胎传梅毒的诊治现状和研究进展(2)
4.4.2 疑似病例:生母为梅毒患者或感染者, <2岁发病的期CS类似于二期梅毒表现,≥2岁发病的晚期CS类似三期梅毒的表现,但未行确诊实验。
4.5 以下情况不诊断为CS,也不作为CS病例报告:①生母曾有TP感染,经过规范的长效青霉素治疗,RPR /TRUST阳性,但滴度<1∶4;②所生婴儿没有任何症状与体征, RPR /TRUST阳性,但滴度<1∶4,TPPA/TPHA阳性。要注意的是TP抗体可被动转移给婴儿,且能维持到15月龄。如果婴幼儿在18月龄时TP血清学实验呈阳性,则可诊断为CS。
5 治疗及随访
CS治疗依据:①母亲确诊患有梅毒;②母亲梅毒未经规范和充分治疗;③婴儿的临床、实验室及X线检查均有梅毒表现;④比较母亲(分娩时)和婴儿由同一实验室和同一种方法所做的非TP抗原血清学抗体有4倍的差异。
目前胎传梅毒的治疗药物仍首选青霉素。对青霉素过敏的患儿可采用非青霉素类药物(如头孢曲松钠、红霉素或阿奇霉素)替代，但对其疗效尚无临床评价资料.相关报道也较少。治疗方案多参照美国CDC CS修订诊断标准(2006)进行处理[22]。
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5. 1 已经证实或高度怀疑的CS①体格检查异常,符CS;②非TP血清学抗体比母亲高4倍;③取体液行暗视显微镜或荧光抗体实验结果阳性。推荐实验室检查:①脑脊液做VDRL,细胞计数和蛋白定量;②全血细胞计数、分类及血小板计数;③其他检查:如长骨、胸部X线片,肝功能,脑部超声,眼科和脑干听觉诱发电位检查。
推荐治疗方案:青霉素, 10万~15万U•kg-1•d-1(或5万U•kg-1),静脉给药,出生后前7 d每12 h 1次,以后则每8 h 1次,总疗程为10 d;或普鲁卡因青霉素,每次5万U•kg-1,肌内注射,每日1次,共10 d。如果在疗程中漏治达1 d以上,应重新开始整个疗程。应用其他抗生素(如氨苄西林)尚无足够的资料证明确切疗效;应用非青霉素药物治疗需要密切随访以评价疗效。
5. 2 婴儿体检正常,非TP血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍同时:①母亲未接受治疗,或治疗不充分,或没有治疗的证据;②母亲用红霉素或其他非青霉素推荐实验室检查:①脑脊液做VDRL、细胞计数和蛋白定量;②全血细胞计数、分类及血小板计数;③长骨X线片。如给予10 d青霉素注射治疗,则无必要对婴儿进行全面检查,但若腰椎穿刺检查发现脑脊液异常,提示须密切随访,其他实验(如全血细胞计数,血小板计数和长骨X线片)亦有助于CS诊断。若仅予苄星青霉素单剂治疗,则须对婴儿行全面检查(脑脊液检查、长骨X线片、全血细胞及血小板计数),并能保证随访。如果检查中有任何一项不正常或未做,或脑脊液检查结果由于血液污染难以解释,婴儿则需要接受10 d疗程的青霉素治疗。
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推荐治疗方案:青霉素, 10万~15万U•kg-1•d-1,在出生后前7 d以每次5万U•kg-1,静脉给药,每12 h 1次,以后则每8 h 1次,总疗程10 d;或普鲁卡因青霉素,每次5万U•kg-1,肌内注射,每日1次,共10 d,或苄星青霉素,每次5万U•kg-1,单剂肌内注射。
5. 3 婴儿体检正常且非TP血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗,治疗时间在分娩4周前，且母亲无再感染或复发的证据，无需做任何实验室检查评价。
推荐治疗方案:苄星青霉素每次5万U•kg-1,单剂肌内注射。
5. 4 婴儿体检正常,非TP抗原血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时母亲在妊娠前经过充分的治疗,并且母亲非TP血清学抗体滴度在妊娠前、妊娠期间及分娩时均维持较低的水平(VDRL<1∶2;RPR<1∶4)，无需做任何实验室检查评价。
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推荐治疗方案:无需治疗;但某些专家建议在不能保证随访时可应用苄星青霉素每次5万U•kg-1,单剂肌内注射。
胎传梅毒患儿在正规治疗后，应进行随访以判断疗效。有症状者经正规治疗后，其临床表现一般往3个月内消失，血清学异常于6个月左右转阴。因此，应分别于正规治疗后1、3、6、12、24个月进行非梅毒螺旋体血清学检查，滴度应在治疗后6个月降低4倍，12～24个月转阴，如滴度呈4倍上升或不降则提示治疗失败或再感染[15]。
6 干预
目前,中国在预防梅毒方面的经费投入以及健康教力度不足,重点人群未能有效干预,治疗不够规范,误诊误治经常发生,对患者未进行随访管理和传染源追等[23]。国外预防CS的成功经验表明,CS是完全可以预防的足够的产前保健,合理的梅毒筛查,对妊娠梅毒进行规范治疗及随访管理,健全的传染源追踪,可以减少90%以的CS出现[24-28]。减少CS的发病率，有赖于全社会的共同努力。
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参考文献
[1] 叶顺章.性传播疾病的实验室诊断[M].北京:科学出版社, 2001: 129
[2] Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2007. http://www.cdc.gov/std/stats07/syphilis.htm
[3] 中国CDC性病控制中心统计数据, 2009. http: //www.ncstdc. org, http: //www. ncstdc. org/yqjc-detail/work/2009 /work_030. pdf
[4] Schmid G. Economic and programmatic aspects of congenital syphilis prevention. Bull World Health Organ, 2004,82(6):402-409.
, 百拇医药
[5] Sanchez PJ, Gutman LT. Syphilus. In: Feigin RD, Cherry JD,Demmler GJ, et a.l Textbook of pediatricinfectious diseases.Philadelphia: Sauders, 2004. 1724-1741
[6] Lumbiganon P, PiaggioG, Villar J, et a.l The epidemiosyphilis in pregnancy. Int J STD AIDS, 2002, 13(7): 48
[7] WorldHealth Organization.The global elimination of consyphilis: rationale and strategy for action.World Healthzation, 2007
[8] Rawstron SA，Mehta S，Bromberg K. Evaluation of a Treponema pallidum-specific IgM enzyme immunoassay and Treponemapallidum western blot antibody detection in the diagnosis of maternal and congenital syphilis.Sex Transm Dis，2004, 31(2)：l 23-126., 百拇医药(卢斌珠)
4.5 以下情况不诊断为CS,也不作为CS病例报告:①生母曾有TP感染,经过规范的长效青霉素治疗,RPR /TRUST阳性,但滴度<1∶4;②所生婴儿没有任何症状与体征, RPR /TRUST阳性,但滴度<1∶4,TPPA/TPHA阳性。要注意的是TP抗体可被动转移给婴儿,且能维持到15月龄。如果婴幼儿在18月龄时TP血清学实验呈阳性,则可诊断为CS。
5 治疗及随访
CS治疗依据:①母亲确诊患有梅毒;②母亲梅毒未经规范和充分治疗;③婴儿的临床、实验室及X线检查均有梅毒表现;④比较母亲(分娩时)和婴儿由同一实验室和同一种方法所做的非TP抗原血清学抗体有4倍的差异。
目前胎传梅毒的治疗药物仍首选青霉素。对青霉素过敏的患儿可采用非青霉素类药物(如头孢曲松钠、红霉素或阿奇霉素)替代，但对其疗效尚无临床评价资料.相关报道也较少。治疗方案多参照美国CDC CS修订诊断标准(2006)进行处理[22]。
, http://www.100md.com
5. 1 已经证实或高度怀疑的CS①体格检查异常,符CS;②非TP血清学抗体比母亲高4倍;③取体液行暗视显微镜或荧光抗体实验结果阳性。推荐实验室检查:①脑脊液做VDRL,细胞计数和蛋白定量;②全血细胞计数、分类及血小板计数;③其他检查:如长骨、胸部X线片,肝功能,脑部超声,眼科和脑干听觉诱发电位检查。
推荐治疗方案:青霉素, 10万~15万U•kg-1•d-1(或5万U•kg-1),静脉给药,出生后前7 d每12 h 1次,以后则每8 h 1次,总疗程为10 d;或普鲁卡因青霉素,每次5万U•kg-1,肌内注射,每日1次,共10 d。如果在疗程中漏治达1 d以上,应重新开始整个疗程。应用其他抗生素(如氨苄西林)尚无足够的资料证明确切疗效;应用非青霉素药物治疗需要密切随访以评价疗效。
5. 2 婴儿体检正常,非TP血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍同时:①母亲未接受治疗,或治疗不充分,或没有治疗的证据;②母亲用红霉素或其他非青霉素推荐实验室检查:①脑脊液做VDRL、细胞计数和蛋白定量;②全血细胞计数、分类及血小板计数;③长骨X线片。如给予10 d青霉素注射治疗,则无必要对婴儿进行全面检查,但若腰椎穿刺检查发现脑脊液异常,提示须密切随访,其他实验(如全血细胞计数,血小板计数和长骨X线片)亦有助于CS诊断。若仅予苄星青霉素单剂治疗,则须对婴儿行全面检查(脑脊液检查、长骨X线片、全血细胞及血小板计数),并能保证随访。如果检查中有任何一项不正常或未做,或脑脊液检查结果由于血液污染难以解释,婴儿则需要接受10 d疗程的青霉素治疗。
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推荐治疗方案:青霉素, 10万~15万U•kg-1•d-1,在出生后前7 d以每次5万U•kg-1,静脉给药,每12 h 1次,以后则每8 h 1次,总疗程10 d;或普鲁卡因青霉素,每次5万U•kg-1,肌内注射,每日1次,共10 d,或苄星青霉素,每次5万U•kg-1,单剂肌内注射。
5. 3 婴儿体检正常且非TP血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时母亲在怀孕期间接受了与病期一致的治疗,治疗时间在分娩4周前，且母亲无再感染或复发的证据，无需做任何实验室检查评价。
推荐治疗方案:苄星青霉素每次5万U•kg-1,单剂肌内注射。
5. 4 婴儿体检正常,非TP抗原血清学抗体滴度与母亲的滴度相同或升高未达4倍，同时母亲在妊娠前经过充分的治疗,并且母亲非TP血清学抗体滴度在妊娠前、妊娠期间及分娩时均维持较低的水平(VDRL<1∶2;RPR<1∶4)，无需做任何实验室检查评价。
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推荐治疗方案:无需治疗;但某些专家建议在不能保证随访时可应用苄星青霉素每次5万U•kg-1,单剂肌内注射。
胎传梅毒患儿在正规治疗后，应进行随访以判断疗效。有症状者经正规治疗后，其临床表现一般往3个月内消失，血清学异常于6个月左右转阴。因此，应分别于正规治疗后1、3、6、12、24个月进行非梅毒螺旋体血清学检查，滴度应在治疗后6个月降低4倍，12～24个月转阴，如滴度呈4倍上升或不降则提示治疗失败或再感染[15]。
6 干预
目前,中国在预防梅毒方面的经费投入以及健康教力度不足,重点人群未能有效干预,治疗不够规范,误诊误治经常发生,对患者未进行随访管理和传染源追等[23]。国外预防CS的成功经验表明,CS是完全可以预防的足够的产前保健,合理的梅毒筛查,对妊娠梅毒进行规范治疗及随访管理,健全的传染源追踪,可以减少90%以的CS出现[24-28]。减少CS的发病率，有赖于全社会的共同努力。
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参考文献
[1] 叶顺章.性传播疾病的实验室诊断[M].北京:科学出版社, 2001: 129
[2] Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2007. http://www.cdc.gov/std/stats07/syphilis.htm
[3] 中国CDC性病控制中心统计数据, 2009. http: //www.ncstdc. org, http: //www. ncstdc. org/yqjc-detail/work/2009 /work_030. pdf
[4] Schmid G. Economic and programmatic aspects of congenital syphilis prevention. Bull World Health Organ, 2004,82(6):402-409.
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[5] Sanchez PJ, Gutman LT. Syphilus. In: Feigin RD, Cherry JD,Demmler GJ, et a.l Textbook of pediatricinfectious diseases.Philadelphia: Sauders, 2004. 1724-1741
[6] Lumbiganon P, PiaggioG, Villar J, et a.l The epidemiosyphilis in pregnancy. Int J STD AIDS, 2002, 13(7): 48
[7] WorldHealth Organization.The global elimination of consyphilis: rationale and strategy for action.World Healthzation, 2007
[8] Rawstron SA，Mehta S，Bromberg K. Evaluation of a Treponema pallidum-specific IgM enzyme immunoassay and Treponemapallidum western blot antibody detection in the diagnosis of maternal and congenital syphilis.Sex Transm Dis，2004, 31(2)：l 23-126., 百拇医药(卢斌珠)