介入配合治疗凶险型前置胎盘案例分析
【中图分类号】R714.43【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0227-01
凶险型前置胎盘”一词最早由国外学者Chattopadbyay提出，其含义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者，是妇产科少见但严重的并发症。其特点：经产妇、且前次剖宫产史者为高危人群，一般不易孕足月，早产及围生儿死亡率高，发生后易造成大出血，平均出血量可达3000 ~5000ml[1]。近年来国内发病率呈明显上升趋势[2]。以往的治疗以切除子宫为主，但对年轻的产妇易造成心理及生理极大的的伤害。随着介入技术在产科中的应用领域越来越广，日渐成为植入性胎盘的治疗重要治疗手段。
本文就本院收治凶险型前置胎盘患者2例，将其诊治过程总结分析归纳如下：
一 病例资料
病例一：患者，45岁，月经7天/30天，LMP 2010-6-16，孕期无腹痛及阴道出血，于外院不规律产检，孕29+1周B超发现完全性前置胎盘，孕7月出现双下肢水肿，血压正常， B超提示完全性前置胎盘、胎盘植入不除外，MRI提示胎盘植入并侵及宫颈。2011年3月4日由孕产妇转诊中心转入我院。入院诊断：1. 凶险型前置胎盘 2.孕37+2周 孕3产2 LOA 待产3.子痫前期(重度) 4.妊娠期贫血(轻度)。2011-3-8于双侧输尿管置管后在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术+双侧子宫动脉栓塞术+绝育术”，娩出一女活婴，术中出血2500ml，术中输液晶体1500ml、胶体2000ml，输血红悬4u、血浆400ml，术后输纤维蛋白原5g、血浆600ml。术后1+小时阴道流血1140ml，诊断产后出血、弥散性血管内凝血。立即抢救，在全麻下行全子宫切除术，手术顺利，术中出血200ml，术中输液晶体1000ml、输血红悬4u、血浆1200ml。术后予腹腔引流，给予补液、解痉、降压、输血、预防感染。术后病理：胎盘植入并侵及宫颈。患者恢复好，产后 7天痊愈出院。
, 百拇医药
病例二：患者，31岁，月经7天/30天，LMP 2010-7-11，孕期无腹痛及阴道出血，于外院产检。孕25周B超发现完全性前置胎盘，孕26周诊断妊娠期糖耐量异常，饮食治疗，血糖控制欠满意，未注射胰岛素。2011-3-10于外院住院，B超示完全性前置胎盘、胎盘植入不除外，2011年3月11日转入我院。入院诊断：1.凶险型前置胎盘 2.孕35+1周 孕4产1 横位 待产 3.瘢痕子宫 4.妊娠期糖耐量异常5.横位 6.妊娠期贫血(轻度)。2011-03-29手术：膀胱镜探查膀胱，置输尿管导管，置动脉导管、髂内动脉球囊。在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术+绝育术”，娩出一男活婴，子宫前壁下段表面血管怒张，胎盘部分植入，缝扎双侧子宫动脉，行双侧髂内动脉球囊阻断术后，取出绝大部分胎盘，子宫下段8字和cho氏法缝合止血，宫腔内置水囊压迫止血。血管造影指示下行左侧髂内动脉、右侧子宫动脉栓塞术。手术顺利，术中出血1800ml，术中输液晶体1000ml、胶体1000ml，输血红悬2u、血浆800ml，术中血压140-80/80-50mmHg，脉搏80-90次/分，尿量1000ml。术后血压120/80mmHg，脉搏86次/分。术后予腹腔引流，补液、抗感染，共输红悬6u、纤维蛋白原3g。术后24小时取出水囊，无明显阴道流血。患者恢复好，术后 10天伤口拆线出院。
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二讨论
凶险型前置胎盘由Chshattopadyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者[3]。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘[4]。发生率约1%～5%，若有1次剖宫产术史者则其发生率为14%～ 24%，有2次剖宫产术史者为23% 48%，有3次剖宫产术史者为35% ～50%[5]。有报道认为，任何有凶险型前置胎盘的孕妇皆应小心评估保留子宫之可能性，一旦有合并侵犯子宫颈时，子宫切除等积极治疗应予采行，以期减少并发症及死亡。当出现不可控制的大出血时，子宫切除的决策应当机立断[6]。
因该两例凶险型前置胎盘患者均强烈要求保留子宫。故我院在这为两位患者实施剖宫产手术时，均申请介入科协同手术。由于介入支持，减少了术中出血量，且患者二成功保留了子宫。病例一的病理证实胎盘植入较深并植入全部宫颈，故栓塞子宫动脉不能完全阻止髂内动脉宫颈的分支，填纱因宫颈软、宫口松，不易达到压迫止血的目的。另该患者高龄(45岁)伴子痫前期(重度)，不适宜保留子宫。病例二MRI显示宫颈管未侵犯，术中用气囊栓塞髂内动脉后剥离胎盘并缝扎止血，同时栓塞相应的动脉，同时还在宫腔放置了水囊，短时间内迅速止血，减少了术中出血量，取得了保留子宫的成功。另外在缝合止血时，用cho氏法较传统的“8” 字缝合止血效果更好。
, 百拇医药
综合这两个案例，提醒我们在今后遇到类似患者时，对于患者是否适宜保留子宫，术前应作出准确评估，以减少患者创伤、出血量及经济负担。对于凶险型前置胎盘患者来说，介入配合手术治疗具有操作相对简单、止血效果好、能保留子宫的优点，更易被育龄妇女所接受，不失为一种有效、安全的治疗方法。
参考文献
[1] 夏亚军，等. 89例前置胎盘患者临床结局的回顾性分析.中国实用妇科与产科杂志，2001， (2): 90-92.
[2] 孙尚韬.植入胎盘69例综合分析[J].实用妇产科杂志，1988，4(5):9.
[3] 许建娟，陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除l例[J].中国实用妇科与产科杂志.2004，20：630.
[4] 应豪.阮晟鸣，王德芬胎盘植入的诊治进展[J] .实用妇产科杂志.2007.23(6)：335～336.
[5] 吴若松，王红.植入性前置胎盘的保守性手术治疗[J].中国全科医学.1999，2(6)：512—514.
[6] 张力，刘兴会.前置胎盘的诊断和处理[J].中国全科医学，2007，10(10)：817-818.
作者单位： 100123 北京民航总医院妇产科, 百拇医药(郝静)
凶险型前置胎盘”一词最早由国外学者Chattopadbyay提出，其含义指上次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者，是妇产科少见但严重的并发症。其特点：经产妇、且前次剖宫产史者为高危人群，一般不易孕足月，早产及围生儿死亡率高，发生后易造成大出血，平均出血量可达3000 ~5000ml[1]。近年来国内发病率呈明显上升趋势[2]。以往的治疗以切除子宫为主，但对年轻的产妇易造成心理及生理极大的的伤害。随着介入技术在产科中的应用领域越来越广，日渐成为植入性胎盘的治疗重要治疗手段。
本文就本院收治凶险型前置胎盘患者2例，将其诊治过程总结分析归纳如下：
一 病例资料
病例一：患者，45岁，月经7天/30天，LMP 2010-6-16，孕期无腹痛及阴道出血，于外院不规律产检，孕29+1周B超发现完全性前置胎盘，孕7月出现双下肢水肿，血压正常， B超提示完全性前置胎盘、胎盘植入不除外，MRI提示胎盘植入并侵及宫颈。2011年3月4日由孕产妇转诊中心转入我院。入院诊断：1. 凶险型前置胎盘 2.孕37+2周 孕3产2 LOA 待产3.子痫前期(重度) 4.妊娠期贫血(轻度)。2011-3-8于双侧输尿管置管后在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术+双侧子宫动脉栓塞术+绝育术”，娩出一女活婴，术中出血2500ml，术中输液晶体1500ml、胶体2000ml，输血红悬4u、血浆400ml，术后输纤维蛋白原5g、血浆600ml。术后1+小时阴道流血1140ml，诊断产后出血、弥散性血管内凝血。立即抢救，在全麻下行全子宫切除术，手术顺利，术中出血200ml，术中输液晶体1000ml、输血红悬4u、血浆1200ml。术后予腹腔引流，给予补液、解痉、降压、输血、预防感染。术后病理：胎盘植入并侵及宫颈。患者恢复好，产后 7天痊愈出院。
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病例二：患者，31岁，月经7天/30天，LMP 2010-7-11，孕期无腹痛及阴道出血，于外院产检。孕25周B超发现完全性前置胎盘，孕26周诊断妊娠期糖耐量异常，饮食治疗，血糖控制欠满意，未注射胰岛素。2011-3-10于外院住院，B超示完全性前置胎盘、胎盘植入不除外，2011年3月11日转入我院。入院诊断：1.凶险型前置胎盘 2.孕35+1周 孕4产1 横位 待产 3.瘢痕子宫 4.妊娠期糖耐量异常5.横位 6.妊娠期贫血(轻度)。2011-03-29手术：膀胱镜探查膀胱，置输尿管导管，置动脉导管、髂内动脉球囊。在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术+绝育术”，娩出一男活婴，子宫前壁下段表面血管怒张，胎盘部分植入，缝扎双侧子宫动脉，行双侧髂内动脉球囊阻断术后，取出绝大部分胎盘，子宫下段8字和cho氏法缝合止血，宫腔内置水囊压迫止血。血管造影指示下行左侧髂内动脉、右侧子宫动脉栓塞术。手术顺利，术中出血1800ml，术中输液晶体1000ml、胶体1000ml，输血红悬2u、血浆800ml，术中血压140-80/80-50mmHg，脉搏80-90次/分，尿量1000ml。术后血压120/80mmHg，脉搏86次/分。术后予腹腔引流，补液、抗感染，共输红悬6u、纤维蛋白原3g。术后24小时取出水囊，无明显阴道流血。患者恢复好，术后 10天伤口拆线出院。
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二讨论
凶险型前置胎盘由Chshattopadyay首先报道并定义：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者[3]。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位称为凶险型前置胎盘[4]。发生率约1%～5%，若有1次剖宫产术史者则其发生率为14%～ 24%，有2次剖宫产术史者为23% 48%，有3次剖宫产术史者为35% ～50%[5]。有报道认为，任何有凶险型前置胎盘的孕妇皆应小心评估保留子宫之可能性，一旦有合并侵犯子宫颈时，子宫切除等积极治疗应予采行，以期减少并发症及死亡。当出现不可控制的大出血时，子宫切除的决策应当机立断[6]。
因该两例凶险型前置胎盘患者均强烈要求保留子宫。故我院在这为两位患者实施剖宫产手术时，均申请介入科协同手术。由于介入支持，减少了术中出血量，且患者二成功保留了子宫。病例一的病理证实胎盘植入较深并植入全部宫颈，故栓塞子宫动脉不能完全阻止髂内动脉宫颈的分支，填纱因宫颈软、宫口松，不易达到压迫止血的目的。另该患者高龄(45岁)伴子痫前期(重度)，不适宜保留子宫。病例二MRI显示宫颈管未侵犯，术中用气囊栓塞髂内动脉后剥离胎盘并缝扎止血，同时栓塞相应的动脉，同时还在宫腔放置了水囊，短时间内迅速止血，减少了术中出血量，取得了保留子宫的成功。另外在缝合止血时，用cho氏法较传统的“8” 字缝合止血效果更好。
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综合这两个案例，提醒我们在今后遇到类似患者时，对于患者是否适宜保留子宫，术前应作出准确评估，以减少患者创伤、出血量及经济负担。对于凶险型前置胎盘患者来说，介入配合手术治疗具有操作相对简单、止血效果好、能保留子宫的优点，更易被育龄妇女所接受，不失为一种有效、安全的治疗方法。
参考文献
[1] 夏亚军，等. 89例前置胎盘患者临床结局的回顾性分析.中国实用妇科与产科杂志，2001， (2): 90-92.
[2] 孙尚韬.植入胎盘69例综合分析[J].实用妇产科杂志，1988，4(5):9.
[3] 许建娟，陈忠.凶险型前置胎盘子宫切除l例[J].中国实用妇科与产科杂志.2004，20：630.
[4] 应豪.阮晟鸣，王德芬胎盘植入的诊治进展[J] .实用妇产科杂志.2007.23(6)：335～336.
[5] 吴若松，王红.植入性前置胎盘的保守性手术治疗[J].中国全科医学.1999，2(6)：512—514.
[6] 张力，刘兴会.前置胎盘的诊断和处理[J].中国全科医学，2007，10(10)：817-818.
作者单位： 100123 北京民航总医院妇产科, 百拇医药(郝静)
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