腹股沟斜疝肠绞窄早期诊断与手术治疗
【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0016-02
【摘要】目的 总结腹股沟斜疝肠绞窄的早期诊断与手术治疗体会。方法 回顾性分析17例绞窄性腹股沟斜疝的临床特征、早期诊断及手术治疗方法。结果 本组病人均行疝囊高位结扎及逐层修补。术后切口愈合良好，无修补区切口感染及其它并发症发生。所有病例均获得随访，随访时间最长5年，术后均未出现复发。结论 绞窄性腹股沟斜疝，一经诊断明确必须手术治疗，手法复位不能判断肠生命力，易引起肠破裂，加重手术区和腹腔污染，严重影响病人预后。
【关键词】斜疝；肠较窄；诊断；手术治疗
绞窄性腹股沟斜疝是普外科常见的急腹症，其在诸多方面有别于一般单纯性腹外疝，故在诊断、治疗方面应慎重对待。我院自2000～2010年间，共收治绞窄性腹股沟斜疝病人17例。现将我们的治疗体会报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料本组17例，男性16例，女性1例。年龄35～50岁5例(占29.4%)，51～75岁12例(占70.6%)。所有病例均为边远山区农民，发病至入院时间最短8个小时，最长4天。以上病人均行手术治疗。
1.2 临床表现(主要症状与体征)腹痛17例(占100%)；腹胀6例(占35.3%)；呕吐8例(占47.1%)；停止排气排便8例(占47.1%)；腹股沟包块17例(占100%)；全腹压痛、肌紧张6例(占35.3%)；肠鸣音亢进12例(占70.6%)；肠鸣音消失5例(占29.4%)；发热6例(占35.3%)；休克2例(占11.8%)。
1.3诊断腹股沟斜疝肠绞窄的诊断主要根据腹股沟的解剖生理特点、结合临床表现及体格检查进行诊断。确诊后，首先要判断绞窄组织的生命力。
1.4 治疗方法局部麻醉后，按局部解剖层次切开各层组织，切开狭窄疝环，解除绞窄，观察肠生命力，对肠生命力较好者，将肠管回纳腹腔。对肠生命力较差者，经盐水纱布热敷或1%利多卡因作肠系膜根部封闭后，如肠管颜色仍然呈暗紫色、未见肠系膜血管搏动恢复、无肠蠕动恢复和肠管已坏死者，均行肠切除肠Ⅰ期端端吻合术。对肠绞窄较轻或腹股沟区污染较轻者，经疝囊高位结扎后行疝修补；对肠绞窄较严重或腹股沟区污染较重者，经疝囊高位结扎后，用甲硝唑反复冲洗创面，再行疝修补，对局部张力过大的，可行无张力减压式疝修补术。术后加强全身支持治疗、补充水和电解质、纠正酸碱平衡失调、用足量有效抗生素控制感染。
, 百拇医药
2 结果
本组病人均行疝囊高位结扎后逐层修补。其中，绞窄解除后经证实肠生命力存在将肠管还纳腹腔12例；经证实绞窄肠管坏死行肠切除肠Ⅰ期端端吻合术7例。术后，所有病人恢复良好，切口Ⅰ期愈合。全组均治愈出院。17例均获得随访，随访时间最短1年，最长5年，术后均未出现复发。
3 讨论
3.1 腹股沟斜疝肠绞窄的早期诊断目前，对腹股沟斜疝肠绞窄的早期诊断尚缺乏特异性判断指标，临床上主要根据腹股沟区的解剖特征结合临床表现及体格检查进行诊断。其临床表现除具有一般腹股沟斜疝肠嵌顿症状及体征外，尚有以下特点：①病史：腹股沟斜疝的肠袢常在腹压突然增高时突出而嵌顿，突出的肠管嵌顿后发生血运障碍，继而转化成绞窄性疝[1]。②临床表现：腹股沟斜疝肠绞窄患者较单纯性斜疝嵌顿严重，疝块增大、腹痛急剧、持续、范围较广，有些患者伴有频繁呕吐，呕吐后腹胀减轻、腹痛不缓解；有些患者伴有停止排气排便，发热、休克等。③体征：腹部体征除腹股沟斜疝具有嵌顿外，疝内容物张力高，腹部有明显腹膜刺激征(腹式呼吸减弱，腹部压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音消失)病情发展较快。值得注意的是老年人发病率高，而且反应能力较差，症状及体征不明显，常被误诊为单纯性斜疝嵌顿而延误治疗。④辅助检查:早期χ线检查腹外斜疝肠绞窄临床意义不大，当肠绞窄一定程度，绞窄肠腔内充满液体，χ线下可呈现孤立的肠段扩张，且较稳定。⑤腹股沟斜疝嵌顿到肠绞窄时限与内环口大小有关，如内环小、张力大、疝内容物多，肠绞窄时限短病情发展较快。如内环大、张力低、疝内容物少，肠绞窄时限较长病情发展较慢。诊断成立后还要注意判断绞窄肠管的生命力。
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3.2 腹股沟斜疝肠绞窄一经诊断明确必须手术治疗的原因①绞窄性腹股沟斜疝大多有内环小，腹腔内压力增高的情况下突出而嵌顿，由于肠壁血运障碍，继而发生肠绞窄，绞窄的肠管上端狭小，下端宽大形状似梨。所以绞窄性腹股沟斜疝，手法复位有一定难度。②腹股沟斜疝肠绞窄肠壁血运差，手法复位易引起肠破裂，加重手术区和腹腔的污染，严重影响病人预后。以往我们曾有过手法复位引起肠管破裂的教训。③腹股沟斜疝肠绞窄手法复位难以判断肠生命力，有延迟性肠破裂可能。④斜疝不可能自愈或手法复位不能根治斜疝嵌顿[1,2]。因此鉴于上述各种原因，腹股沟斜疝肠绞窄一经诊断明确必须实行手术治疗。
3.3 手术问题腹股沟斜疝肠绞窄术中应注意以下几个问题：①麻醉：全麻或椎管内麻醉尽管可减轻术中病人痛苦和有利于手术操作，但在绞窄性腹股沟斜疝病人不宜应用。原因为:腹股沟斜疝肠绞窄病人本身一般状态较差，常伴有休克体征，全麻或椎管内麻醉可使血管扩张或容积增大，造成血容量相对不足，从而加重休克；其次，全麻或椎管内麻醉后腹壁松弛、腹腔内压力降低、腹股沟区肌肉和腱膜也松弛，生命力较差的绞窄肠段可自行还纳腹腔而消失，给手术带来很大的麻烦。椎管内麻醉后绞窄肠段自行还纳腹腔，在这方面我们曾有过深刻教训。因此本组病人均采用局麻，其安全、方便、经济、并发症少。②切开狭窄内环时，应谨慎操作，否则易误伤精索及腹壁下动、静脉血管。③肠生命力判断：当绞窄解除后注意观察肠壁颜色光泽、肠管张力、肠管蠕动情况、肠系膜血管搏动情况、肠管温度等，(术中即使绞窄肠段还纳腹腔，一定要仔细观察肠管生命力)。对肠生命力较差者，用盐水纱布热敷或1%利多卡因作肠系膜根部封闭后，若肠管颜色由暗紫色转为红润、肠系膜血管搏动恢复、肠壁有弹性、肠蠕动恢复，则说明肠生命力存在，可将肠管还纳腹腔。如果对肠管生命力有怀疑或肠管已坏死者，必须果断行肠切除肠吻合较为安全。④疝囊高位结扎[1,3]：为消除残留的腹膜鞘状突，游离精索后，横断疝囊，剥离其近端到内环，此处可见腹膜外脂肪层，其深面即为壁层腹膜。在此处行疝囊颈高位结扎。⑤疝修补问题：绞窄性腹股沟斜疝究竟是否做疝修补术，无统一模式可寻。本组对肠绞窄较为严重或腹股沟污染较重者，经疝囊高位结扎后，用甲硝唑反复冲洗创面在行疝修补术，有利于防止术后复发,但也存在组织水肿、解剖层次不清和修补困难的问题，这就需要熟悉局部解剖层次和熟练的手术技能才能完成。本组术后均未出现修补区感染发生。
参考文献
[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒.等主编.实用外科学.第1板北京：人民卫生出版社，1994：521～530
作者单位：677408 云南省临沧市沧源县勐省镇中心卫生院, http://www.100md.com(王波云)
【摘要】目的 总结腹股沟斜疝肠绞窄的早期诊断与手术治疗体会。方法 回顾性分析17例绞窄性腹股沟斜疝的临床特征、早期诊断及手术治疗方法。结果 本组病人均行疝囊高位结扎及逐层修补。术后切口愈合良好，无修补区切口感染及其它并发症发生。所有病例均获得随访，随访时间最长5年，术后均未出现复发。结论 绞窄性腹股沟斜疝，一经诊断明确必须手术治疗，手法复位不能判断肠生命力，易引起肠破裂，加重手术区和腹腔污染，严重影响病人预后。
【关键词】斜疝；肠较窄；诊断；手术治疗
绞窄性腹股沟斜疝是普外科常见的急腹症，其在诸多方面有别于一般单纯性腹外疝，故在诊断、治疗方面应慎重对待。我院自2000～2010年间，共收治绞窄性腹股沟斜疝病人17例。现将我们的治疗体会报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料本组17例，男性16例，女性1例。年龄35～50岁5例(占29.4%)，51～75岁12例(占70.6%)。所有病例均为边远山区农民，发病至入院时间最短8个小时，最长4天。以上病人均行手术治疗。
1.2 临床表现(主要症状与体征)腹痛17例(占100%)；腹胀6例(占35.3%)；呕吐8例(占47.1%)；停止排气排便8例(占47.1%)；腹股沟包块17例(占100%)；全腹压痛、肌紧张6例(占35.3%)；肠鸣音亢进12例(占70.6%)；肠鸣音消失5例(占29.4%)；发热6例(占35.3%)；休克2例(占11.8%)。
1.3诊断腹股沟斜疝肠绞窄的诊断主要根据腹股沟的解剖生理特点、结合临床表现及体格检查进行诊断。确诊后，首先要判断绞窄组织的生命力。
1.4 治疗方法局部麻醉后，按局部解剖层次切开各层组织，切开狭窄疝环，解除绞窄，观察肠生命力，对肠生命力较好者，将肠管回纳腹腔。对肠生命力较差者，经盐水纱布热敷或1%利多卡因作肠系膜根部封闭后，如肠管颜色仍然呈暗紫色、未见肠系膜血管搏动恢复、无肠蠕动恢复和肠管已坏死者，均行肠切除肠Ⅰ期端端吻合术。对肠绞窄较轻或腹股沟区污染较轻者，经疝囊高位结扎后行疝修补；对肠绞窄较严重或腹股沟区污染较重者，经疝囊高位结扎后，用甲硝唑反复冲洗创面，再行疝修补，对局部张力过大的，可行无张力减压式疝修补术。术后加强全身支持治疗、补充水和电解质、纠正酸碱平衡失调、用足量有效抗生素控制感染。
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2 结果
本组病人均行疝囊高位结扎后逐层修补。其中，绞窄解除后经证实肠生命力存在将肠管还纳腹腔12例；经证实绞窄肠管坏死行肠切除肠Ⅰ期端端吻合术7例。术后，所有病人恢复良好，切口Ⅰ期愈合。全组均治愈出院。17例均获得随访，随访时间最短1年，最长5年，术后均未出现复发。
3 讨论
3.1 腹股沟斜疝肠绞窄的早期诊断目前，对腹股沟斜疝肠绞窄的早期诊断尚缺乏特异性判断指标，临床上主要根据腹股沟区的解剖特征结合临床表现及体格检查进行诊断。其临床表现除具有一般腹股沟斜疝肠嵌顿症状及体征外，尚有以下特点：①病史：腹股沟斜疝的肠袢常在腹压突然增高时突出而嵌顿，突出的肠管嵌顿后发生血运障碍，继而转化成绞窄性疝[1]。②临床表现：腹股沟斜疝肠绞窄患者较单纯性斜疝嵌顿严重，疝块增大、腹痛急剧、持续、范围较广，有些患者伴有频繁呕吐，呕吐后腹胀减轻、腹痛不缓解；有些患者伴有停止排气排便，发热、休克等。③体征：腹部体征除腹股沟斜疝具有嵌顿外，疝内容物张力高，腹部有明显腹膜刺激征(腹式呼吸减弱，腹部压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音消失)病情发展较快。值得注意的是老年人发病率高，而且反应能力较差，症状及体征不明显，常被误诊为单纯性斜疝嵌顿而延误治疗。④辅助检查:早期χ线检查腹外斜疝肠绞窄临床意义不大，当肠绞窄一定程度，绞窄肠腔内充满液体，χ线下可呈现孤立的肠段扩张，且较稳定。⑤腹股沟斜疝嵌顿到肠绞窄时限与内环口大小有关，如内环小、张力大、疝内容物多，肠绞窄时限短病情发展较快。如内环大、张力低、疝内容物少，肠绞窄时限较长病情发展较慢。诊断成立后还要注意判断绞窄肠管的生命力。
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3.2 腹股沟斜疝肠绞窄一经诊断明确必须手术治疗的原因①绞窄性腹股沟斜疝大多有内环小，腹腔内压力增高的情况下突出而嵌顿，由于肠壁血运障碍，继而发生肠绞窄，绞窄的肠管上端狭小，下端宽大形状似梨。所以绞窄性腹股沟斜疝，手法复位有一定难度。②腹股沟斜疝肠绞窄肠壁血运差，手法复位易引起肠破裂，加重手术区和腹腔的污染，严重影响病人预后。以往我们曾有过手法复位引起肠管破裂的教训。③腹股沟斜疝肠绞窄手法复位难以判断肠生命力，有延迟性肠破裂可能。④斜疝不可能自愈或手法复位不能根治斜疝嵌顿[1,2]。因此鉴于上述各种原因，腹股沟斜疝肠绞窄一经诊断明确必须实行手术治疗。
3.3 手术问题腹股沟斜疝肠绞窄术中应注意以下几个问题：①麻醉：全麻或椎管内麻醉尽管可减轻术中病人痛苦和有利于手术操作，但在绞窄性腹股沟斜疝病人不宜应用。原因为:腹股沟斜疝肠绞窄病人本身一般状态较差，常伴有休克体征，全麻或椎管内麻醉可使血管扩张或容积增大，造成血容量相对不足，从而加重休克；其次，全麻或椎管内麻醉后腹壁松弛、腹腔内压力降低、腹股沟区肌肉和腱膜也松弛，生命力较差的绞窄肠段可自行还纳腹腔而消失，给手术带来很大的麻烦。椎管内麻醉后绞窄肠段自行还纳腹腔，在这方面我们曾有过深刻教训。因此本组病人均采用局麻，其安全、方便、经济、并发症少。②切开狭窄内环时，应谨慎操作，否则易误伤精索及腹壁下动、静脉血管。③肠生命力判断：当绞窄解除后注意观察肠壁颜色光泽、肠管张力、肠管蠕动情况、肠系膜血管搏动情况、肠管温度等，(术中即使绞窄肠段还纳腹腔，一定要仔细观察肠管生命力)。对肠生命力较差者，用盐水纱布热敷或1%利多卡因作肠系膜根部封闭后，若肠管颜色由暗紫色转为红润、肠系膜血管搏动恢复、肠壁有弹性、肠蠕动恢复，则说明肠生命力存在，可将肠管还纳腹腔。如果对肠管生命力有怀疑或肠管已坏死者，必须果断行肠切除肠吻合较为安全。④疝囊高位结扎[1,3]：为消除残留的腹膜鞘状突，游离精索后，横断疝囊，剥离其近端到内环，此处可见腹膜外脂肪层，其深面即为壁层腹膜。在此处行疝囊颈高位结扎。⑤疝修补问题：绞窄性腹股沟斜疝究竟是否做疝修补术，无统一模式可寻。本组对肠绞窄较为严重或腹股沟污染较重者，经疝囊高位结扎后，用甲硝唑反复冲洗创面在行疝修补术，有利于防止术后复发,但也存在组织水肿、解剖层次不清和修补困难的问题，这就需要熟悉局部解剖层次和熟练的手术技能才能完成。本组术后均未出现修补区感染发生。
参考文献
[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒.等主编.实用外科学.第1板北京：人民卫生出版社，1994：521～530
作者单位：677408 云南省临沧市沧源县勐省镇中心卫生院, http://www.100md.com(王波云)
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