病43例。疗效满意，现将护理效果分析如下:
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组43例患者，其中男性30例，女性13例，年龄38-79岁，平均年龄54岁，病程3-40年。其中Ⅲ-Ⅳ期内痔19例，重度痔7例，环状混合痔17例，同时伴有直肠粘膜脱垂6例。主要表现为间断性大便出血和排便时肛门肿物突出，患者感到肛门肿胀，疼痛，排便不尽感等。大多数患者用过软膏栓剂或口服药物治疗，部分患者曾行痔核切除﹑套扎﹑激光﹑冷冻﹑硬化剂注射等治疗，疗效不佳。
1.2 方法
1.2.1 常规检查 做好血常规，尿常规，大便常规，血型，出凝血时间，肝肾心肺功能检查，如有贫血或感染，术前应予纠正贫血抗感染治疗。
1.2.2 局部皮肤及肠道准备。保持肛周皮肤清洁干净，便后清洗肛周，以1：5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，肛周及会阴部备皮。术前2-3天进食半流食物，术前禁食12小时，禁饮6-8小时。术前3-5天口服灭滴灵、石腊油等进行肠道杀菌﹑通便。术前6小时口服易蒙停抑制排便，术前晚及术晨给予清洁灌肠。
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1.2.3 手术方法 在硬膜外﹑腰麻或骶管麻醉下，取折刀位或截石位。充分暴露肛门，常规消毒会阴部，铺无菌洞巾，碘伏消毒肛管及直肠下段，充分扩肛，达3-4横指。置入环形扩肛器，缝合固定肛管扩张器。肛管再次消毒后将肛门镜缝扎器置入肛管扩张器内，在齿状线上3-4cm粘膜及粘膜下层处用2-0号单股不吸收滑线通过旋转缝扎器作环状荷包缝合，取出肛门镜缝扎器，旋开圆形痔吻合器至最大位置，经肛管扩张器将其头端深入至荷包线远端，收紧缝线并结扎。用带线器通过吻合侧孔将线带出，向外用力牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧，击发吻合器，在关闭状态下留置30秒，轻轻地旋开吻合器1/2-3/4圈并从肛管中移出。女性患者在击发吻合器前常规行阴道检查，避免阴道后壁受损。退出吻合器，应检查切割黏膜环是否完整，吻合口是否出血，并作相应处理[2]。
2 结果
本组患者手术时间18-30mim，术后住院3-5天，所有患者吻合均一次成功。吻合器切除直肠下端肠壁黏膜为环形，上下径约1.5-2.5cm。所有患者术后痔块及粘膜均回纳。术后15例患者有不同程度的尿潴留，经热敷、按摩膀胱区，听流水声剌激等方法诱导后10例患者能自解小便。其余5例留置尿管2天，拔除尿管后能自解小便(11.6%)。6例患者术后当日肛门疼痛需应用止痛剂，其余病例肛门疼痛轻微(13.9%)。9例患者术后2-7天内大便见少许便血，本组病例术后无大出血发生(20.9%)。肛门坠胀感11例(25.5%)。下腹坠痛感3例(6.9%)，其中1例肌注度冷丁缓解。急便感3例(6.9%)，指导行肛门括约肌锻炼1-3个月后症状好转。随访2个月-2年，无一例出现肛周感染﹑吻合口漏﹑大便失禁﹑直肠阴道瘘﹑肛门狭窄等并发症。
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3 结论
3.1 PPH的理论基础和机理 自2 0世纪70年代后半期以来，对解剖学、组织学和病理学的新认识给痔赋予了现代概念。1975年Thomson首次提出肛垫学说，认为痔是人人皆有的正常结构。肛垫是由静脉或静脉窦、结缔组织和Treitz肌构成的复合体。1994年Loder等进一步提出肛垫下移学说，认为内痔是肛垫病理性肥大或移位，当肛垫的支撑组织Parks韧带和Treits肌发生变性断裂时，肛垫下移，形成痔脱垂。这一理论为痔的治疗提供了新思路、新途径。痔的治疗目的不再是消除痔本身，而是减轻或消除其症状，手术治疗的目的是消除症状，而非根治术。肛垫下移学说理论和治疗标准带来新的治法。1998年Longo在前人肛门吻合器直肠粘膜切除的基础上进一步完善和改进，发明了PPH术，并运用于临床，取得满意效果。PPH术环状切除痔上直肠粘膜，使肛垫复位，吻合口在齿线上保证术后基本无痛或疼痛较轻，又没有破坏肛垫组织，避免术后肛门狭窄、精细控便障碍等并发症发生。切断痔血管，使痔自行萎缩[2]。
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3.2 并发症的预防和处理的意义
3.2.1 尿潴留为最常见的并发症，男性多于女性，大多与麻醉，术后肛门疼痛或放置凡士林油纱条填塞，老年前列腺肥大，精神心理因素等有关。护士应耐心做好解释工作，解除患者思想顾虑，在麻醉作用未解除前，严格控制输液速度及输入总量。鼓励患者在术后3-5小时内完成首次排尿。并可通过热敷﹑按摩膀胱区﹑听流水声剌激﹑改变体位等方法诱导排尿，病情允许时可站立排尿[3]。
3.2.2 肛门疼痛 PPH手术对直肠粘膜的切除和吻合是在齿状线的上方，此区域痛觉感受体少，术后疼痛轻。引起疼痛可能与扩肛时肛管皮肤撕裂，手术钳对肛膜的钳夹，内括约肌被肛门镜或吻合器牵张而损伤等有关，这就要求手术时操作要轻柔熟练。护士应及时与患者交流，关心他们，了解疼痛的程度和性质。必要时遵医嘱使用止痛药。
3.2.3 术后出血 吻合完严格检查及充分缝扎止血是预防术后出血的关键[4]。护士应注意观察肛门敷料渗血情况，观察患者有无急迫便意，阵发性肠鸣及腹痛，是否伴有头晕﹑恶心﹑出冷汗﹑面色苍白﹑脉细速等内出血表现。如出血量较大时，应静脉补液，立即报告医生，送手术室行彻底止血。
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3.2.4 肛门感染和大便失禁 由于不切除肛垫，有效地保留了其精细控便能力。肛管及肛门部皮肤无创面，术后无需换药。这就很大程度减低了局部感染和大便失禁的发生。护士应给予合理饮食指导，指导进食高蛋白﹑高热能﹑高维生素的少渣半流饮食，以促进切口愈合。口服润肠通便药，做好排便护理，便后立即清洗肛周，用1：5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，一日二次。指导行肛门括约肌锻炼，增加局部的血液循环，调节人体气血，增强肛门抗病能力和控便能力。
3.3 出院健康指导的作用 指导患者出院后近期不要骑车，适当加强身体锻炼，增加抗病能力；指导患者做肛门收缩锻炼，每天1-2次，每次20-30下，可以增加血液循环，促进胃肠道运动，减少盆腔充血，增强肛门抗病能力[5]；指导患者养成良好的工作和生活习惯，大便时精力要集中，不要长时间看书﹑看报等，同时注意肛门局部清洁；合理调节饮食，注意粗细粮搭配，宜清淡，多饮水，多吃水果，蔬菜及含有较多纤维素的食物，少吃辛辣，有剌激性的食物；指导患者出院后定期进行肛门检查，可以早期发现﹑早期治疗疾病。
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4 结语
PPH作为一种新的手术，在被引入中国的8年内，初步证明是一种微创﹑安全﹑有效的手术方法，其近期疗效比较肯定。与传统痔切除术相比，具有以下优势：术后疼痛轻；手术操作简单，时间短； 术后恢复快；住院时间短，术后3-5天出院；由于肛管及肛门部皮肤无创面，术后无需换药，术后并发症少，术后肛门疼痛﹑肛门狭窄﹑肛门失禁等较传统手术轻；肛门外观平整；痔复发率低。但由PPH手术开展时间尚短，在手术的规范和技巧问题上还没有统一的认识，仍存在一些术后并发症。因此，作为一项新技术，PPH术的中﹑远期疗效还有待进一步观察，尚须进一步的经验积累进行验证。
参考文献
[1] 李红，吴曙霞.116例吻合器痔环切除术治疗混合痔的护理.现代中西结合杂志，2007，16﹙9﹚:1263-1264.
[2] 姜华，汤献忠，肖振球.吻合器痔上粘膜环切术(PPH)国内应用现状.广西中医学院学报，2006，3(9):93-94.
[3] 沈婷.72例吻合器痔上粘膜环切术治疗痔疮的护理.杭州师范学院学报，2007，27(4):231-232.
[4]沈宇飞，梁承潇.PPH术后并发症的治疗对策.结直肠肛门外科，2007，13(5):302-303.
[5] 潘雪，周国英.吻合器痔上粘膜环切术围手术期健康教育.国际医药卫生导报，2007，13(5):113-114., 百拇医药(陈 希)
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-7-0081-02
【摘 要】目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)治疗痔病的护理效果。方法 回顾性总结我院应用PPH手术治疗43例痔病患者的护理配合方法。结果 本组43例患者，疗效满意，手术1次成功，术后痔核均回缩至肛门内，术后平均住院时间3-5天，术后出血少﹑愈合快﹑肛门疼痛轻，无肛门感染及肛门狭窄等并发症发生。结论 采用PPH手术治疗痔病配合良好的护理措施，对减少术后并发症的发生，提高治愈率，缩短住院时间，增强患者信心有重要作用。
【关键词】吻合器痔上黏膜环切术 痔病 护理
痔疮是一种常见的多发病，任何年龄均可发生。传统治疗的方法一般采用口服药物，硬化剂注射，胶圈套扎及外剥内扎术等[1]。通常Ⅲ-Ⅳ期内痔、混合痔等一般采用外剥内扎手术。而外剥内扎术是消除肛垫，是对肛管解剖结构破坏性的手术。术后患者肛门部位疼痛时间长，创面愈合慢，肛门失禁及肛门狭窄等并发症发生率高。随着痔的观念更新和肛垫学说的提出，痔的治疗方法也发生根本转变。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是近年来治疗痔病的一种新的手术方法。PPH术具有不破坏肛垫，不损伤肛周皮肤，其手术方法符合肛门部位解剖生理，操作简单，手术时间短，恢复快等优点，越来越被医生和患者所接受。我院于2006年开展此项手术至今，已治疗痔病43例。疗效满意，现将护理效果分析如下:
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组43例患者，其中男性30例，女性13例，年龄38-79岁，平均年龄54岁，病程3-40年。其中Ⅲ-Ⅳ期内痔19例，重度痔7例，环状混合痔17例，同时伴有直肠粘膜脱垂6例。主要表现为间断性大便出血和排便时肛门肿物突出，患者感到肛门肿胀，疼痛，排便不尽感等。大多数患者用过软膏栓剂或口服药物治疗，部分患者曾行痔核切除﹑套扎﹑激光﹑冷冻﹑硬化剂注射等治疗，疗效不佳。
1.2 方法
1.2.1 常规检查 做好血常规，尿常规，大便常规，血型，出凝血时间，肝肾心肺功能检查，如有贫血或感染，术前应予纠正贫血抗感染治疗。
1.2.2 局部皮肤及肠道准备。保持肛周皮肤清洁干净，便后清洗肛周，以1：5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，肛周及会阴部备皮。术前2-3天进食半流食物，术前禁食12小时，禁饮6-8小时。术前3-5天口服灭滴灵、石腊油等进行肠道杀菌﹑通便。术前6小时口服易蒙停抑制排便，术前晚及术晨给予清洁灌肠。
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1.2.3 手术方法 在硬膜外﹑腰麻或骶管麻醉下，取折刀位或截石位。充分暴露肛门，常规消毒会阴部，铺无菌洞巾，碘伏消毒肛管及直肠下段，充分扩肛，达3-4横指。置入环形扩肛器，缝合固定肛管扩张器。肛管再次消毒后将肛门镜缝扎器置入肛管扩张器内，在齿状线上3-4cm粘膜及粘膜下层处用2-0号单股不吸收滑线通过旋转缝扎器作环状荷包缝合，取出肛门镜缝扎器，旋开圆形痔吻合器至最大位置，经肛管扩张器将其头端深入至荷包线远端，收紧缝线并结扎。用带线器通过吻合侧孔将线带出，向外用力牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧，击发吻合器，在关闭状态下留置30秒，轻轻地旋开吻合器1/2-3/4圈并从肛管中移出。女性患者在击发吻合器前常规行阴道检查，避免阴道后壁受损。退出吻合器，应检查切割黏膜环是否完整，吻合口是否出血，并作相应处理[2]。
2 结果
本组患者手术时间18-30mim，术后住院3-5天，所有患者吻合均一次成功。吻合器切除直肠下端肠壁黏膜为环形，上下径约1.5-2.5cm。所有患者术后痔块及粘膜均回纳。术后15例患者有不同程度的尿潴留，经热敷、按摩膀胱区，听流水声剌激等方法诱导后10例患者能自解小便。其余5例留置尿管2天，拔除尿管后能自解小便(11.6%)。6例患者术后当日肛门疼痛需应用止痛剂，其余病例肛门疼痛轻微(13.9%)。9例患者术后2-7天内大便见少许便血，本组病例术后无大出血发生(20.9%)。肛门坠胀感11例(25.5%)。下腹坠痛感3例(6.9%)，其中1例肌注度冷丁缓解。急便感3例(6.9%)，指导行肛门括约肌锻炼1-3个月后症状好转。随访2个月-2年，无一例出现肛周感染﹑吻合口漏﹑大便失禁﹑直肠阴道瘘﹑肛门狭窄等并发症。
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3 结论
3.1 PPH的理论基础和机理 自2 0世纪70年代后半期以来，对解剖学、组织学和病理学的新认识给痔赋予了现代概念。1975年Thomson首次提出肛垫学说，认为痔是人人皆有的正常结构。肛垫是由静脉或静脉窦、结缔组织和Treitz肌构成的复合体。1994年Loder等进一步提出肛垫下移学说，认为内痔是肛垫病理性肥大或移位，当肛垫的支撑组织Parks韧带和Treits肌发生变性断裂时，肛垫下移，形成痔脱垂。这一理论为痔的治疗提供了新思路、新途径。痔的治疗目的不再是消除痔本身，而是减轻或消除其症状，手术治疗的目的是消除症状，而非根治术。肛垫下移学说理论和治疗标准带来新的治法。1998年Longo在前人肛门吻合器直肠粘膜切除的基础上进一步完善和改进，发明了PPH术，并运用于临床，取得满意效果。PPH术环状切除痔上直肠粘膜，使肛垫复位，吻合口在齿线上保证术后基本无痛或疼痛较轻，又没有破坏肛垫组织，避免术后肛门狭窄、精细控便障碍等并发症发生。切断痔血管，使痔自行萎缩[2]。
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3.2 并发症的预防和处理的意义
3.2.1 尿潴留为最常见的并发症，男性多于女性，大多与麻醉，术后肛门疼痛或放置凡士林油纱条填塞，老年前列腺肥大，精神心理因素等有关。护士应耐心做好解释工作，解除患者思想顾虑，在麻醉作用未解除前，严格控制输液速度及输入总量。鼓励患者在术后3-5小时内完成首次排尿。并可通过热敷﹑按摩膀胱区﹑听流水声剌激﹑改变体位等方法诱导排尿，病情允许时可站立排尿[3]。
3.2.2 肛门疼痛 PPH手术对直肠粘膜的切除和吻合是在齿状线的上方，此区域痛觉感受体少，术后疼痛轻。引起疼痛可能与扩肛时肛管皮肤撕裂，手术钳对肛膜的钳夹，内括约肌被肛门镜或吻合器牵张而损伤等有关，这就要求手术时操作要轻柔熟练。护士应及时与患者交流，关心他们，了解疼痛的程度和性质。必要时遵医嘱使用止痛药。
3.2.3 术后出血 吻合完严格检查及充分缝扎止血是预防术后出血的关键[4]。护士应注意观察肛门敷料渗血情况，观察患者有无急迫便意，阵发性肠鸣及腹痛，是否伴有头晕﹑恶心﹑出冷汗﹑面色苍白﹑脉细速等内出血表现。如出血量较大时，应静脉补液，立即报告医生，送手术室行彻底止血。
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3.2.4 肛门感染和大便失禁 由于不切除肛垫，有效地保留了其精细控便能力。肛管及肛门部皮肤无创面，术后无需换药。这就很大程度减低了局部感染和大便失禁的发生。护士应给予合理饮食指导，指导进食高蛋白﹑高热能﹑高维生素的少渣半流饮食，以促进切口愈合。口服润肠通便药，做好排便护理，便后立即清洗肛周，用1：5000高锰酸钾溶液3000ml坐浴，一日二次。指导行肛门括约肌锻炼，增加局部的血液循环，调节人体气血，增强肛门抗病能力和控便能力。
3.3 出院健康指导的作用 指导患者出院后近期不要骑车，适当加强身体锻炼，增加抗病能力；指导患者做肛门收缩锻炼，每天1-2次，每次20-30下，可以增加血液循环，促进胃肠道运动，减少盆腔充血，增强肛门抗病能力[5]；指导患者养成良好的工作和生活习惯，大便时精力要集中，不要长时间看书﹑看报等，同时注意肛门局部清洁；合理调节饮食，注意粗细粮搭配，宜清淡，多饮水，多吃水果，蔬菜及含有较多纤维素的食物，少吃辛辣，有剌激性的食物；指导患者出院后定期进行肛门检查，可以早期发现﹑早期治疗疾病。
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4 结语
PPH作为一种新的手术，在被引入中国的8年内，初步证明是一种微创﹑安全﹑有效的手术方法，其近期疗效比较肯定。与传统痔切除术相比，具有以下优势：术后疼痛轻；手术操作简单，时间短； 术后恢复快；住院时间短，术后3-5天出院；由于肛管及肛门部皮肤无创面，术后无需换药，术后并发症少，术后肛门疼痛﹑肛门狭窄﹑肛门失禁等较传统手术轻；肛门外观平整；痔复发率低。但由PPH手术开展时间尚短，在手术的规范和技巧问题上还没有统一的认识，仍存在一些术后并发症。因此，作为一项新技术，PPH术的中﹑远期疗效还有待进一步观察，尚须进一步的经验积累进行验证。
参考文献
[1] 李红，吴曙霞.116例吻合器痔环切除术治疗混合痔的护理.现代中西结合杂志，2007，16﹙9﹚:1263-1264.
[2] 姜华，汤献忠，肖振球.吻合器痔上粘膜环切术(PPH)国内应用现状.广西中医学院学报，2006，3(9):93-94.
[3] 沈婷.72例吻合器痔上粘膜环切术治疗痔疮的护理.杭州师范学院学报，2007，27(4):231-232.
[4]沈宇飞，梁承潇.PPH术后并发症的治疗对策.结直肠肛门外科，2007，13(5):302-303.
[5] 潘雪，周国英.吻合器痔上粘膜环切术围手术期健康教育.国际医药卫生导报，2007，13(5):113-114., 百拇医药(陈 希)