人工气道湿化护理进展(1)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2011)06-0100-01
【关键词】人工气道；湿化；护理
人工气道的建立是抢救及治疗危重症患者的重要措施。正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，人工气道建立后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道，必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加[1]，导致呼吸道粘膜干燥，造成①粘液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大减低；②引起呼吸道炎症，可使呼吸道粘膜糜烂、溃疡，导致细菌感染。有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[2]。因此，人工气道的湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。近年来，临床护理工作者对人工气道湿化做了大量研究，现将人工气道湿化护理进展综述如下。
1 人工气道湿化方法选择
, 百拇医药
1.1 雾化吸入? 利用超声波、气体射流等原理将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中由呼吸道吸入，达到稀释痰液、解除支气管痉挛、治疗呼吸道炎症等目的。一般每日2～3次，每次15～20 min。有报道说明较长时间雾化可使患者血氧分压下降[3]。
1.2定时湿化? 用注射器抽取1～2 ml湿化液每30～60 min向气管内注入，并不定时吸痰。会使稀释痰液不充分，形成痰痂的机会仍然较大，而且每一次从气管套管内注入湿化液数滴，存在一次性量过大、分布不均匀等问题，容易造成患者呛咳[4]，使湿化液被咳出而影响湿化效果，使吸痰时间延长而导致气道黏膜损伤，糜烂出血，使肺部感染率增加[5]。
1.3微量泵持续湿化 将配置好的湿化液用50 ml空针抽吸好，利用微量泵匀速持续泵入患者气道[4]。优点：符合呼吸道持续丢失水分的生理需要，达到湿润气道黏膜，使黏膜纤毛正常运动，使痰液能充分稀释，不易结痂，患者感觉较舒适，不易发生呛咳，可以有效地减少肺部感染率[6]。
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1.4 电热恒温湿化? 现代先进的呼吸机基本都有电热恒温蒸汽发生装置，是呼吸机的重要组成部分。可以调节吸入人体的空气温度，常用32 ℃～36 ℃。减少寒冷、干燥的空气对呼吸道黏膜的刺激，相对湿度保证了肺黏膜纤毛运动的生理要求，有利于减少呼吸机相关性肺炎的发生，是使用呼吸机的最佳湿化方法[7]。
1.5人工鼻湿化法：人工鼻是一种温热交换器，一定程度上可模拟人体解剖湿化系统，使患者呼气中含有的热气、水蒸气回到吸气中，可过滤细菌，使气管切开形成的开放式气道改为封闭式气道，保证氧疗并使痰液湿润易于清除，达到保持呼吸道通畅、减少感染、提高氧疗效果的目的。人工鼻不提供额外的热和水汽，因此对于脱水、低温或肺部疾患引起分泌物潴留者效果不佳，可适当补液解决[8]。
2湿化液的选择
临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水。有文献报道，用生理盐水作湿化液，由于肺蒸发面积大，生理盐水进入支气管肺内水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难，因此临床现在不主张用生理盐水作为湿化液，认为用蒸馏水或0.45%盐水更符合生理要求[9]。0.45 %的盐水吸入后，在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用[3]。通常认为，蒸馏水稀释粘液的作用强，但刺激性较盐水强，故在分泌物稠厚，量多，需积极排痰的患者宜应用蒸馏水；作为经常湿化，维持呼吸道正常生理和排痰功能则用盐水。陈超男[10]通过实验证明，1.25%碳酸氢钠作为湿化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。此外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。
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3湿化液的温度
气道湿化液的温度通常应保持在32 ℃～35 ℃[3]、湿度在60%～70%进入呼吸道后逐渐升至体温水平，可以保证肺纤毛的正常活动。若需加强湿化，可以适当调高温度，但不应>40 ℃，如>40 ℃即使水蒸气饱和纤毛活动也会消失，并且容易发生喉痉挛、发热、出汗、呼吸加快等症状，严重的可以发生呼吸道烧伤[9]。温度<30 ℃纤毛活动也会受到抑制，黏液量超过了黏膜纤毛的清除能力而淤积在气道内，达不到湿化效果。所以临床在采取合适的湿化方法时还要有合适的温度才能保证湿化效果[7]。
4湿化液的量及速度
湿化液的量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者出入量、痰液量和性质等因数，根据患者情况进行调整。痰液黏稠度和痰液引流情况是衡量湿化效果的可靠指标。如果分泌物稀薄，没有结痂或黏痰咳出，并且能顺利吸出，表示湿化满意；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，肺部和气管内有痰鸣音，需要经常吸痰，表示湿化过度，要减少湿化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鸣音，患者可能出现突发性的呼吸困难、发绀、烦躁，表示湿化不够，需要加强湿化[11]。持续微量泵湿化的量一般要高于生理需要量，一般10～20 ml/h，200～250 ml/d[7]。
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5气道湿化管理
5.1 非机械通气患者气道湿化方法 人工气道建立，失去了气道屏障加温湿化作用，使黏膜干燥，气道大量水分丧失, 分泌物干结，易形成痰栓阻塞气道。因此，建立人工气道患者必须充分湿化气道，才能避免痰液黏稠痰栓形成，以保证通气顺畅。湿化时可采用气管内滴注、超声雾化吸入、人工鼻湿化等方法[12]，不同湿化方法各有其优缺点。①气管内滴注湿化法：将湿化液从气管的导管口沿导管内壁滴入。临床上可采用间歇滴注湿化和持续滴注湿化两种方法[13]：间歇滴注湿化是将湿化液用注射器滴入3～5 ml/次，婴幼儿1 ml/次，1次/2 h[14]。而持续滴注湿化则将湿化液以静脉输液的方法排气后，剪掉针头将头皮针软管插入气管导管内5 cm，以0.2～0.4 ml/min的速度滴入，注入量应>200 ml/d[13]。也有人提倡用微泵控制滴入，速度为8～15 ml/h。持续滴注湿化的效果优于间歇滴注湿化，它能使气道24 h保持湿润，用微泵控制滴速效果更好,滴入量更均匀。②雾化吸入湿化：通过雾化器(高速气流或超声波) 将药液或湿化液激发为微粒或雾粒悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。与加温湿化相比，雾化产生的雾粒不同于水蒸汽，水蒸汽受温度的限制而雾粒则与温度无关，雾粒越多，密度越大。临床上提倡用小雾量，短时间，间歇雾化法，即每2～3 h 雾化1次，每次时间为10～15 min[15]可以达到湿化的效果。③人工鼻湿化法：吸湿性冷凝湿化器(HCH)俗称人工鼻，它模拟人体解剖湿化系统机制，循环呼出气的热度和水分(呼出气温度通常大于35℃，湿度可达100%)，即吸收人体呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。但临床应注意，HCH 不适用于不能耐受呼吸通路中增加少量阻力或死腔者及需吸入高湿度气体或者痰多患者[16]。
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5.2 机械通气患者气道湿化方法 人工气道机械通气患者气道不能充分湿化，呼吸道黏膜干燥可导致呼吸道机械性改变，降低呼吸道弹性，严重者可造成肺不张及增加呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率，因此保持呼吸道充分湿化非常重要。使用机械通气患者可选用滴注湿化法和人工鼻湿化法。李文涛等[17]提出机械通气患者有4 种湿化方法：①气管滴入湿化气道(每小时气管内滴入无菌生理盐水5 ml)；②恒温湿化器(温度35 ℃,湿化液为无菌蒸馏水) 湿化；③恒温湿化器配合气管内滴入(温度35 ℃滴入无菌生理盐水2 ml/h) 湿化；④恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入无菌生理盐水(每日3 次，每次15 min) 湿化气道。但蓝惠兰等[18]研究结果表明，在机械通气过程中通过气管内滴注生理盐水进行湿化吸痰，可导致暂时的血氧饱和度下降、血压升高以及发生刺激性咳嗽，增加VAP 感染机会，不宜常规采用。而恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入无菌生理盐水湿化气道，气道分泌物的量适中，且呼吸机相关性肺炎的感染率相对低，气道湿化充足，分泌物引流通畅,是使用呼吸机时最佳气道湿化方法。, http://www.100md.com(秦素芳)
【关键词】人工气道；湿化；护理
人工气道的建立是抢救及治疗危重症患者的重要措施。正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用，人工气道建立后，吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的鼻腔和上呼吸道，必须全部由气管及其以下的呼吸道来加温和湿化，呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加[1]，导致呼吸道粘膜干燥，造成①粘液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大减低；②引起呼吸道炎症，可使呼吸道粘膜糜烂、溃疡，导致细菌感染。有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高[2]。因此，人工气道的湿化是防止和减少并发症、保持呼吸道通畅的一个重要措施。近年来，临床护理工作者对人工气道湿化做了大量研究，现将人工气道湿化护理进展综述如下。
1 人工气道湿化方法选择
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1.1 雾化吸入? 利用超声波、气体射流等原理将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中由呼吸道吸入，达到稀释痰液、解除支气管痉挛、治疗呼吸道炎症等目的。一般每日2～3次，每次15～20 min。有报道说明较长时间雾化可使患者血氧分压下降[3]。
1.2定时湿化? 用注射器抽取1～2 ml湿化液每30～60 min向气管内注入，并不定时吸痰。会使稀释痰液不充分，形成痰痂的机会仍然较大，而且每一次从气管套管内注入湿化液数滴，存在一次性量过大、分布不均匀等问题，容易造成患者呛咳[4]，使湿化液被咳出而影响湿化效果，使吸痰时间延长而导致气道黏膜损伤，糜烂出血，使肺部感染率增加[5]。
1.3微量泵持续湿化 将配置好的湿化液用50 ml空针抽吸好，利用微量泵匀速持续泵入患者气道[4]。优点：符合呼吸道持续丢失水分的生理需要，达到湿润气道黏膜，使黏膜纤毛正常运动，使痰液能充分稀释，不易结痂，患者感觉较舒适，不易发生呛咳，可以有效地减少肺部感染率[6]。
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1.4 电热恒温湿化? 现代先进的呼吸机基本都有电热恒温蒸汽发生装置，是呼吸机的重要组成部分。可以调节吸入人体的空气温度，常用32 ℃～36 ℃。减少寒冷、干燥的空气对呼吸道黏膜的刺激，相对湿度保证了肺黏膜纤毛运动的生理要求，有利于减少呼吸机相关性肺炎的发生，是使用呼吸机的最佳湿化方法[7]。
1.5人工鼻湿化法：人工鼻是一种温热交换器，一定程度上可模拟人体解剖湿化系统，使患者呼气中含有的热气、水蒸气回到吸气中，可过滤细菌，使气管切开形成的开放式气道改为封闭式气道，保证氧疗并使痰液湿润易于清除，达到保持呼吸道通畅、减少感染、提高氧疗效果的目的。人工鼻不提供额外的热和水汽，因此对于脱水、低温或肺部疾患引起分泌物潴留者效果不佳，可适当补液解决[8]。
2湿化液的选择
临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水。有文献报道，用生理盐水作湿化液，由于肺蒸发面积大，生理盐水进入支气管肺内水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难，因此临床现在不主张用生理盐水作为湿化液，认为用蒸馏水或0.45%盐水更符合生理要求[9]。0.45 %的盐水吸入后，在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用[3]。通常认为，蒸馏水稀释粘液的作用强，但刺激性较盐水强，故在分泌物稠厚，量多，需积极排痰的患者宜应用蒸馏水；作为经常湿化，维持呼吸道正常生理和排痰功能则用盐水。陈超男[10]通过实验证明，1.25%碳酸氢钠作为湿化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。此外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。
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3湿化液的温度
气道湿化液的温度通常应保持在32 ℃～35 ℃[3]、湿度在60%～70%进入呼吸道后逐渐升至体温水平，可以保证肺纤毛的正常活动。若需加强湿化，可以适当调高温度，但不应>40 ℃，如>40 ℃即使水蒸气饱和纤毛活动也会消失，并且容易发生喉痉挛、发热、出汗、呼吸加快等症状，严重的可以发生呼吸道烧伤[9]。温度<30 ℃纤毛活动也会受到抑制，黏液量超过了黏膜纤毛的清除能力而淤积在气道内，达不到湿化效果。所以临床在采取合适的湿化方法时还要有合适的温度才能保证湿化效果[7]。
4湿化液的量及速度
湿化液的量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者出入量、痰液量和性质等因数，根据患者情况进行调整。痰液黏稠度和痰液引流情况是衡量湿化效果的可靠指标。如果分泌物稀薄，没有结痂或黏痰咳出，并且能顺利吸出，表示湿化满意；分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，肺部和气管内有痰鸣音，需要经常吸痰，表示湿化过度，要减少湿化量；如果痰液黏稠不易吸出，肺部有干鸣音，患者可能出现突发性的呼吸困难、发绀、烦躁，表示湿化不够，需要加强湿化[11]。持续微量泵湿化的量一般要高于生理需要量，一般10～20 ml/h，200～250 ml/d[7]。
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5气道湿化管理
5.1 非机械通气患者气道湿化方法 人工气道建立，失去了气道屏障加温湿化作用，使黏膜干燥，气道大量水分丧失, 分泌物干结，易形成痰栓阻塞气道。因此，建立人工气道患者必须充分湿化气道，才能避免痰液黏稠痰栓形成，以保证通气顺畅。湿化时可采用气管内滴注、超声雾化吸入、人工鼻湿化等方法[12]，不同湿化方法各有其优缺点。①气管内滴注湿化法：将湿化液从气管的导管口沿导管内壁滴入。临床上可采用间歇滴注湿化和持续滴注湿化两种方法[13]：间歇滴注湿化是将湿化液用注射器滴入3～5 ml/次，婴幼儿1 ml/次，1次/2 h[14]。而持续滴注湿化则将湿化液以静脉输液的方法排气后，剪掉针头将头皮针软管插入气管导管内5 cm，以0.2～0.4 ml/min的速度滴入，注入量应>200 ml/d[13]。也有人提倡用微泵控制滴入，速度为8～15 ml/h。持续滴注湿化的效果优于间歇滴注湿化，它能使气道24 h保持湿润，用微泵控制滴速效果更好,滴入量更均匀。②雾化吸入湿化：通过雾化器(高速气流或超声波) 将药液或湿化液激发为微粒或雾粒悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。与加温湿化相比，雾化产生的雾粒不同于水蒸汽，水蒸汽受温度的限制而雾粒则与温度无关，雾粒越多，密度越大。临床上提倡用小雾量，短时间，间歇雾化法，即每2～3 h 雾化1次，每次时间为10～15 min[15]可以达到湿化的效果。③人工鼻湿化法：吸湿性冷凝湿化器(HCH)俗称人工鼻，它模拟人体解剖湿化系统机制，循环呼出气的热度和水分(呼出气温度通常大于35℃，湿度可达100%)，即吸收人体呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。但临床应注意，HCH 不适用于不能耐受呼吸通路中增加少量阻力或死腔者及需吸入高湿度气体或者痰多患者[16]。
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5.2 机械通气患者气道湿化方法 人工气道机械通气患者气道不能充分湿化，呼吸道黏膜干燥可导致呼吸道机械性改变，降低呼吸道弹性，严重者可造成肺不张及增加呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率，因此保持呼吸道充分湿化非常重要。使用机械通气患者可选用滴注湿化法和人工鼻湿化法。李文涛等[17]提出机械通气患者有4 种湿化方法：①气管滴入湿化气道(每小时气管内滴入无菌生理盐水5 ml)；②恒温湿化器(温度35 ℃,湿化液为无菌蒸馏水) 湿化；③恒温湿化器配合气管内滴入(温度35 ℃滴入无菌生理盐水2 ml/h) 湿化；④恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入无菌生理盐水(每日3 次，每次15 min) 湿化气道。但蓝惠兰等[18]研究结果表明，在机械通气过程中通过气管内滴注生理盐水进行湿化吸痰，可导致暂时的血氧饱和度下降、血压升高以及发生刺激性咳嗽，增加VAP 感染机会，不宜常规采用。而恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入无菌生理盐水湿化气道，气道分泌物的量适中，且呼吸机相关性肺炎的感染率相对低，气道湿化充足，分泌物引流通畅,是使用呼吸机时最佳气道湿化方法。, http://www.100md.com(秦素芳)