粟粒型肺结核和粟粒性转移癌的CT表现与鉴别诊断
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0022-02
【摘要】目的：总结粟粒型肺结核和粟粒性转移癌的CT影像特征，以不断提高肺部弥漫性粟粒性病变的影像诊断水平。方法：对我科2009年1月-2011年3月间35例粟粒型肺结核和22例粟粒性转移癌患者的临床及CT影像资料进行回顾性分析。重点观察病灶的位置和分布、数目、大小、形态、边缘、密度及邻近器官、组织的改变。结果：粟粒型肺结核多见于幼婴儿，临床常伴随明显的结核中毒症状，肺内结节以“三均匀”及毛玻璃征为主要特征；粟粒性转移癌患者年龄偏大，多大于50岁。一般患者都有明确的肺内或肺外恶性肿瘤病史，肺内粟粒结节影大小、形态、边缘、密度多样，以中下肺野及肺野外围、胸模下为主，部分融合的病灶周围可见毛刺、分叶、空气支气管征，两者比较存在显著性差异。结论：粟粒型肺结核和粟粒性转移癌的病理基础不同，所以，影像形成表现也有一定的差别，在实践工作中应注意鉴别，减少误诊。
【关键词】肺部疾病；结核；转移性肿瘤；体层摄影技术；X线计算机
, 百拇医药
粟粒型肺结核CT图像表现为肺弥漫性分布的粟粒结节，结节的分布受结核杆菌进入体循环或肺循环的途径、数量、次数及机体敏感性不同而不同[1]。有部分肺转移性肿瘤也呈弥漫性分布的粟粒结节。与粟粒型肺结核有同影异病之嫌。但二者的治疗与疾病的转归迥然不同。笔者有意收集部分相关病例资料进行对比分析，旨在于和同道一起交流学习，进一步提高对本病的认识。
1资料与方法
1.1 一般资料：本组资料均截取于我科2009年1月-2011年3月间诊治的患者，35例粟粒型肺结核患者年龄在6月-67岁之间，平均年龄为43.12岁。其中，男性16例，女性19例。所有患者均存在程度不等的结核中毒症状。确诊后经规范性药物化疗后，相继痊愈。22例粟粒性转移癌患者，年龄在55-82岁之间，平均年龄为68.35岁，其中，男性14例，女性8例。原发性肿瘤：胃癌6例，骨肉瘤2例，甲状腺癌2例、肺癌2例；乳腺癌3例，胰腺癌4例、鼻咽癌1例；另外2例没有检出原发病灶。
, 百拇医药
1.2观察方法及内容：有本科室主任医师、副主任医师各两位、高年资主治医师三名组成观察评价小组。对每一位患者的CT图片进行盲式评价，主要观察肺部粟粒性病灶的位置和分布、数目、大小、形态、边缘、密度及邻近器官、组织的改变。
2结果
2.1粟粒型肺结核结节CT表现：①粟粒性结节灶影像表现以“三均匀”的表现形式的31例(31/35,88.57%)，结节灶的大小为1-2mm之间，边缘较清晰。当结节影数量较多时，则表现为分布密集，两肺野可成磨玻璃样改变，使肺纹理不容易辨认，似乎消失6例(6/35，17.14%)。以“三不均”的表现形式的4例(4/35，11.43%)，结节灶的大小为1-8mm之间，结节灶的密度不甚一致，可相差10HU左右，部分渗出性病灶周围较模糊；结节灶可多发1-3mm的小空洞1例(1/35，2.86%)。②结节灶邻近器官、组织的改变肺内增殖、纤维化病灶7例(7/35，20%)；心包及胸腔积液3例(3/35，8.57%)；肺门、纵膈淋巴结肿大的2例(2/35，5.71%)。
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2.2粟粒性肺转移瘤CT表现：①粟粒性结节灶影像表现密度均匀(20/22，90.91%)；大小不一，且相差较大，在1mm-4cm之间(10/22，45.46%)，以两肺下部较上部多，肺野外围、胸模下病灶较多(21/22，95.45%)；结节灶边缘较清晰，部分融合的病灶周围可见毛刺、分叶、空气支气管征(12/22，54.55%)，结节灶中出现空洞18例(18/22，81.82%)②结节灶邻近器官、组织的改变 纵膈内淋巴结肿大，如转移灶经淋巴转移时，肺纹理呈网状增多，自肺门向外为不规则放射状索条阴影，有时可见到与索条影伴随的串珠状致密小点状影，以中下肺野较密集(7/22，31.82%)。肺内原发性肿瘤病灶8例(8/22，36.36%)；胸腔或(和)积液12例(21/22，95.45%)。
2.3 粟粒型肺结核结节与粟粒性肺转移瘤CT征象比较粟粒型肺结核其结节灶以“三均匀”或“三不均”为影像特征，结节影的大小多在1-2mm之间，边缘清晰，结节影浓密时可呈磨玻璃样改变，纵膈淋巴结肿大和胸腔心包积液的发生率较少。粟粒性转移瘤其结节大小跨度较大，多分布于肺野的外周或胸模下，不规则小叶间隔增厚、胸模粘连，纵膈淋巴结肿大和胸腔心包积液的发生率较多。两者结节灶大小差异性、分布特征、伴随影像均存在显著差异(P<0.05)，具有统计学意义。
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3讨论
血行播散型肺结核是由于结核杆菌一次、短时间或慢性、多次侵入血循环，因结核菌侵入血循环的途径、数量、次数及机体的应急能力不同，可分为急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血性播散性肺结核。本病多发生于婴幼儿或老年人，肺部改变仅仅是全身粟粒型结核的局部表现，此型结核患者多会明显的临床中毒症状。病程早期肺部仅表现为肺纹理增强或有“颗粒感”，大约2周左右，颗粒样病变逐渐显露，随机分布于肺部各处。亚急性或慢性血性播散性肺结核由于其血性播散的时间不同，其病灶的病理进程可不一致，所以，结节影的密度、分布可不甚一致。老病灶以增殖为主，结节的边缘较清晰；新病灶以渗出为主，结节的边缘可模糊。结节空洞的发生率较少，有文献报道[2]，在合并HIV时，可出现小空洞。本组1例，占2.86%，是否也存在HIV，我们无法追踪。肺内增殖、纤维化病灶的存在有利于本病的诊断，有些老年患者存在浸润型肺结核史，既往治疗后使得病灶局限，结核杆菌的活力下降，周围纤维化组织使之包埋。当机体抵抗力下降时，结核菌可趁虚而入发生肺内播散[3,4]。本组有7例，占20%。心包及胸腔积液、肺门、纵膈淋巴结肿大是本病的一个重要的伴随症状，但发生的几率不高[5]。
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肺转移性肿瘤多有明确的恶性肿瘤病史，以血性转移多见，分布于肺野的外周，结节灶大小悬殊较大，边缘清晰，时有毛刺、分叶、空气支气管征，在胸模下病灶可与胸模形成粘连，亦可表现为与原发性肿瘤一样的“兔耳征”。较大结节灶偏心性空洞形成常见。心包及胸腔积液、肺门、纵膈淋巴结肿大发生几率较高。
总之，根据患者的临床表现及CT表现鉴别诊断不难，对一些CT影像表现差异性小，鉴别困难的，我们可进行增强或在CT引导下肺穿刺活检或进行浅表淋巴结活检，以提高鉴别诊断。
参考文献
[1] 原珍团，余建群，杨志刚，等。粟粒型肺结核和粟粒性转移瘤的螺旋CT鉴别特征[J]。实用放射学杂志，2006,22(2)：195-198。
[2] Raoof S, Amchentsev A, Vlahos I, et al. Pictorial essay:multinodular disease a high-resolution CT scan diagnostic algorithm .Chest, 2006, 129 :805-815 .
, 百拇医药
[3] Pipavath SN,Sharma SK,Sinha S,et al. High resolution CT (HRCT)in miliary tuberculosis (MTB)of the lung:correlation with pul monary function tests&gas exchange parametersin north Indian patients .Indian J Med Res, 2007, 126 (3) :193-198 .
[4] 杨静，詹浩辉。急性粟粒型肺结核和粟粒性转移瘤的CT特征[J]。中国医学影像技术，2009,25(7)：1205-1207。
[5] 张建英,晋树亮,王俊.弥漫型肺泡癌误诊为粟粒型肺结核40例[J].临床肺科杂志,2002,7(4):84.
作者单位：222023 连云港市第四人民医院放射科, 百拇医药(高建军)
【摘要】目的：总结粟粒型肺结核和粟粒性转移癌的CT影像特征，以不断提高肺部弥漫性粟粒性病变的影像诊断水平。方法：对我科2009年1月-2011年3月间35例粟粒型肺结核和22例粟粒性转移癌患者的临床及CT影像资料进行回顾性分析。重点观察病灶的位置和分布、数目、大小、形态、边缘、密度及邻近器官、组织的改变。结果：粟粒型肺结核多见于幼婴儿，临床常伴随明显的结核中毒症状，肺内结节以“三均匀”及毛玻璃征为主要特征；粟粒性转移癌患者年龄偏大，多大于50岁。一般患者都有明确的肺内或肺外恶性肿瘤病史，肺内粟粒结节影大小、形态、边缘、密度多样，以中下肺野及肺野外围、胸模下为主，部分融合的病灶周围可见毛刺、分叶、空气支气管征，两者比较存在显著性差异。结论：粟粒型肺结核和粟粒性转移癌的病理基础不同，所以，影像形成表现也有一定的差别，在实践工作中应注意鉴别，减少误诊。
【关键词】肺部疾病；结核；转移性肿瘤；体层摄影技术；X线计算机
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粟粒型肺结核CT图像表现为肺弥漫性分布的粟粒结节，结节的分布受结核杆菌进入体循环或肺循环的途径、数量、次数及机体敏感性不同而不同[1]。有部分肺转移性肿瘤也呈弥漫性分布的粟粒结节。与粟粒型肺结核有同影异病之嫌。但二者的治疗与疾病的转归迥然不同。笔者有意收集部分相关病例资料进行对比分析，旨在于和同道一起交流学习，进一步提高对本病的认识。
1资料与方法
1.1 一般资料：本组资料均截取于我科2009年1月-2011年3月间诊治的患者，35例粟粒型肺结核患者年龄在6月-67岁之间，平均年龄为43.12岁。其中，男性16例，女性19例。所有患者均存在程度不等的结核中毒症状。确诊后经规范性药物化疗后，相继痊愈。22例粟粒性转移癌患者，年龄在55-82岁之间，平均年龄为68.35岁，其中，男性14例，女性8例。原发性肿瘤：胃癌6例，骨肉瘤2例，甲状腺癌2例、肺癌2例；乳腺癌3例，胰腺癌4例、鼻咽癌1例；另外2例没有检出原发病灶。
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1.2观察方法及内容：有本科室主任医师、副主任医师各两位、高年资主治医师三名组成观察评价小组。对每一位患者的CT图片进行盲式评价，主要观察肺部粟粒性病灶的位置和分布、数目、大小、形态、边缘、密度及邻近器官、组织的改变。
2结果
2.1粟粒型肺结核结节CT表现：①粟粒性结节灶影像表现以“三均匀”的表现形式的31例(31/35,88.57%)，结节灶的大小为1-2mm之间，边缘较清晰。当结节影数量较多时，则表现为分布密集，两肺野可成磨玻璃样改变，使肺纹理不容易辨认，似乎消失6例(6/35，17.14%)。以“三不均”的表现形式的4例(4/35，11.43%)，结节灶的大小为1-8mm之间，结节灶的密度不甚一致，可相差10HU左右，部分渗出性病灶周围较模糊；结节灶可多发1-3mm的小空洞1例(1/35，2.86%)。②结节灶邻近器官、组织的改变肺内增殖、纤维化病灶7例(7/35，20%)；心包及胸腔积液3例(3/35，8.57%)；肺门、纵膈淋巴结肿大的2例(2/35，5.71%)。
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2.2粟粒性肺转移瘤CT表现：①粟粒性结节灶影像表现密度均匀(20/22，90.91%)；大小不一，且相差较大，在1mm-4cm之间(10/22，45.46%)，以两肺下部较上部多，肺野外围、胸模下病灶较多(21/22，95.45%)；结节灶边缘较清晰，部分融合的病灶周围可见毛刺、分叶、空气支气管征(12/22，54.55%)，结节灶中出现空洞18例(18/22，81.82%)②结节灶邻近器官、组织的改变 纵膈内淋巴结肿大，如转移灶经淋巴转移时，肺纹理呈网状增多，自肺门向外为不规则放射状索条阴影，有时可见到与索条影伴随的串珠状致密小点状影，以中下肺野较密集(7/22，31.82%)。肺内原发性肿瘤病灶8例(8/22，36.36%)；胸腔或(和)积液12例(21/22，95.45%)。
2.3 粟粒型肺结核结节与粟粒性肺转移瘤CT征象比较粟粒型肺结核其结节灶以“三均匀”或“三不均”为影像特征，结节影的大小多在1-2mm之间，边缘清晰，结节影浓密时可呈磨玻璃样改变，纵膈淋巴结肿大和胸腔心包积液的发生率较少。粟粒性转移瘤其结节大小跨度较大，多分布于肺野的外周或胸模下，不规则小叶间隔增厚、胸模粘连，纵膈淋巴结肿大和胸腔心包积液的发生率较多。两者结节灶大小差异性、分布特征、伴随影像均存在显著差异(P<0.05)，具有统计学意义。
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3讨论
血行播散型肺结核是由于结核杆菌一次、短时间或慢性、多次侵入血循环，因结核菌侵入血循环的途径、数量、次数及机体的应急能力不同，可分为急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血性播散性肺结核。本病多发生于婴幼儿或老年人，肺部改变仅仅是全身粟粒型结核的局部表现，此型结核患者多会明显的临床中毒症状。病程早期肺部仅表现为肺纹理增强或有“颗粒感”，大约2周左右，颗粒样病变逐渐显露，随机分布于肺部各处。亚急性或慢性血性播散性肺结核由于其血性播散的时间不同，其病灶的病理进程可不一致，所以，结节影的密度、分布可不甚一致。老病灶以增殖为主，结节的边缘较清晰；新病灶以渗出为主，结节的边缘可模糊。结节空洞的发生率较少，有文献报道[2]，在合并HIV时，可出现小空洞。本组1例，占2.86%，是否也存在HIV，我们无法追踪。肺内增殖、纤维化病灶的存在有利于本病的诊断，有些老年患者存在浸润型肺结核史，既往治疗后使得病灶局限，结核杆菌的活力下降，周围纤维化组织使之包埋。当机体抵抗力下降时，结核菌可趁虚而入发生肺内播散[3,4]。本组有7例，占20%。心包及胸腔积液、肺门、纵膈淋巴结肿大是本病的一个重要的伴随症状，但发生的几率不高[5]。
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肺转移性肿瘤多有明确的恶性肿瘤病史，以血性转移多见，分布于肺野的外周，结节灶大小悬殊较大，边缘清晰，时有毛刺、分叶、空气支气管征，在胸模下病灶可与胸模形成粘连，亦可表现为与原发性肿瘤一样的“兔耳征”。较大结节灶偏心性空洞形成常见。心包及胸腔积液、肺门、纵膈淋巴结肿大发生几率较高。
总之，根据患者的临床表现及CT表现鉴别诊断不难，对一些CT影像表现差异性小，鉴别困难的，我们可进行增强或在CT引导下肺穿刺活检或进行浅表淋巴结活检，以提高鉴别诊断。
参考文献
[1] 原珍团，余建群，杨志刚，等。粟粒型肺结核和粟粒性转移瘤的螺旋CT鉴别特征[J]。实用放射学杂志，2006,22(2)：195-198。
[2] Raoof S, Amchentsev A, Vlahos I, et al. Pictorial essay:multinodular disease a high-resolution CT scan diagnostic algorithm .Chest, 2006, 129 :805-815 .
, 百拇医药
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[4] 杨静，詹浩辉。急性粟粒型肺结核和粟粒性转移瘤的CT特征[J]。中国医学影像技术，2009,25(7)：1205-1207。
[5] 张建英,晋树亮,王俊.弥漫型肺泡癌误诊为粟粒型肺结核40例[J].临床肺科杂志,2002,7(4):84.
作者单位：222023 连云港市第四人民医院放射科, 百拇医药(高建军)
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