一例重度亚硝酸盐中毒患儿的护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0210-02
【摘要】对一例亚硝酸盐重度中毒患儿，予以亚甲蓝解毒，改善缺氧，高PEEP机械通气、止血、保护全身各个脏器等对症治疗，同时加强人工气道管理，做好深静脉置管护理和皮肤、口腔、臀部等基础护理以及病情、药物观察。结果 患儿住院15天后，转危为安，临床治愈出院。提出早期诊断，及时安全用药，积极配合科学有效的护理，是抢救成功的重要保证。
【关键词】亚硝酸盐 中毒 机械通气 护理
【Key word】nitritepoisoingmechanicalventilation nursing
亚硝酸盐中毒(肠源性紫绀)是由于食入了含有亚硝酸盐类的植物而引起的化学中毒性高铁血红蛋白血症。我国南方地区多有喂食小婴儿蔬菜水的习惯，故我科常收治此类中毒患儿。一般轻症者只需催吐、洗胃，静脉滴入1%亚甲蓝1-2mg/kg,再辅以一般解毒药维生素C、葡萄糖液即可很快恢复。我科于2011年3月收治一例高铁血红蛋白血症患儿，本例患儿属重度中毒患儿, 临床症状凶险，进展很快，若抢救护理不及时，将很难成功救治。经积极解毒、纠酸、高PEEP机械通气、止血、保护全身各脏器，护理配合生命体征监测，深静脉置管护理，人工气道管理，基础护理，药物观察及心理护理等科学有效的护理措施，效果满意，现报告如下。
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1 病例简介
患儿，男，1月6天，体质量5kg，因“喂食蔬菜水，发现全身青紫1+h”由家属急诊抱入我科。入院时患儿神智昏迷，双眼上翻，全身青紫，双上肢及双下肢非凹陷性水肿，肢端凉，毛细血管充盈时间大于5秒。体查：T35℃，P156次/分，R46次/分，BP88/52mmHg，SaO282%；急查血气分析：PH6.643，PCO25.4mmHg,PaO281.9mmHg;血电解质：钾7.32mmol/L,钠132mmol/L,;凝血酶原时间(PT)23秒，凝血酶时间(TT)18.7秒，活化部分凝血酶时间(APTT)83.5秒；WBC14.2ⅹ109/L。
入院后立即给予吸氧，洗胃，静脉滴入特效解毒药亚甲蓝解毒。患儿面色及全身青紫无缓解，并出现点头样呼吸，立即予以气管插管，在插管成功后，患儿呼出粉红色泡沫样痰，立即给予机械通气，参数调节PEEP12cmH2O,余参数按体重计算。因患儿全身青紫，四肢肿胀，外周静脉穿刺困难，立即予以股静脉置管，接三通输液连接管，保证了患儿的生命线。输入碳酸氢钠纠酸，葡萄糖酸钙、呋噻米、苯巴比妥钠、止血芳酸、酚磺乙胺、立止血、同型血浆等。约1h后，患儿青紫无消褪，再加以1%亚甲蓝5mg滴入。约1h后，患儿面色及全身皮肤逐渐由青紫变为苍白，再逐渐变为红润。经治疗1天后，患儿电解质转为正常，治疗3天后，肺出血停止，逐渐下调呼吸机参数PEEP，直到正常数值范围。血气分析酸中毒减轻(PH7.083)，非凹陷性水肿消褪。治疗5天后，患儿顺利撤离呼吸机，继续予以抗炎、补液、营养神经及保肝、保心等治疗15天后，患儿病情痊愈出院。出院一周和一月后回访，患儿一切正常，生长发育良好。
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2 护理
2.1 人工气道管理患儿出现呼吸衰竭，凝血功能异常，肺出血，机械通气人工呼吸，调节高PEEP的目的是为了使肺泡扩张，压迫肺部毛细血管止血，这就要求尽量减少中断呼吸机的使用，可患儿自身肺部有感染，分泌物较多，这就要求护士不能定时吸痰，只能根据患儿痰液情况进行吸痰处置操作，在吸痰前确诊听到大量痰鸣音，呼吸机峰压增高，才予以翻身、扣背，断开呼吸机连接管道进行吸痰。吸痰前增加吸入氧浓度的50%2min，吸痰时注意观察患儿面色、SaO2、心率及吸出痰液的颜色、性状及量。每次吸痰时间不超过15秒，两次吸痰之间间隔4-5次通气，且SaO2须大于95%，否则易导致缺氧加重患儿病情。严格无菌操作，预防继发呼吸机相关性肺炎的发生[1]。吸口腔的吸痰管和吸气管导管的西塔按管不能并用，吸痰管一次一换，吸痰的动作轻、稳、准、快，禁止粗暴进行，防止气管损伤。
2.2 深静脉置管护理股静脉置管的优点是置管方便，速度快，不需要手术室麻醉医生参与，只由我科重症病房护士即可完成。可患儿年龄小，腹股沟被包裹在尿不湿内，穿刺部位被大小便污染后易发生感染。患儿每2h检查尿不湿一次，在股静脉置管处标明置管名称、时间，每3天进行敷贴更换，保证穿刺点局部皮肤干燥无菌，防止继发感染，妥善固定防脱落，并每班交接。重视封管，每24h用12.5u/ml肝素液冲管，在输液间歇期，每日换药期间予以冲管，在输入血液制品或抽血后，予以20ml生理盐水以三段方式冲洗管路(压-停-压-停-压-停)以减少管路血液凝集阻塞形成血栓[2]。严密观察双下肢颜色、温度及是否肿胀，如出现栓塞及早溶栓处理。
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2.3做好基础护理 患儿口、鼻腔分泌物较多，鼻饲严格遵照医嘱执行，每次60ml,Q4h;每次鼻饲前吸尽分泌物，鼻饲前后用温开水5-10ml冲洗胃管。口腔护理Bid,用2.5%碳酸氢钠防霉菌性口腔炎发生。患儿昏迷期间注意保护眼睛，用0.9%氯化钠纱布遮盖眼部,并随时保持湿润。臀部皮肤每更换尿布后涂擦湿润烧伤膏，以防红臀发生。皮肤每日擦浴，昏迷期间定时翻身拍背，使用气垫床防褥疮。抬高床头20-30度，减少胃返流和咽部细菌定植[2]。
2.4病情观察和用药观察严密监测患儿生命体征及SaO2,仔细观察患儿患儿面色及全身皮肤青紫消褪情况，尿液颜色，四肢肿胀情况。痰液颜色、性状、量，特别注意有无粉红色泡沫样痰。准确记录24h尿量，严格记录呼吸机参数，气管导管外露长度(cm)，呼吸机运转，湿化仓蒸馏水水位，吸入气体温、湿度，并每班交接。及时更换呼吸机流量传感器，以保证呼吸机监测数据准确。使用钙剂、亚甲蓝时注意输入速度，须大于15分钟以上，以防引起刺激性疼痛和心率下降，避免渗漏引起皮肤坏死。输入血浆按输血时的两人进行相关项目查对并观察有无寒战、高热等症状。
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2.5 心理护理 此例患儿年龄尚小，主要与其家属进行沟通，发放家属问卷调查表，了解患儿家属最担心的几个问题是患儿是否能醒来，是否能顺利撤机，是否能得到很好的照顾，并了解到家属(奶奶)自责不已，因为是她亲手喂食孙子蔬菜水导致的中毒，又担心儿媳妇责怪，所以常常一个人泪流满面叨念：“对不起”。针对此种情况，责护在公休座谈会上除了加强了小婴儿喂养指导外，还在会后专门留下婆媳俩，让患儿的奶奶与患儿的妈妈加强沟通，使妈妈充分体会老人的心情而谅解患儿的奶奶。
3小结
亚硝酸盐中毒(肠源性紫绀)是由于食入了含有亚硝酸盐类植物或汁液而引起的急性中毒。我国南方地区有给小婴儿喂食绿叶蔬菜水的习惯，在蔬菜水隔夜或放置时间过长后，在亚硝酸盐还原菌[3](大肠杆菌、沙门氏菌)作用下，其中的硝酸盐被还原成亚硝酸盐。特别是小婴儿，正常肠道菌群未完全建立，当改变饮食或内环境时[4]，易患肠道内感染而使亚硝酸盐中毒加重，严重者导致呼吸衰竭而死亡。治疗原则为早发现，早诊断，早治疗，加强护理，做好无菌操作，做好皮肤、口腔、眼、臀部护理以预防继发感染。严密观查病情变化，做好人工气道管理、深静脉置管护理，加强与患儿家属的沟通和健康宣教，使患儿早日康复。
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参考文献
[1] 高照渝，张庆玲，白晓丹.ICU呼吸机相关性肺炎影响因素的调查分析.中国实用护理杂志，2010，26(5)上旬版61-62.
[2] 周友惠，舒勤.深静脉置管的常见并发症及护理措施.全科护理.2010.16
[3] 赵祥文.儿科急诊医学[M].第二版.北京.人民卫生出版社，2002
[4] 沈晓明，王卫平.儿科学[M]第七版.北京.人民卫生出版社.2008.1
作者单位：563002 贵州省遵义市妇幼保健院, http://www.100md.com(岳坤芬 赵碧容 黄开梅)
【摘要】对一例亚硝酸盐重度中毒患儿，予以亚甲蓝解毒，改善缺氧，高PEEP机械通气、止血、保护全身各个脏器等对症治疗，同时加强人工气道管理，做好深静脉置管护理和皮肤、口腔、臀部等基础护理以及病情、药物观察。结果 患儿住院15天后，转危为安，临床治愈出院。提出早期诊断，及时安全用药，积极配合科学有效的护理，是抢救成功的重要保证。
【关键词】亚硝酸盐 中毒 机械通气 护理
【Key word】nitritepoisoingmechanicalventilation nursing
亚硝酸盐中毒(肠源性紫绀)是由于食入了含有亚硝酸盐类的植物而引起的化学中毒性高铁血红蛋白血症。我国南方地区多有喂食小婴儿蔬菜水的习惯，故我科常收治此类中毒患儿。一般轻症者只需催吐、洗胃，静脉滴入1%亚甲蓝1-2mg/kg,再辅以一般解毒药维生素C、葡萄糖液即可很快恢复。我科于2011年3月收治一例高铁血红蛋白血症患儿，本例患儿属重度中毒患儿, 临床症状凶险，进展很快，若抢救护理不及时，将很难成功救治。经积极解毒、纠酸、高PEEP机械通气、止血、保护全身各脏器，护理配合生命体征监测，深静脉置管护理，人工气道管理，基础护理，药物观察及心理护理等科学有效的护理措施，效果满意，现报告如下。
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1 病例简介
患儿，男，1月6天，体质量5kg，因“喂食蔬菜水，发现全身青紫1+h”由家属急诊抱入我科。入院时患儿神智昏迷，双眼上翻，全身青紫，双上肢及双下肢非凹陷性水肿，肢端凉，毛细血管充盈时间大于5秒。体查：T35℃，P156次/分，R46次/分，BP88/52mmHg，SaO282%；急查血气分析：PH6.643，PCO25.4mmHg,PaO281.9mmHg;血电解质：钾7.32mmol/L,钠132mmol/L,;凝血酶原时间(PT)23秒，凝血酶时间(TT)18.7秒，活化部分凝血酶时间(APTT)83.5秒；WBC14.2ⅹ109/L。
入院后立即给予吸氧，洗胃，静脉滴入特效解毒药亚甲蓝解毒。患儿面色及全身青紫无缓解，并出现点头样呼吸，立即予以气管插管，在插管成功后，患儿呼出粉红色泡沫样痰，立即给予机械通气，参数调节PEEP12cmH2O,余参数按体重计算。因患儿全身青紫，四肢肿胀，外周静脉穿刺困难，立即予以股静脉置管，接三通输液连接管，保证了患儿的生命线。输入碳酸氢钠纠酸，葡萄糖酸钙、呋噻米、苯巴比妥钠、止血芳酸、酚磺乙胺、立止血、同型血浆等。约1h后，患儿青紫无消褪，再加以1%亚甲蓝5mg滴入。约1h后，患儿面色及全身皮肤逐渐由青紫变为苍白，再逐渐变为红润。经治疗1天后，患儿电解质转为正常，治疗3天后，肺出血停止，逐渐下调呼吸机参数PEEP，直到正常数值范围。血气分析酸中毒减轻(PH7.083)，非凹陷性水肿消褪。治疗5天后，患儿顺利撤离呼吸机，继续予以抗炎、补液、营养神经及保肝、保心等治疗15天后，患儿病情痊愈出院。出院一周和一月后回访，患儿一切正常，生长发育良好。
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2 护理
2.1 人工气道管理患儿出现呼吸衰竭，凝血功能异常，肺出血，机械通气人工呼吸，调节高PEEP的目的是为了使肺泡扩张，压迫肺部毛细血管止血，这就要求尽量减少中断呼吸机的使用，可患儿自身肺部有感染，分泌物较多，这就要求护士不能定时吸痰，只能根据患儿痰液情况进行吸痰处置操作，在吸痰前确诊听到大量痰鸣音，呼吸机峰压增高，才予以翻身、扣背，断开呼吸机连接管道进行吸痰。吸痰前增加吸入氧浓度的50%2min，吸痰时注意观察患儿面色、SaO2、心率及吸出痰液的颜色、性状及量。每次吸痰时间不超过15秒，两次吸痰之间间隔4-5次通气，且SaO2须大于95%，否则易导致缺氧加重患儿病情。严格无菌操作，预防继发呼吸机相关性肺炎的发生[1]。吸口腔的吸痰管和吸气管导管的西塔按管不能并用，吸痰管一次一换，吸痰的动作轻、稳、准、快，禁止粗暴进行，防止气管损伤。
2.2 深静脉置管护理股静脉置管的优点是置管方便，速度快，不需要手术室麻醉医生参与，只由我科重症病房护士即可完成。可患儿年龄小，腹股沟被包裹在尿不湿内，穿刺部位被大小便污染后易发生感染。患儿每2h检查尿不湿一次，在股静脉置管处标明置管名称、时间，每3天进行敷贴更换，保证穿刺点局部皮肤干燥无菌，防止继发感染，妥善固定防脱落，并每班交接。重视封管，每24h用12.5u/ml肝素液冲管，在输液间歇期，每日换药期间予以冲管，在输入血液制品或抽血后，予以20ml生理盐水以三段方式冲洗管路(压-停-压-停-压-停)以减少管路血液凝集阻塞形成血栓[2]。严密观察双下肢颜色、温度及是否肿胀，如出现栓塞及早溶栓处理。
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2.3做好基础护理 患儿口、鼻腔分泌物较多，鼻饲严格遵照医嘱执行，每次60ml,Q4h;每次鼻饲前吸尽分泌物，鼻饲前后用温开水5-10ml冲洗胃管。口腔护理Bid,用2.5%碳酸氢钠防霉菌性口腔炎发生。患儿昏迷期间注意保护眼睛，用0.9%氯化钠纱布遮盖眼部,并随时保持湿润。臀部皮肤每更换尿布后涂擦湿润烧伤膏，以防红臀发生。皮肤每日擦浴，昏迷期间定时翻身拍背，使用气垫床防褥疮。抬高床头20-30度，减少胃返流和咽部细菌定植[2]。
2.4病情观察和用药观察严密监测患儿生命体征及SaO2,仔细观察患儿患儿面色及全身皮肤青紫消褪情况，尿液颜色，四肢肿胀情况。痰液颜色、性状、量，特别注意有无粉红色泡沫样痰。准确记录24h尿量，严格记录呼吸机参数，气管导管外露长度(cm)，呼吸机运转，湿化仓蒸馏水水位，吸入气体温、湿度，并每班交接。及时更换呼吸机流量传感器，以保证呼吸机监测数据准确。使用钙剂、亚甲蓝时注意输入速度，须大于15分钟以上，以防引起刺激性疼痛和心率下降，避免渗漏引起皮肤坏死。输入血浆按输血时的两人进行相关项目查对并观察有无寒战、高热等症状。
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2.5 心理护理 此例患儿年龄尚小，主要与其家属进行沟通，发放家属问卷调查表，了解患儿家属最担心的几个问题是患儿是否能醒来，是否能顺利撤机，是否能得到很好的照顾，并了解到家属(奶奶)自责不已，因为是她亲手喂食孙子蔬菜水导致的中毒，又担心儿媳妇责怪，所以常常一个人泪流满面叨念：“对不起”。针对此种情况，责护在公休座谈会上除了加强了小婴儿喂养指导外，还在会后专门留下婆媳俩，让患儿的奶奶与患儿的妈妈加强沟通，使妈妈充分体会老人的心情而谅解患儿的奶奶。
3小结
亚硝酸盐中毒(肠源性紫绀)是由于食入了含有亚硝酸盐类植物或汁液而引起的急性中毒。我国南方地区有给小婴儿喂食绿叶蔬菜水的习惯，在蔬菜水隔夜或放置时间过长后，在亚硝酸盐还原菌[3](大肠杆菌、沙门氏菌)作用下，其中的硝酸盐被还原成亚硝酸盐。特别是小婴儿，正常肠道菌群未完全建立，当改变饮食或内环境时[4]，易患肠道内感染而使亚硝酸盐中毒加重，严重者导致呼吸衰竭而死亡。治疗原则为早发现，早诊断，早治疗，加强护理，做好无菌操作，做好皮肤、口腔、眼、臀部护理以预防继发感染。严密观查病情变化，做好人工气道管理、深静脉置管护理，加强与患儿家属的沟通和健康宣教，使患儿早日康复。
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参考文献
[1] 高照渝，张庆玲，白晓丹.ICU呼吸机相关性肺炎影响因素的调查分析.中国实用护理杂志，2010，26(5)上旬版61-62.
[2] 周友惠，舒勤.深静脉置管的常见并发症及护理措施.全科护理.2010.16
[3] 赵祥文.儿科急诊医学[M].第二版.北京.人民卫生出版社，2002
[4] 沈晓明，王卫平.儿科学[M]第七版.北京.人民卫生出版社.2008.1
作者单位：563002 贵州省遵义市妇幼保健院, http://www.100md.com(岳坤芬 赵碧容 黄开梅)