急性腹外伤患者的诊治分析
【中图分类号】R656【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0273-01
【摘要】目的：探讨急性腹外伤的诊疗经验。方法：回顾分析本院自2008年6月至2010年12月，治疗的32例急性腹部外伤病人的诊治情况。结果：死亡4例，6例患者需要再手术，共治愈28例，治愈率为87.5%。结论：及时有效的抗休克治疗和病情观察判断实施手术治疗，可使病人得到正确的救治。
【关键词】急性腹外伤；再手术；诊治分析
急诊腹外伤是普外科的常见急症，可分为开放性和闭合性两大类。前者多系利器损伤，腹部出现伤口；后者则发生于钝性暴力之后，腹部无伤口。急诊腹外伤的特点是发病率高、伤情重、变化大，且多合并休克及低氧血症，若处理不当， 死亡率高。因此，在急诊科进行抢救工作是挽救急诊腹外伤病人生命的关键，而主动、及时、有效的护理配合对抢救工作的成功与否至关重要[1]。现将2008年6月到2010年12月期间，在我院救治的32例腹部外伤患者情况报告如下，分析和讨论如何采取及时有效的抗休克和手术治疗，报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料：本组共32例，男23，女9例。平均年龄45岁。致伤原因见表1，其中每例损伤器官至少1个，本组共计有44次腹内脏器损伤，腹内脏器损伤情况见表2。此外，合并损伤的器官有：脑损伤5例、膈肌破裂2例、骨盆骨折8例、肋骨骨折4例、肺损伤1例、支气管断裂1例，腰椎骨折1例。 合并复合伤10例(31.2%)，合并创伤性休克9例(28.1%)。
1.2辅助检查：腹部B超、腹部穿刺及腹部CT，腹部CT对腹膜后血肿、肝脾破裂、十二指肠破裂尤为有效。腹部X线检查作为基本的检查也应重视。
1.3再手术的选择：包括漏诊脏器修补、处理不确切止血、腹腔脓肿引流，松解肠粘连例，缝合切口裂开。
2 结果
治愈28例，死亡4例，死亡率为12.5%。在死亡患者中，有2死于失血性逆性休克，1例死于多脏器功能衰竭，1例死于呼吸窘迫综合症。在治愈的患者中，平均住院30天，1次手术治愈的患者平均住院时间为15天。
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其中，2例因腹腔内出血未及时诊断漏诊，1例因阑尾手术出血，3例因术后并发症(腹腔脓肿、切口裂开，黏连性肠梗阻)而进行再次手术，术后均治愈。
3 讨论
3.1 快速、准确的判断病情：从意识、瞳孔、脉搏、呼吸、四肢温度、血压、伤口出血、四肢活动等情况对患者的病情进行评估。快速对病情作出初步地判断，腹部创伤引起最主要的病变是腹膜腔或腹膜后出血，由于腹腔空腔脏器以及胰腺损伤引起的急性弥漫性腹膜炎，腹部损伤部位及程度与暴力作用有关。对于急性腹部损伤患者的诊断，应该首先明确下面3点[2]：(1)是否存在休克。(2)是否存在实质脏器损伤或2处以上的损伤。(3)是否需要手术，何时该手术，对术中可能出现的情况、该做如何准备都要充分思考。
3.2治疗手段：(1)基本治疗包括吸氧、通畅呼吸道、人工呼吸或气管插管、胸腔闭式引流、检测生命体征、抗休克等。迅速清除呼吸道异物，有活动义齿者取出义齿， 及时吸净呼吸道分泌物，如口腔及鼻咽部的血液、分泌物、沙子及泥土等，给予面罩吸氧，氧流量4～6 L /min。必要时进行气管切开或气管插管。
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(2)维系有效的循环血量，建立静脉通道，快速补充血容量[3]。加快补充有效血容量是抢救急性腹外伤休克的重要措施，用动静脉套管针迅速建立2～3条静脉通路以保证静脉输血和输血通畅。
(3)控制活动性出血。急性腹外伤的开放性伤，出血快、失血多，在短时间内可造成病人血容量锐减而导致休克死亡。对开放性损伤及皮肤撕裂伤活动性出血病人，应压迫止血，及时用加厚的敷料包扎伤口，并将伤口抬高以减轻出血。同时，应快速补充血容量。
(4)及时抢救休克患者。腹外伤的患者中以实质脏器损伤居多[4]，存在失血性休克，此类患者应该及早重视，积极抗休克治疗，建立2条以上的静脉通道，迅速输血补液，抢救生命。存在呼吸困难和呼吸道阻塞时，应及时通畅呼吸道，建立人工呼吸，气管插管辅助呼吸。胸部损伤严重，合并血气胸时应及早行闭式引流，减轻压迫，改善呼吸循环。
3.3再手术原因分析以及预防对策：导致再次手术原因复杂，再手术不仅增加病人病苦及经济负担，而且增加再次手术难度，术式选择也更加复杂，增加并发症和病死率。分析再手术原因及预防对策[5]。
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3.3.1 再手术的原因：(1)术中漏诊术中漏诊是再手术的常见原因。原手术者往往因不规范或经验不足，或仅满足一处、一个脏器处理，不得不再次手术。(2)操作不当 原手术者已发现损伤脏器和位置，操作时不注意或不规范，应该缝扎止血者仅仅结扎止血，应该小块结扎止血者而用大块结扎出血，胃肠吻合口设计应该不小于3 cm等等。如发现损伤脏器，手术者应依据损伤脏器性质、损伤位置、损伤程度、范围、损伤时间长短，选择合理的术式，否则会再次手术，对病人造成痛苦。(3)术后并发症 外科手术难免会出现并发症，有些不得不再次手术。
3.3.2再手术预防对策：为了减少术后并发症和再手术率，临床医生必须加强术前、术中和术后管理[6]。术前应认真询问病史，进行全面体格检查、辅助检查、术前诊断和病情分析，术前损伤位置、损伤脏器及损伤程度分析。
总之，对于急性腹外伤病人的救治我们的体会是快速、准确、有序地应用病史、体征及辅助检查结果，明确诊断，及时恢复有效血容量，保证重要脏器血供血，抢救生命，为手术治疗赢得宝贵时间。同时可以使用一些如腹腔镜、选择性动脉造影、数字减影血管造影技术的应用及现代外科技术，将腹外伤的诊断与治疗更加丰富和完善。
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参考文献
[1] 吴碎秋, 陶瑞宜. 外伤性脾破裂非手术治疗的监测与护理[J]. 温州医学院学报. 2004, 36: 483.
[2] 张凯，韩秀，范德葆.腹部开放性损伤5次手术1例报告[J]. 实用外科杂志. 1992, 10:544.
[3] 邓德华. 腹部闭合性外伤100 例的诊断和治疗体会[J]. 中外医疗. 2008, 29: 28.
[4] 李友云. 成功抢救胸腹复合伤伴休克的护理体会[J]. 中国医疗前沿. 2007, 2: 88.
作者单位：518052 深圳市第六人民医院(南山医院, 百拇医药(谢有志 林宗伟)
【摘要】目的：探讨急性腹外伤的诊疗经验。方法：回顾分析本院自2008年6月至2010年12月，治疗的32例急性腹部外伤病人的诊治情况。结果：死亡4例，6例患者需要再手术，共治愈28例，治愈率为87.5%。结论：及时有效的抗休克治疗和病情观察判断实施手术治疗，可使病人得到正确的救治。
【关键词】急性腹外伤；再手术；诊治分析
急诊腹外伤是普外科的常见急症，可分为开放性和闭合性两大类。前者多系利器损伤，腹部出现伤口；后者则发生于钝性暴力之后，腹部无伤口。急诊腹外伤的特点是发病率高、伤情重、变化大，且多合并休克及低氧血症，若处理不当， 死亡率高。因此，在急诊科进行抢救工作是挽救急诊腹外伤病人生命的关键，而主动、及时、有效的护理配合对抢救工作的成功与否至关重要[1]。现将2008年6月到2010年12月期间，在我院救治的32例腹部外伤患者情况报告如下，分析和讨论如何采取及时有效的抗休克和手术治疗，报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料：本组共32例，男23，女9例。平均年龄45岁。致伤原因见表1，其中每例损伤器官至少1个，本组共计有44次腹内脏器损伤，腹内脏器损伤情况见表2。此外，合并损伤的器官有：脑损伤5例、膈肌破裂2例、骨盆骨折8例、肋骨骨折4例、肺损伤1例、支气管断裂1例，腰椎骨折1例。 合并复合伤10例(31.2%)，合并创伤性休克9例(28.1%)。
1.2辅助检查：腹部B超、腹部穿刺及腹部CT，腹部CT对腹膜后血肿、肝脾破裂、十二指肠破裂尤为有效。腹部X线检查作为基本的检查也应重视。
1.3再手术的选择：包括漏诊脏器修补、处理不确切止血、腹腔脓肿引流，松解肠粘连例，缝合切口裂开。
2 结果
治愈28例，死亡4例，死亡率为12.5%。在死亡患者中，有2死于失血性逆性休克，1例死于多脏器功能衰竭，1例死于呼吸窘迫综合症。在治愈的患者中，平均住院30天，1次手术治愈的患者平均住院时间为15天。
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其中，2例因腹腔内出血未及时诊断漏诊，1例因阑尾手术出血，3例因术后并发症(腹腔脓肿、切口裂开，黏连性肠梗阻)而进行再次手术，术后均治愈。
3 讨论
3.1 快速、准确的判断病情：从意识、瞳孔、脉搏、呼吸、四肢温度、血压、伤口出血、四肢活动等情况对患者的病情进行评估。快速对病情作出初步地判断，腹部创伤引起最主要的病变是腹膜腔或腹膜后出血，由于腹腔空腔脏器以及胰腺损伤引起的急性弥漫性腹膜炎，腹部损伤部位及程度与暴力作用有关。对于急性腹部损伤患者的诊断，应该首先明确下面3点[2]：(1)是否存在休克。(2)是否存在实质脏器损伤或2处以上的损伤。(3)是否需要手术，何时该手术，对术中可能出现的情况、该做如何准备都要充分思考。
3.2治疗手段：(1)基本治疗包括吸氧、通畅呼吸道、人工呼吸或气管插管、胸腔闭式引流、检测生命体征、抗休克等。迅速清除呼吸道异物，有活动义齿者取出义齿， 及时吸净呼吸道分泌物，如口腔及鼻咽部的血液、分泌物、沙子及泥土等，给予面罩吸氧，氧流量4～6 L /min。必要时进行气管切开或气管插管。
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(2)维系有效的循环血量，建立静脉通道，快速补充血容量[3]。加快补充有效血容量是抢救急性腹外伤休克的重要措施，用动静脉套管针迅速建立2～3条静脉通路以保证静脉输血和输血通畅。
(3)控制活动性出血。急性腹外伤的开放性伤，出血快、失血多，在短时间内可造成病人血容量锐减而导致休克死亡。对开放性损伤及皮肤撕裂伤活动性出血病人，应压迫止血，及时用加厚的敷料包扎伤口，并将伤口抬高以减轻出血。同时，应快速补充血容量。
(4)及时抢救休克患者。腹外伤的患者中以实质脏器损伤居多[4]，存在失血性休克，此类患者应该及早重视，积极抗休克治疗，建立2条以上的静脉通道，迅速输血补液，抢救生命。存在呼吸困难和呼吸道阻塞时，应及时通畅呼吸道，建立人工呼吸，气管插管辅助呼吸。胸部损伤严重，合并血气胸时应及早行闭式引流，减轻压迫，改善呼吸循环。
3.3再手术原因分析以及预防对策：导致再次手术原因复杂，再手术不仅增加病人病苦及经济负担，而且增加再次手术难度，术式选择也更加复杂，增加并发症和病死率。分析再手术原因及预防对策[5]。
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3.3.1 再手术的原因：(1)术中漏诊术中漏诊是再手术的常见原因。原手术者往往因不规范或经验不足，或仅满足一处、一个脏器处理，不得不再次手术。(2)操作不当 原手术者已发现损伤脏器和位置，操作时不注意或不规范，应该缝扎止血者仅仅结扎止血，应该小块结扎止血者而用大块结扎出血，胃肠吻合口设计应该不小于3 cm等等。如发现损伤脏器，手术者应依据损伤脏器性质、损伤位置、损伤程度、范围、损伤时间长短，选择合理的术式，否则会再次手术，对病人造成痛苦。(3)术后并发症 外科手术难免会出现并发症，有些不得不再次手术。
3.3.2再手术预防对策：为了减少术后并发症和再手术率，临床医生必须加强术前、术中和术后管理[6]。术前应认真询问病史，进行全面体格检查、辅助检查、术前诊断和病情分析，术前损伤位置、损伤脏器及损伤程度分析。
总之，对于急性腹外伤病人的救治我们的体会是快速、准确、有序地应用病史、体征及辅助检查结果，明确诊断，及时恢复有效血容量，保证重要脏器血供血，抢救生命，为手术治疗赢得宝贵时间。同时可以使用一些如腹腔镜、选择性动脉造影、数字减影血管造影技术的应用及现代外科技术，将腹外伤的诊断与治疗更加丰富和完善。
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参考文献
[1] 吴碎秋, 陶瑞宜. 外伤性脾破裂非手术治疗的监测与护理[J]. 温州医学院学报. 2004, 36: 483.
[2] 张凯，韩秀，范德葆.腹部开放性损伤5次手术1例报告[J]. 实用外科杂志. 1992, 10:544.
[3] 邓德华. 腹部闭合性外伤100 例的诊断和治疗体会[J]. 中外医疗. 2008, 29: 28.
[4] 李友云. 成功抢救胸腹复合伤伴休克的护理体会[J]. 中国医疗前沿. 2007, 2: 88.
作者单位：518052 深圳市第六人民医院(南山医院, 百拇医药(谢有志 林宗伟)