早产儿呼吸暂停的观察处理与护理
【中图分类号】 R722 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)05-0150-02
【摘要】目的 探讨早产儿呼吸暂停的病情观察及护理措施。方法 通过对62例早产儿发生呼吸暂停的观察处理和护理；严密观察病情、加强监护，及时发现呼吸暂停并给予正确处理。同时保持呼吸道通畅、维持体温恒定、合理喂养、防止感染，给予适当的腹部按摩。结果 使早产儿发生呼吸暂停的次数减少，也缩短了发作后恢复的时间。结论 通过医护质量的提高，降低了早产儿的死亡率及并发症的发生。
【关键词】 早产儿 呼吸暂停 护理
早产儿又称未成熟儿，是指胎龄在37周以前出生的活产婴儿，由于早产儿呼吸中枢神经发育不成熟引起呼吸暂停，呼吸暂停是指呼吸停止超过20S；或虽然不到20S，但伴有心率减慢(<100次/分)，并出现面色发，苍白、肌张力下降等。呼吸暂停是早产儿常见症状之一，发生率约20%—30%，极低体重儿可达50%。如不及时处理，长时间缺氧可引起大脑损伤，造成永久性或不可逆转性的功能障碍，影响成活后的生活质量。如何让控制呼吸暂停是提高早产儿存活率和生命质量的重要环节，而控制呼吸暂停的关键在于能及时发现呼吸暂停并及早给予干预。因此，对早产儿呼吸暂停的观察处理极为重要。本院自2006年12月——2008年1月共收治62例发生呼吸暂停的早产儿，经积极的治疗和护理，取得良好的疗效，现将观察处理及护理体会总结如下。
1 临床资料
本组早产儿62例，男34例，女28例，胎龄28——35周，平均33.4周，出生体重960---2480g，平均1980g，其中早产儿呼吸暂停12例，继发性呼吸窘迫综合症10例，轻、中、重度窒息7例，缺氧缺血性脑病7例，败血症5例，吸入性肺炎5例，颅内出血5例，低血糖4例，先天性心脏病4例，硬肿症3例。62例中治愈好转50例，因经济原因高利率治疗8例，死亡4例，平均住院天数(18+ 1.2)天。
2 病情观察及处理
2.1 加强监护 对容易发生呼吸暂停的早产儿，尤其是极低体重儿，使用心电监护仪，设报警值，持续监护呼吸，心率和血氧饱和度。严密观察病情监测体温、脉搏、心率、血压、呼吸等情况。呼吸暂停发生时注意呼吸频率、节律、心率变化、胸廓运动及肤色情况，特别是面色和四肢末梢的肤色改变。
2.2 呼吸暂停的处理
2.2.1 给予物理刺激增加传入神经冲动；感觉刺激；呼吸暂停发作时首先用触觉刺激，如弹拍足底、托背、摇动肩胸部等(如有颅内出血的患儿禁止采用此法)。振荡刺激：可将患儿置于波动水床上，也可用呼吸机连接一个橡皮袋做成振荡气床，置于患儿背部，以减少呼吸暂停的发作，其原理是通过振荡给予前庭的味觉刺激，兴奋呼吸中枢。
2.2.2 防止诱发因素保持中性环境温度，皮肤温度在36.5 ℃左右，相对湿度在65%左右。避免寒冷刺激面部，因头部散热较快，可给戴上绒帽，吸氧时均需加温，湿化，避免刺激咽喉，注意体位，一般给予右侧卧位，勿屈颈或过伸头颈部。
2.2.3 供氧反复发作有低氧血症倾向者可用低浓度吸氧(05-1 l/min)，一般吸入氧浓度不超过25%，因早产儿易发生氧中毒，故以维持PaO2 50~70mmHg(6.7~9.3KPa)和TcSO2 85%~92%为宜。吸氧时间也不易过长，否则会引起早产儿视网膜病，导致视力障碍。
2.2.4 气囊加压通气上述处理无效，发作严重立即报告医生用面罩气囊加压通气，使呼吸立即恢复，并同时应用药物治疗。对频繁发作的呼吸暂停可使用CPAP治疗，压力为0.294-0.392KPa(3-4CMH2O)，氧浓度为21%-40%，如仍无效，需经管内插管，用呼吸器做机械通气治疗。
2.2.5 药物治疗若呼吸暂停反复发作，应遵医嘱给予兴奋呼吸中枢药物，如氨茶碱(含茶碱85)首次负荷量5MG/KG，20分钟内静脉滴注。12小时后给维持量，25MG/KG,每隔12小时静点火灌肠一次。应监测血药浓度，有效浓度为5-15ug/ml，疗程5-7天，如出现心动过速(>180次/分)胃潴留、利尿或低钠血症时应减量或停药。
3 护理体会
3.1 一般护理室内保持清洁卫生，定时通风，室温保持在24℃-26℃，湿度保持在55%-65%为宜。早产儿棕色脂肪少、产热少、散热快，体温偏低，应根据日龄、体重、成熟度及病情给予不同的保暖措施。使体温保持恒定(皮肤温度36-37℃)，体温过高、过低均易发生呼吸暂停[2],体温不稳定者每半小时测体温1次,有条件者可放入暖箱,升降箱温每小时≦1℃,直到体温正常改为每2小时1次.同时各项护理操作如喂奶、穿衣、试表及换尿布等，需在暖箱中进行，避免不必要的检查及移动，以减少刺激、动作以迅速、轻柔。
3.2 呼吸道护理保持呼吸道通畅是抢救早产儿呼吸暂停的重要措施之一。护理时将患儿头部放在中线位置，肩下和颈部垫上小软枕，使颈姿自然，以保证呼吸道通畅减少上呼吸道梗阻。本组有25例呼吸系统疾病引起呼吸暂停的患儿，采用此法后明显减少了呼吸暂停发生的次数，也缩短了发作后恢复的时间。应及时吸出呼吸道分泌物，每次吸痰压力<20KPA,时间<10S,吸痰时动作要轻柔，边退边吸，若出现呼吸不规律或呼吸暂停，要立即停止吸痰并报告医生，给予弹足底、托背等刺激呼吸，若呼吸暂停反复发作，应遵医嘱给予呼吸兴奋剂和纳洛酮、氨茶碱静脉滴入，缺氧引起呼吸暂停者，根据缺氧程度，给予低浓度氧气吸入，浓度不宜超过25%为宜，使经皮血氧饱和度保持在85%—95%之间，提高血氧浓度，减轻脑水肿，改善脑细胞供氧，提高预后的生活质量。
3.3 预防感染 早产儿抵抗力低，免疫力差，应严格做好消毒隔离，严禁非专业人员进入室内，严格控制探视和陪护人数，超常人流量后应及时进行有关物品的消毒，确保空气和仪器物品的洁净，防止交叉感染。应加强口腔、皮肤、脐部护理，接触患儿前必须先洗手，温箱每天用消毒液擦拭，每周更换一次温箱，更换后监测体温。室内保持中性温度，每班通风一次。
3.4 合理喂养 早产儿各种消化酶不足，消化能力差，对于病情较稳定的早产儿，在已具备吸吮和吞咽能力，但动作不能很好协调者，采用经口滴位法，每2-3小时滴喂一次。操作时取2ML一次性针筒抽取奶液后将注射器乳头贴在婴儿口角，由护士控制速度，缓慢滴喂，同时观察患儿的吸吮和吞咽动作[3]。本组有4例吸吮吞咽功能不协调的患儿，奶瓶喂养后奶液积聚于咽喉部而致呼吸暂停，改经口滴喂后，未再出现。而对吸吮有力、动作协调的早产儿，即过渡到奶瓶喂养，喂奶后取右侧卧位，抬高上半身，防止呕吐误吸。发生胃食管反流致呼吸暂停时应将胃内容物抽吸干净并暂停喂养。
3.5 观察腹胀及排便情况 患儿用力排便、腹胀、增加腹压等均可造成呼吸暂停，如24小时未排便，应采取相应措施，用开塞露5-10ML塞肛或用棉签蘸石蜡油刺激肛门。另外，腹部按摩能促进胃肠蠕动，减少呕吐和反流的发生，而且也能有效防止呼吸暂停的发生。对本组10例多次发生喂奶后呼吸暂停的早产儿进行全身按摩，尤其注重腹部按摩，发现能提高喂养耐受性及减少呼吸暂停的次数。方法：操作者先温暖双手，于喂奶后30-40分钟做全身按摩，腹部作顺时针按摩，每天3次，每次15分钟。
4 讨论
我国早产儿发生率为5%-10%，国内报道死亡率为12.7-20.8%，尤以1000G以下的早产儿死亡率最高。由于早产儿呼吸系统解剖结构发育不完善，生理功能不稳定，生理信息不能正常传递，因而呼吸节律不整，有呼吸调节障碍和呼吸功能紊乱的特殊表现[4]，发生率很高，发作时出现血氧饱和度下降、面色发、心率减慢、血压下降、肌张力低下，如不及早发现处理，可导致脑损伤，缺氧时间超过一分钟可引起猝死[1]。通过对早产儿的密切观察和运用护理技术，结合早产儿发育未成熟及容易发生各种并发症的特点，大大提高了早产儿的存活率，加强监护、密切观察，及时发现呼吸停止并给予正确的处理。同时，保持呼吸道通畅、预防感染、维持体温恒定使早产儿避免后遗症的发生。
综上所述，通过护理和及时观察病情，使早产儿存活率大大提高，减少了患儿家长的痛苦，减少人力资源的浪费，符合目前医疗市场格局的变化，提高了护理质量和满意度，同时为治疗抢救赢得了宝贵的时间。
参考文献
[1] 陈超早产儿呼吸暂停的防治、小儿急救医学杂志，2003,10(4)，204
[2] 金汉珍实用新生儿学，北京：人民卫生出版社，1996,179
[3] 姜红英，屈华芳早产儿呼吸暂停的病情观察及护理，天津护理，2005,13(1)，25
[4] 黄宝荣新生儿呼吸暂停护理新进展，现代护理杂志，2001,7(12)，54-55
作者单位： 277600 山东省微山县人民医院, 百拇医药(岳呈娟)
【摘要】目的 探讨早产儿呼吸暂停的病情观察及护理措施。方法 通过对62例早产儿发生呼吸暂停的观察处理和护理；严密观察病情、加强监护，及时发现呼吸暂停并给予正确处理。同时保持呼吸道通畅、维持体温恒定、合理喂养、防止感染，给予适当的腹部按摩。结果 使早产儿发生呼吸暂停的次数减少，也缩短了发作后恢复的时间。结论 通过医护质量的提高，降低了早产儿的死亡率及并发症的发生。
【关键词】 早产儿 呼吸暂停 护理
早产儿又称未成熟儿，是指胎龄在37周以前出生的活产婴儿，由于早产儿呼吸中枢神经发育不成熟引起呼吸暂停，呼吸暂停是指呼吸停止超过20S；或虽然不到20S，但伴有心率减慢(<100次/分)，并出现面色发，苍白、肌张力下降等。呼吸暂停是早产儿常见症状之一，发生率约20%—30%，极低体重儿可达50%。如不及时处理，长时间缺氧可引起大脑损伤，造成永久性或不可逆转性的功能障碍，影响成活后的生活质量。如何让控制呼吸暂停是提高早产儿存活率和生命质量的重要环节，而控制呼吸暂停的关键在于能及时发现呼吸暂停并及早给予干预。因此，对早产儿呼吸暂停的观察处理极为重要。本院自2006年12月——2008年1月共收治62例发生呼吸暂停的早产儿，经积极的治疗和护理，取得良好的疗效，现将观察处理及护理体会总结如下。
1 临床资料
本组早产儿62例，男34例，女28例，胎龄28——35周，平均33.4周，出生体重960---2480g，平均1980g，其中早产儿呼吸暂停12例，继发性呼吸窘迫综合症10例，轻、中、重度窒息7例，缺氧缺血性脑病7例，败血症5例，吸入性肺炎5例，颅内出血5例，低血糖4例，先天性心脏病4例，硬肿症3例。62例中治愈好转50例，因经济原因高利率治疗8例，死亡4例，平均住院天数(18+ 1.2)天。
2 病情观察及处理
2.1 加强监护 对容易发生呼吸暂停的早产儿，尤其是极低体重儿，使用心电监护仪，设报警值，持续监护呼吸，心率和血氧饱和度。严密观察病情监测体温、脉搏、心率、血压、呼吸等情况。呼吸暂停发生时注意呼吸频率、节律、心率变化、胸廓运动及肤色情况，特别是面色和四肢末梢的肤色改变。
2.2 呼吸暂停的处理
2.2.1 给予物理刺激增加传入神经冲动；感觉刺激；呼吸暂停发作时首先用触觉刺激，如弹拍足底、托背、摇动肩胸部等(如有颅内出血的患儿禁止采用此法)。振荡刺激：可将患儿置于波动水床上，也可用呼吸机连接一个橡皮袋做成振荡气床，置于患儿背部，以减少呼吸暂停的发作，其原理是通过振荡给予前庭的味觉刺激，兴奋呼吸中枢。
2.2.2 防止诱发因素保持中性环境温度，皮肤温度在36.5 ℃左右，相对湿度在65%左右。避免寒冷刺激面部，因头部散热较快，可给戴上绒帽，吸氧时均需加温，湿化，避免刺激咽喉，注意体位，一般给予右侧卧位，勿屈颈或过伸头颈部。
2.2.3 供氧反复发作有低氧血症倾向者可用低浓度吸氧(05-1 l/min)，一般吸入氧浓度不超过25%，因早产儿易发生氧中毒，故以维持PaO2 50~70mmHg(6.7~9.3KPa)和TcSO2 85%~92%为宜。吸氧时间也不易过长，否则会引起早产儿视网膜病，导致视力障碍。
2.2.4 气囊加压通气上述处理无效，发作严重立即报告医生用面罩气囊加压通气，使呼吸立即恢复，并同时应用药物治疗。对频繁发作的呼吸暂停可使用CPAP治疗，压力为0.294-0.392KPa(3-4CMH2O)，氧浓度为21%-40%，如仍无效，需经管内插管，用呼吸器做机械通气治疗。
2.2.5 药物治疗若呼吸暂停反复发作，应遵医嘱给予兴奋呼吸中枢药物，如氨茶碱(含茶碱85)首次负荷量5MG/KG，20分钟内静脉滴注。12小时后给维持量，25MG/KG,每隔12小时静点火灌肠一次。应监测血药浓度，有效浓度为5-15ug/ml，疗程5-7天，如出现心动过速(>180次/分)胃潴留、利尿或低钠血症时应减量或停药。
3 护理体会
3.1 一般护理室内保持清洁卫生，定时通风，室温保持在24℃-26℃，湿度保持在55%-65%为宜。早产儿棕色脂肪少、产热少、散热快，体温偏低，应根据日龄、体重、成熟度及病情给予不同的保暖措施。使体温保持恒定(皮肤温度36-37℃)，体温过高、过低均易发生呼吸暂停[2],体温不稳定者每半小时测体温1次,有条件者可放入暖箱,升降箱温每小时≦1℃,直到体温正常改为每2小时1次.同时各项护理操作如喂奶、穿衣、试表及换尿布等，需在暖箱中进行，避免不必要的检查及移动，以减少刺激、动作以迅速、轻柔。
3.2 呼吸道护理保持呼吸道通畅是抢救早产儿呼吸暂停的重要措施之一。护理时将患儿头部放在中线位置，肩下和颈部垫上小软枕，使颈姿自然，以保证呼吸道通畅减少上呼吸道梗阻。本组有25例呼吸系统疾病引起呼吸暂停的患儿，采用此法后明显减少了呼吸暂停发生的次数，也缩短了发作后恢复的时间。应及时吸出呼吸道分泌物，每次吸痰压力<20KPA,时间<10S,吸痰时动作要轻柔，边退边吸，若出现呼吸不规律或呼吸暂停，要立即停止吸痰并报告医生，给予弹足底、托背等刺激呼吸，若呼吸暂停反复发作，应遵医嘱给予呼吸兴奋剂和纳洛酮、氨茶碱静脉滴入，缺氧引起呼吸暂停者，根据缺氧程度，给予低浓度氧气吸入，浓度不宜超过25%为宜，使经皮血氧饱和度保持在85%—95%之间，提高血氧浓度，减轻脑水肿，改善脑细胞供氧，提高预后的生活质量。
3.3 预防感染 早产儿抵抗力低，免疫力差，应严格做好消毒隔离，严禁非专业人员进入室内，严格控制探视和陪护人数，超常人流量后应及时进行有关物品的消毒，确保空气和仪器物品的洁净，防止交叉感染。应加强口腔、皮肤、脐部护理，接触患儿前必须先洗手，温箱每天用消毒液擦拭，每周更换一次温箱，更换后监测体温。室内保持中性温度，每班通风一次。
3.4 合理喂养 早产儿各种消化酶不足，消化能力差，对于病情较稳定的早产儿，在已具备吸吮和吞咽能力，但动作不能很好协调者，采用经口滴位法，每2-3小时滴喂一次。操作时取2ML一次性针筒抽取奶液后将注射器乳头贴在婴儿口角，由护士控制速度，缓慢滴喂，同时观察患儿的吸吮和吞咽动作[3]。本组有4例吸吮吞咽功能不协调的患儿，奶瓶喂养后奶液积聚于咽喉部而致呼吸暂停，改经口滴喂后，未再出现。而对吸吮有力、动作协调的早产儿，即过渡到奶瓶喂养，喂奶后取右侧卧位，抬高上半身，防止呕吐误吸。发生胃食管反流致呼吸暂停时应将胃内容物抽吸干净并暂停喂养。
3.5 观察腹胀及排便情况 患儿用力排便、腹胀、增加腹压等均可造成呼吸暂停，如24小时未排便，应采取相应措施，用开塞露5-10ML塞肛或用棉签蘸石蜡油刺激肛门。另外，腹部按摩能促进胃肠蠕动，减少呕吐和反流的发生，而且也能有效防止呼吸暂停的发生。对本组10例多次发生喂奶后呼吸暂停的早产儿进行全身按摩，尤其注重腹部按摩，发现能提高喂养耐受性及减少呼吸暂停的次数。方法：操作者先温暖双手，于喂奶后30-40分钟做全身按摩，腹部作顺时针按摩，每天3次，每次15分钟。
4 讨论
我国早产儿发生率为5%-10%，国内报道死亡率为12.7-20.8%，尤以1000G以下的早产儿死亡率最高。由于早产儿呼吸系统解剖结构发育不完善，生理功能不稳定，生理信息不能正常传递，因而呼吸节律不整，有呼吸调节障碍和呼吸功能紊乱的特殊表现[4]，发生率很高，发作时出现血氧饱和度下降、面色发、心率减慢、血压下降、肌张力低下，如不及早发现处理，可导致脑损伤，缺氧时间超过一分钟可引起猝死[1]。通过对早产儿的密切观察和运用护理技术，结合早产儿发育未成熟及容易发生各种并发症的特点，大大提高了早产儿的存活率，加强监护、密切观察，及时发现呼吸停止并给予正确的处理。同时，保持呼吸道通畅、预防感染、维持体温恒定使早产儿避免后遗症的发生。
综上所述，通过护理和及时观察病情，使早产儿存活率大大提高，减少了患儿家长的痛苦，减少人力资源的浪费，符合目前医疗市场格局的变化，提高了护理质量和满意度，同时为治疗抢救赢得了宝贵的时间。
参考文献
[1] 陈超早产儿呼吸暂停的防治、小儿急救医学杂志，2003,10(4)，204
[2] 金汉珍实用新生儿学，北京：人民卫生出版社，1996,179
[3] 姜红英，屈华芳早产儿呼吸暂停的病情观察及护理，天津护理，2005,13(1)，25
[4] 黄宝荣新生儿呼吸暂停护理新进展，现代护理杂志，2001,7(12)，54-55
作者单位： 277600 山东省微山县人民医院, 百拇医药(岳呈娟)
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