尿酸性肾病误诊22例分析
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中图分类号：R692
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-9-0121-02
【摘 要】目的 分析尿酸性肾病误诊原因，探讨避免临床误诊对策。方法 回顾研究我院1998年07月~2007年06月收治尿酸性肾病64例，分析其中22例存在误诊患者的临床资料。结果 误诊为慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎6例，尿路结石2例，类风湿性、风湿性关节炎及骨质增生12例，高血压病2例；误诊率34.38%。结论 临床上提高对尿酸性肾功能损害的认识非常必要。对于中年以上男性患者反复发作关节炎症状或不明原因肾功能损害者，应反复进行尿液检查和血尿酸检查，以早期筛查，及时诊断和预防。
【关键词】尿酸性肾病 误诊
近年来，越来越多的报告表明，我国高尿酸血症患病率逐年提高。近期的临床及实验研究表明，尿酸对肾脏有着直接的致病作用[1]。但由于其早期表现常不典型及对尿酸性肾病认识不足，早期误诊率较高。本文收集我院1998年07月~2007年06月收治尿酸性肾病64例，对其中在入院时和住院期间存在误诊的22例进行分析，以探讨早期诊断的方法。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组误诊22例，其中男19例，女3例，平均年龄55.2(32~71)岁。其中有家族病史1例。
1.2 诊断标准 (1)高尿酸血症，男性≥416umol/L(正常值238~357umol/L),女性≥360umol/L(正常值178~297umol/L)，并在通常饮食条件下于1～2周内重复测定1次。伴有痛风临床表现。(2)具有下列肾损害之一：蛋白尿或者血尿、肾功能减退、泌尿系结石。(3)排除继发性高尿酸血症，如原发肾小球疾病、血液病、放/化疗因素、长期应用利尿剂及铅中毒等。
1.3 临床表现 关节疼痛：趾拇关节5例，趾跖关节2例，余为膝、肘等四肢关节6例；受累关节可触及痛风结节12例；肾、输尿管结石8例，均经X线和泌尿超声检查诊断，3例排石治疗证实。X线检查有骨关节穿凿样缺损4例；高血压10例。
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1.4实验室检查 (1)血尿酸420.1~752.6umol/L(男)，376.6~480.5umol/L(女)。(2)尿改变 PH<6者9例；尿比重1.010~1.014者10例，1.015~1.018者12例；尿蛋白(±)8例、(+)5例、(++)7例、(+++)2例；尿中有红、白细胞12例，管型3例；尿细菌培养均未生长。(3)所有患者均进行了肾功能检查：肾功能正常3例，肾功能减退19例(见表1)。
2 结果
以泌尿系统为主要表现者误诊为慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎6例，误诊为尿路结石2例；以关节炎为主要表现者误诊为类风湿性、风湿性关节炎及骨质增生12例；高血压病2例。误诊时间最短8.4天，最长3.2年
3 讨论
高尿酸血症可分为原发性和继发性。原发性高尿酸血症是由于先天性嘌呤代谢紊乱引起，一部分遗传缺陷较为明确，大部分则分子缺陷尚未确定。继发性高尿酸血症多见于骨髓增生性疾病、淋巴增生性疾病和肾脏疾病，还可因使用影响尿酸排泄或者使尿酸生成过多的药物而引起，主要常见于利尿药物及一些降压药和降血脂药物。
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高尿酸血症主要引起三种肾脏病变：尿酸盐性肾病、尿酸性肾病和肾结石。近期的临床及实验研究表明，尿酸对肾脏有着直接的致病作用。血尿酸是肾功能异常的独立危险因素，其风险甚至高于尿蛋白量[2]。一般认为，当人体处于高尿酸血症状态，如果同时伴有体内PH<5.5或脱水，可引起尿酸盐沉积在肾小管-间质部位，引起尿酸性肾病，其突出特点是尿酸结晶周围广泛性肉芽肿形成。也可在远端小管及集合管形成结石而阻塞泌尿道，至晚期可导致肾间质纤维化及肾萎缩。本组误诊为慢性肾小球肾炎例，慢性肾盂肾炎例，泌尿系结石例。其主要鉴别是：尿酸性肾病，除有腰酸、多尿及夜尿，还可有蛋白尿、血尿或白细胞尿外，伴有痛风关节炎症状是临床重要表现。实验室检查尿液中可见红、白细胞及尿酸结晶。X线检查见关节骨质缺损改变。肾活检可见肾髓质有双折光放射状针形尿酸结晶及肾间质-间质慢性炎症改变。尿酸肾结石初起多无症状，以后则可发生血尿，伴有或无排尿石及肾绞痛。尿酸结石多数较小，但个别患者也可见较大结石，可导致梗阻性肾病及尿路感染。其主要鉴别是：临床痛风表现，实验室尿液检查可见红细胞及尿酸结晶。X线平片尿酸结石是透光的，通常不显影，尿石定性分析晶体成分为尿酸或其盐类。
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尿酸盐沉积于关节软组织和骨产生关节炎和痛风，典型的痛风关节炎以特征性关节肿痛为突出表现，最常见于趾拇关节，很少侵犯到肩、膝、腰椎关节，常骤然夜间发作。中年男性患者约占95%，女性仅占约5%，且多见于绝经期后妇女。本组误诊为风湿性关节炎5例，类风湿性关节炎7例。主要鉴别是：风湿性关节炎为游走性多发大关节红肿疼痛，类风湿性关节炎则为对称性指、腕、肘、膝、踝等多关节肿痛，与痛风关节炎表现不同。实验室检查风湿及类风湿性关节炎无高尿酸血症，而血沉快，抗“O”高，类风湿因子阳性常见，尿液检查无血红细胞和尿酸结晶、一般无肾功能损害改变。X线风湿性关节炎无骨质破坏，类风湿性关节炎早期以受累关节骨质疏松为主，中晚期则关节面侵蚀破坏和关节畸形；而痛风关节炎可由于尿酸盐在骨质沉积引起穿凿样缺损，鉴别并不困难。
随着经济快速发展，近年来我国人民生活水平和饮食结构发生了较大变化，本病发病率呈现出明显增高趋势。早期诊断、治疗和预防，可使病情得到较好的控制。而延误诊断，病情未得到有效控制，导致肾功能减退受损，则病情常难逆转。近年来国外学者在对高尿酸血症小鼠模型研究后，认为轻微的高尿酸血症即会引起高血压、肾脏血管疾病和肾脏损伤[3]。因此，提高对尿酸性肾功能损害的认识非常必要。临床上，对于中年以上男性患者反复发作关节炎症状或不明原因肾功能损害者，应反复进行尿液检查和血尿酸检查，以早期筛查，及时诊断和预防。
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参考文献:
[1] Johnson RJ,Kang DH,Feig D,et al.Is there a pathogenetic role for uric acid in hypertension and cardiovascular and renal disease?Hypertension,2003,41:1183-1190.
[2] 陈香美，吴镝，尿酸性肾病[J].中华内科杂志，2005，44(3)：231-233.
[3] Duke-Hee Kang,Takahiko N,LiLi Feng,et al.A role for uric acid in the progression of renal disease,J Am Soc Nephrol,2002,13:2888-2897., 百拇医药(赵耀东)