老年危重患者选择不同的全身麻醉方法术后苏醒的比较(1)
[摘要] 目的探讨老年患者长时间麻醉后苏醒迅速平稳的麻醉方法。方法50例胸腹手术的高龄重危患者,65岁以上,ASA分级Ⅱ～Ⅲ级,手术时间>3h。随机分为异丙酚复合芬太尼(A)组、异丙酚复合异氟醚(B)组、七氟醚复合瑞芬太尼麻醉(C)组、异丙酚复合舒芬太尼(D)组。麻醉维持首先根据B IS监测来分别调节七氟醚,异氟醚的吸入浓度或异丙酚,瑞芬术尼的静脉靶控浓度,B IS维持在45～55之间,手术结束后停止麻醉药。术中平均动脉压大于100mmHg或低于60mmHg分别视为高血压或低血压。术后应用了曲马多复合芬太尼进行超前镇痛同时应用昂丹司琼镇吐。观察三组的拔管时间、苏醒时间、定向力恢复时间、简单神经病学评估恢复时间等。结果七氟醚复合瑞芬太尼麻醉(C)组拔管时间、苏醒时间、定向力恢复时间、简单神经病学评估恢复时间要明显快于其他三组( P < 0. 05) 。结论七氟醚复合瑞芬太尼麻醉可以加快长时间老年危重患者的麻醉苏醒,尽快拔管后安返病房,使长时间手术麻醉具有短时间麻醉的苏醒优势,减少病人住院时间和住院费用。
[关键词] 老年 危重患者 全身麻醉 术后苏醒
, 百拇医药
老年人是疾病的重点高发人群,随着年龄的增长,老年人各器官功能退化,对药物的耐受以及代谢能力大大降低,而且手术时间往往比较长。此时寻找一种好的麻醉方式就显的极其重要,加速老年人术后苏醒,缩短ICU 留置时间是我们现在临床医学中一个急需面对的问题。本文研究结果表明七氟醚复合瑞芬太尼麻醉有利于加快老年患者苏醒时间,缩短ICU 留置时间,减少患者住院费用。本研究旨在寻求一个好的适合老年危重患者长时间手术的麻醉方法,现报告如下:
1.资料与方法
1.1 一般资料
高龄患者手术40例,年龄68～82岁,体重35～82kg,ASA分级Ⅱ～Ⅲ级,包括结肠癌21例、晚期胃癌12例、食道癌4例、胰腺癌2例,术前均合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞、心律紊乱、心梗等一种或多种疾病,但肾功能均无明显异常,无严重呼吸系统疾病。手术时间均超过3小时。排除标准: 酒精或药物依赖;格拉斯评分( GCS) <15;心肝肾内分泌功能异常者。40例患者随机分为四组: 异丙酚复合芬太尼(A)组10例、异丙酚复合异氟醚(B)组10例、七氟醚复合瑞芬太尼麻醉(C)组10例、异丙酚复合舒芬太尼(D)组10例。
, 百拇医药
1. 2麻醉方法
患者入室前30 min肌肉注射鲁米那0.1g、阿托品0. 5 mg。入室后常规监测血压( SBP、DBP、MBP) 、心率(HR) 、脉搏血氧饱和度( SpO2 ) 、呼气末二氧化碳分压( PETCO2 ) 、脑频谱指数(B IS) 。B IS监测电极置于患侧对面额部,避免影响手术操作。四组患者麻醉诱导方法相同, 均采用咪唑安定0. 05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯150-200ug/kg、维库溴铵0. 1 mg/kg,静脉注射。气管内插管后接麻醉机行机械通气,设潮气量(VT) 8 ～10 ml/kg、吸呼频率(RR) 12 次/min,呼吸比( I∶E)为1∶2。根据SpO2、PetCO2 监测调节VT、RR,维持SpO2在98% ～100% , PETCO2 在30～40 mm Hg。麻醉维持方法因组而异。A组: 采用异丙酚静脉持续输注, 初设输注速率为5~8 mg/ ( kg/h) ,芬太尼0.002mg/( kg?h)然后根据B IS监测调整。B组:采用异丙酚3~6 mg/ ( kg/h)持续静脉输注和异氟醚持续吸入维持,根据B IS监测调节吸入异氟醚的浓度。C组:采用瑞芬太尼0. 05μg/ ( kg/min)静脉输注和七氟醚持续吸入维持,根据B IS监测调节吸入浓度和输注速度。D组:采用异丙酚4 mg/ ( kg/h)和舒芬太尼0. 3μg / ( kg/h)持续静脉输注维持,然后根据B IS监测调整输注速率; 4组患者术中均间断给予维库溴胺1-2 mg维持肌松。术中必要时可给予血管活性药物以维持血流动力学稳定。在手术结束前35min均停用维库溴胺。A组同时停用芬太尼,异丙酚继续维持,B组同时减少异丙酚输注速度和异氟醚吸入浓度,C组调整瑞芬太尼维持浓度0. 25μg/( kg/min)和七氟醚的吸入浓度。D组:术毕前30-40min停止使用舒芬太尼,异丙酚继续维持。所有患者在手术缝皮时关闭瑞芬太尼、异丙酚或七氟醚,连接静脉镇痛泵进行持续镇痛。其中有七氟醚,异氟醚吸入患者在呼吸回路吸入端接气体吸附器,避免重复吸入残余七氟醚,术毕给予100 %的O2 ,O2 流量增至10 L/ min。术毕静脉注射阿托品0. 02 mg/kg和新斯的明0.04mg/kg拮抗残余肌松。伺自主呼吸满意(潮气量>8 ml/kg,无吸氧状态2 min,仍保持PET CO2<6kPa,SpO2 >93% ) ,拔除气管导管。观察5 min,如生命体征稳定,送麻醉后恢复室。
, http://www.100md.com
1.3观察项目
①拔管时间:由停止麻醉药到可拔去气管导管时间。②苏醒时间:由停止麻醉药到自主睁眼或呼唤后睁眼所需时间,每2分钟呼唤一次。③简单神经病学评估时间:从停止麻醉药到可根据指令握拳或移动下肢所需时间,每2分钟一次。④出手术室时间:从停止麻醉药到出手术室到恢复室时间。⑤疼痛评分:患者定向力恢复后对伤口疼痛进行VAS评分。
1.4统计学方法
计量资料以均数±标准差( 珋x ±s )表示。计量资料采用单因素方差分析,计数资料使用χ2 检验,疼痛VAS评分采用秩和检验,所有统计分析由SPSS13. 0 软件包完成。P < 0. 05为差异有统计学意义。
2结果
2.1五组患者一般资料比较
, 百拇医药
五组患者年龄、体重、麻醉时间、手术时间差异均无统计学意义( P > 0. 0 5) ,见表1。
2.2术后苏醒期比较
A组、B组、D组的拔管时间、苏醒时间、指令下握拳、活动下肢和出手术室时间与C组比较差异有统计学意义( P < 0. 05) 。A组、B组、C组和D组四组的术后疼痛VAS评分比较差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
注:与C组比较, ▲P < 0. 05.
2.3术后苏醒期并发症比较:五组患者恶心、呕吐、寒战、烦躁发生率组间比较差异无统计学意义( P >0. 05) 。
, 百拇医药
注:与C组比较, P > 0. 05(由于术后均应用了曲马多复合芬太尼进行术后镇痛同时应用昂丹司琼镇吐,所以本数据不能反应真实的麻醉药的术后影响)。
3讨论
由于老年患者对最药物的敏感性增加和代谢降低,术毕苏醒延迟或呼吸情况不满意者多有发生。而老年危重患者长时间手术出现的肝肾功能下降,药物代谢缓慢而更容易加重苏醒延迟。
众所周知在中、短时间手术的麻醉中,异丙酚或七氟醚麻醉苏醒都很迅速,代谢也很迅速,没有明显的差异 [ 5 ]。但是在较长时间的麻醉维持后,异丙酚会由于个体差异而出现预测靶浓度和实际靶浓度的偏离,导致麻醉过深或过浅,只有在麻醉深度监测的条件下不断调节靶控浓度才可以避免。另外异丙酚长时间输注后会在体内蓄积,中央室清除率下降,加上与其他静脉麻醉药和吸入麻醉药的协同作用,导致苏醒延迟[ 6 - 7 ]。七氟醚是目前使用的麻醉剂中血气分配系数最小的一种新型的吸入麻醉药,因此它诱导迅速,麻醉深度容易控制[2 ] ,吸入时容易迅速加深麻醉,使患者很快进入适合的麻醉深度,停止吸入时亦迅速排出,肺泡浓度降低,苏醒时间短,由于其在低浓度时镇痛作用也很强,因此可以大大减少镇静镇痛药用量,避免术后苏醒延迟[ 8 ]。瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛药, 其化学结构中含有酯键可以被血液和组织中的非特异性酯键迅速水解, 不依赖肝肾功能, 起效迅速, 作用短暂, 消除快。本研究根据七氟醚、异氟醚、瑞芬太尼、异丙酚、芬太尼和舒芬太尼的药理作用进行的各种组合应用,找出最适合用于老年危重患者长时间手术的麻醉方式。在本研究中C组七氟醚复合瑞芬太尼的麻醉方式相对于另外三组的麻醉方式在患者的拔管时间、苏醒时间、指令下反应时间、出手术室时间上都有明显的优势。由于七氟醚复合瑞芬太尼组较早苏醒和离开手术室,故加快了手术室周转,减少手术室资源浪费,在术后恢复室神志较为清醒,从而能有效的减少缺氧的潜在危险,提高老年患者手术的安全性,减少恢复室和ICU留置时间,减少患者住院经费。, http://www.100md.com(彭 洪 谭 剑)
[关键词] 老年 危重患者 全身麻醉 术后苏醒
, 百拇医药
老年人是疾病的重点高发人群,随着年龄的增长,老年人各器官功能退化,对药物的耐受以及代谢能力大大降低,而且手术时间往往比较长。此时寻找一种好的麻醉方式就显的极其重要,加速老年人术后苏醒,缩短ICU 留置时间是我们现在临床医学中一个急需面对的问题。本文研究结果表明七氟醚复合瑞芬太尼麻醉有利于加快老年患者苏醒时间,缩短ICU 留置时间,减少患者住院费用。本研究旨在寻求一个好的适合老年危重患者长时间手术的麻醉方法,现报告如下:
1.资料与方法
1.1 一般资料
高龄患者手术40例,年龄68～82岁,体重35～82kg,ASA分级Ⅱ～Ⅲ级,包括结肠癌21例、晚期胃癌12例、食道癌4例、胰腺癌2例,术前均合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞、心律紊乱、心梗等一种或多种疾病,但肾功能均无明显异常,无严重呼吸系统疾病。手术时间均超过3小时。排除标准: 酒精或药物依赖;格拉斯评分( GCS) <15;心肝肾内分泌功能异常者。40例患者随机分为四组: 异丙酚复合芬太尼(A)组10例、异丙酚复合异氟醚(B)组10例、七氟醚复合瑞芬太尼麻醉(C)组10例、异丙酚复合舒芬太尼(D)组10例。
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1. 2麻醉方法
患者入室前30 min肌肉注射鲁米那0.1g、阿托品0. 5 mg。入室后常规监测血压( SBP、DBP、MBP) 、心率(HR) 、脉搏血氧饱和度( SpO2 ) 、呼气末二氧化碳分压( PETCO2 ) 、脑频谱指数(B IS) 。B IS监测电极置于患侧对面额部,避免影响手术操作。四组患者麻醉诱导方法相同, 均采用咪唑安定0. 05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯150-200ug/kg、维库溴铵0. 1 mg/kg,静脉注射。气管内插管后接麻醉机行机械通气,设潮气量(VT) 8 ～10 ml/kg、吸呼频率(RR) 12 次/min,呼吸比( I∶E)为1∶2。根据SpO2、PetCO2 监测调节VT、RR,维持SpO2在98% ～100% , PETCO2 在30～40 mm Hg。麻醉维持方法因组而异。A组: 采用异丙酚静脉持续输注, 初设输注速率为5~8 mg/ ( kg/h) ,芬太尼0.002mg/( kg?h)然后根据B IS监测调整。B组:采用异丙酚3~6 mg/ ( kg/h)持续静脉输注和异氟醚持续吸入维持,根据B IS监测调节吸入异氟醚的浓度。C组:采用瑞芬太尼0. 05μg/ ( kg/min)静脉输注和七氟醚持续吸入维持,根据B IS监测调节吸入浓度和输注速度。D组:采用异丙酚4 mg/ ( kg/h)和舒芬太尼0. 3μg / ( kg/h)持续静脉输注维持,然后根据B IS监测调整输注速率; 4组患者术中均间断给予维库溴胺1-2 mg维持肌松。术中必要时可给予血管活性药物以维持血流动力学稳定。在手术结束前35min均停用维库溴胺。A组同时停用芬太尼,异丙酚继续维持,B组同时减少异丙酚输注速度和异氟醚吸入浓度,C组调整瑞芬太尼维持浓度0. 25μg/( kg/min)和七氟醚的吸入浓度。D组:术毕前30-40min停止使用舒芬太尼,异丙酚继续维持。所有患者在手术缝皮时关闭瑞芬太尼、异丙酚或七氟醚,连接静脉镇痛泵进行持续镇痛。其中有七氟醚,异氟醚吸入患者在呼吸回路吸入端接气体吸附器,避免重复吸入残余七氟醚,术毕给予100 %的O2 ,O2 流量增至10 L/ min。术毕静脉注射阿托品0. 02 mg/kg和新斯的明0.04mg/kg拮抗残余肌松。伺自主呼吸满意(潮气量>8 ml/kg,无吸氧状态2 min,仍保持PET CO2<6kPa,SpO2 >93% ) ,拔除气管导管。观察5 min,如生命体征稳定,送麻醉后恢复室。
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1.3观察项目
①拔管时间:由停止麻醉药到可拔去气管导管时间。②苏醒时间:由停止麻醉药到自主睁眼或呼唤后睁眼所需时间,每2分钟呼唤一次。③简单神经病学评估时间:从停止麻醉药到可根据指令握拳或移动下肢所需时间,每2分钟一次。④出手术室时间:从停止麻醉药到出手术室到恢复室时间。⑤疼痛评分:患者定向力恢复后对伤口疼痛进行VAS评分。
1.4统计学方法
计量资料以均数±标准差( 珋x ±s )表示。计量资料采用单因素方差分析,计数资料使用χ2 检验,疼痛VAS评分采用秩和检验,所有统计分析由SPSS13. 0 软件包完成。P < 0. 05为差异有统计学意义。
2结果
2.1五组患者一般资料比较
, 百拇医药
五组患者年龄、体重、麻醉时间、手术时间差异均无统计学意义( P > 0. 0 5) ,见表1。
2.2术后苏醒期比较
A组、B组、D组的拔管时间、苏醒时间、指令下握拳、活动下肢和出手术室时间与C组比较差异有统计学意义( P < 0. 05) 。A组、B组、C组和D组四组的术后疼痛VAS评分比较差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
注:与C组比较, ▲P < 0. 05.
2.3术后苏醒期并发症比较:五组患者恶心、呕吐、寒战、烦躁发生率组间比较差异无统计学意义( P >0. 05) 。
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注:与C组比较, P > 0. 05(由于术后均应用了曲马多复合芬太尼进行术后镇痛同时应用昂丹司琼镇吐,所以本数据不能反应真实的麻醉药的术后影响)。
3讨论
由于老年患者对最药物的敏感性增加和代谢降低,术毕苏醒延迟或呼吸情况不满意者多有发生。而老年危重患者长时间手术出现的肝肾功能下降,药物代谢缓慢而更容易加重苏醒延迟。
众所周知在中、短时间手术的麻醉中,异丙酚或七氟醚麻醉苏醒都很迅速,代谢也很迅速,没有明显的差异 [ 5 ]。但是在较长时间的麻醉维持后,异丙酚会由于个体差异而出现预测靶浓度和实际靶浓度的偏离,导致麻醉过深或过浅,只有在麻醉深度监测的条件下不断调节靶控浓度才可以避免。另外异丙酚长时间输注后会在体内蓄积,中央室清除率下降,加上与其他静脉麻醉药和吸入麻醉药的协同作用,导致苏醒延迟[ 6 - 7 ]。七氟醚是目前使用的麻醉剂中血气分配系数最小的一种新型的吸入麻醉药,因此它诱导迅速,麻醉深度容易控制[2 ] ,吸入时容易迅速加深麻醉,使患者很快进入适合的麻醉深度,停止吸入时亦迅速排出,肺泡浓度降低,苏醒时间短,由于其在低浓度时镇痛作用也很强,因此可以大大减少镇静镇痛药用量,避免术后苏醒延迟[ 8 ]。瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类镇痛药, 其化学结构中含有酯键可以被血液和组织中的非特异性酯键迅速水解, 不依赖肝肾功能, 起效迅速, 作用短暂, 消除快。本研究根据七氟醚、异氟醚、瑞芬太尼、异丙酚、芬太尼和舒芬太尼的药理作用进行的各种组合应用,找出最适合用于老年危重患者长时间手术的麻醉方式。在本研究中C组七氟醚复合瑞芬太尼的麻醉方式相对于另外三组的麻醉方式在患者的拔管时间、苏醒时间、指令下反应时间、出手术室时间上都有明显的优势。由于七氟醚复合瑞芬太尼组较早苏醒和离开手术室,故加快了手术室周转,减少手术室资源浪费,在术后恢复室神志较为清醒,从而能有效的减少缺氧的潜在危险,提高老年患者手术的安全性,减少恢复室和ICU留置时间,减少患者住院经费。, http://www.100md.com(彭 洪 谭 剑)