对精神科护理记录问题的分析与改进对策
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护理记录是护理人员对病人病情,各项护理治疗以及护理效果的真实客观记录。它记录了病人接受护理的全过程,是病历的重要组成部分,具有法律效力的医疗文书,是举证的客观资料。
根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的颁布规定.我院经多次质控检查发现精神科护理记录中存在着一系列的问题,针对这些问题采取了相应改进对策。
1 护理记录中常见的问题。
1.1 首次护理记录不全面。首次护理记录内容主要包括患者本次
入院时的生命体征、时间、陪同者、住院次数、入院方式、原因、主要病情、入院后的表现、治疗和护理情况、需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗。用药和护理重点等。对以上的内容,首次护理记录往往有缺项。护理体检不全面.也会导致记录的缺项,如皮肤完整性交待不清,患者的牙齿、手指、脚趾等缺失未写清。另外.部分护士由于缺少与医生及患者家属的沟通,对既往病史不了解,也会导致首次护理记录不全。
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