护理文件书写存在的问题及对策
【中图分类号】R 471【文献标识码】 B 【文章编号】1672-3873(2011)03-0215-01
【摘要】目的提高护理文件书写质量，保证护理记录及时、客观、真实。 方法通过检查出院病历对查出问题的原因进行分析，提出改进措施。 结果提高了护理文件书写质量，基本达到书写规范要求。 结论通过对护理文件书写中的原因分析，采取有效的改进措施，从而提高护理文件书写质量。
【关键词】护理文件；存在问题；对策
一、护理文件书写存在的问题
1.体温单存在的问题 (1)点不圆、线不直、未连线；(2)药物过敏无记录；(3)体重填写不全；(4)体温不升标记不规范，有划箭头，也有写“不升”。
2. 医嘱单存在的问题(1)临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。(2)执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字(3)医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与Ⅰ级护理混用；
, 百拇医药
3.护理记录单存在的问题(1)记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价；(2)记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有体现观察要点。入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述；(3)医护记录不一致、相互矛盾。如入院诊断不一致、未及时修正诊断；抢救记录不一致；(4)每班对病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；(5)偏重生命体征测量，忽视护理措施，较少书写健康教育； (6)缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；(7)缺乏对病人心理、饮食及活动的评估。
二、原因分析
1.对护理文件书写规范掌握不全；
2.护理人员法律意识淡薄，责任心不强；
3.护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。
, 百拇医药
4.基础知识和专科理论不扎实；
5.督查不力。
三、对策
(一)加强学习。
1.每月进行护理文件书写质控讲评；
2.建立护理病历书写模板，组织学习病历书写；
3.加强专业知识的学习；每月完成1篇读书笔记，护士长签阅；
4.组织学习相关法律法规；
(二)加大质控力度。
1.每月进行1次护理文件书写质控；
, 百拇医药 2.加强考核，进行晨间提问；
3.每月进行交叉检查，互相查找问题；
4.每月抽查护士，考核其对病历书写知识的掌握情况；
5.每年组织1次护理文件书写展览；
(三)健全层级管理。
1.实施三级质控网(护士长-护理质控小组-护士)。
2.要求各班护士下班前对护理文件进行自查；
3.专业组长负责修改各组护理记录，办公室护士进行终末检查；
4.护理文件归档前再由护士长全面督查。
(四)简化护理文件书写，制订表格式护理记录单；
, 百拇医药
(五)加强护士工作责任心，认真观察，记录准确、及时、真实、客观、完整；
(六)护理文件书写质量与护士长及护士的个人绩效挂钩。
四、结果
采取以上对策后，提高了护士整体素质，强化护士法律观念，提高护士的基本功；从而规范和提高了我院的护理文件书写质量，加强护理记录书写质量的控制和管理，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷。
参考文献
1、徐耀凤，李运凤，护理记录规范管理，护理研究
2、张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范.北京：海军出版社。, 百拇医药(张敏 李晓莉)
【摘要】目的提高护理文件书写质量，保证护理记录及时、客观、真实。 方法通过检查出院病历对查出问题的原因进行分析，提出改进措施。 结果提高了护理文件书写质量，基本达到书写规范要求。 结论通过对护理文件书写中的原因分析，采取有效的改进措施，从而提高护理文件书写质量。
【关键词】护理文件；存在问题；对策
一、护理文件书写存在的问题
1.体温单存在的问题 (1)点不圆、线不直、未连线；(2)药物过敏无记录；(3)体重填写不全；(4)体温不升标记不规范，有划箭头，也有写“不升”。
2. 医嘱单存在的问题(1)临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。(2)执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字(3)医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与Ⅰ级护理混用；
, 百拇医药
3.护理记录单存在的问题(1)记录缺乏连续性：缺乏术中护理记录，危重转一般护理记录之间无衔接；病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价；(2)记录重点不突出，未能有效反映专科特点，没有体现观察要点。入院时护理记录较繁杂；检验结果书写过多；多个时段抢救记录混杂书写；在护理措施栏重复书写生命体征；缺乏对呼吸节律及心律的描述；(3)医护记录不一致、相互矛盾。如入院诊断不一致、未及时修正诊断；抢救记录不一致；(4)每班对病人安全方面无交接记录，如管道、皮肤、输液等；(5)偏重生命体征测量，忽视护理措施，较少书写健康教育； (6)缺乏对监护仪器、呼吸机运转情况的描述；(7)缺乏对病人心理、饮食及活动的评估。
二、原因分析
1.对护理文件书写规范掌握不全；
2.护理人员法律意识淡薄，责任心不强；
3.护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。
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4.基础知识和专科理论不扎实；
5.督查不力。
三、对策
(一)加强学习。
1.每月进行护理文件书写质控讲评；
2.建立护理病历书写模板，组织学习病历书写；
3.加强专业知识的学习；每月完成1篇读书笔记，护士长签阅；
4.组织学习相关法律法规；
(二)加大质控力度。
1.每月进行1次护理文件书写质控；
, 百拇医药 2.加强考核，进行晨间提问；
3.每月进行交叉检查，互相查找问题；
4.每月抽查护士，考核其对病历书写知识的掌握情况；
5.每年组织1次护理文件书写展览；
(三)健全层级管理。
1.实施三级质控网(护士长-护理质控小组-护士)。
2.要求各班护士下班前对护理文件进行自查；
3.专业组长负责修改各组护理记录，办公室护士进行终末检查；
4.护理文件归档前再由护士长全面督查。
(四)简化护理文件书写，制订表格式护理记录单；
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(五)加强护士工作责任心，认真观察，记录准确、及时、真实、客观、完整；
(六)护理文件书写质量与护士长及护士的个人绩效挂钩。
四、结果
采取以上对策后，提高了护士整体素质，强化护士法律观念，提高护士的基本功；从而规范和提高了我院的护理文件书写质量，加强护理记录书写质量的控制和管理，达到了提高护理质量、保障医疗安全、减少医疗纠纷。
参考文献
1、徐耀凤，李运凤，护理记录规范管理，护理研究
2、张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范.北京：海军出版社。, 百拇医药(张敏 李晓莉)