经腹腔镜胆囊切除术术后并发症的诊断及处置
【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0278-02
摘要】腹腔镜胆囊切除术是现代微创外科开展手术之一，具有创伤小，反应轻，住院时间短，术后恢复快，恢复正常生活快，免除腹部大切口疤痕等优点，但腹腔镜胆囊切除术的严重并发症，如胆管损伤、胆汁漏、出血、腹腔脓肿、皮下气肿、腹腔结石残留等，一旦发生，处理困难。良好的外科医师职业道德意识、严格掌握手术适应证, 科学熟练地解剖方法和精细、严谨的手术操作、围手术期各环节合理处置是避免腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤及术后严重并发症发生的关键。
关键字】腹腔镜胆囊切除术 并发症 预防诊断 治疗
随着医学技术的高速发展，腹腔镜领域的拓新，微创技术已在我国各地逐渐开展起来，由于腹腔镜手术创伤小，出血少，痛苦小，恢复快，疤痕小，已被广大患者接受。在开展初期，腹腔镜胆囊切除术死亡率和胆总管损伤率平均高于开腹胆囊切除术。多数患者仅有疼痛等一般术后并发症的发生，但少数患者术后因麻醉、手术的原因，仍出现了出血、胆汁瘘、皮下气肿、肺部感染等严重并发症。结论胆管损伤、漏胆、胆总管残余结石、腹腔出血以及胃肠道损伤是LC手术的主要并发症，及时诊断和治疗并发症是提高治愈率的关键。笔者利用中文生物医学期刊数据库, 对近年正式发表的文章进行调查统计,以了解我国腹腔镜胆囊切除术并发症当前的概况和发展的趋势。
, 百拇医药
1 临床资料与方法
采用解放军医学图书馆的中文生物医学期刊数据库(CMCC) , 检索1994 年4 月～ 1995 年11 月期间600 余篇有关腹腔镜胆囊切除术的文章目录及摘要。本资料共包括全国91 家医院从1991 年7月至1995 年6 月间3 9238 例腹腔镜胆囊切除术中报道的409 例严重并发症。总并发症的发生率为11.04%。以胆道的并发症为最多, 胆总管损伤、胆囊管胆瘘和胆瘘占409 例并发症的61%。
2 术后并发症的观察及诊断
1 术后呕吐：呕吐是LC术后最常见的并发症，发生原因是由于麻醉药刺激胃肠道，或者术中注入大量CO2及手术本身刺激胃肠道功能所致，防止呕吐发生应以预防为主，麻醉前空腹，插入胃管，给予胃肠减压，保持其通畅，观察胃液的量、性质、颜色，预防性静点胃复安(10mg)，起到较好的效果，明显减少呕吐的发生。
, 百拇医药
2 伤口疼痛：麻醉药作用消失后，患者即可感到伤口疼痛。但因LC腹壁伤口小，仅0.5-1.0cm，不用拉钩，术者手不用进入腹腔，故术后伤口疼痛不剧烈，一般情况下不给予止痛药物。在全麻清醒，生命体征平稳后采取半卧位，以减轻腹部伤口张力，减轻疼痛。
3 腹腔出血：腹腔出血是LC较为常见的并发症，术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等，因而术后第1天严密观察病人有无出血征象，术后15-30分钟测血压1次，血压平稳后则延长测量间隔时间，同时注意脉搏的变化。此外，还要注意敷料色泽的变化，尤其注意腹腔引流液的量及颜色。
4 胆汁瘘：术后几天内若出现腹肌紧张，剧烈腹痛，引流管排出大量胆汁样液等异常表现，应立即通知医生，再次手术，经抗炎补液治疗后出院。护理上要密切观察病人的生命体征，全身情况，有无肠系膜刺激症，有无黄疸，并注意引流物量、性质、颜色及大便颜色，发现异常及时报告。
, 百拇医药 5 皮下气肿：由于术中气腹压力过高，手术时间长，气体向皮下软组织扩散易引起皮下气肿。多发生于颈胸部，出现皮下捻发音。此时，应注意观察是否有皮下捻发音，及其扩散或缩小变化，向病人及家属解释病情，消除其紧张情绪。
三 讨论
腹腔镜胆囊切除术开展以来, 腹腔镜手术的并发症一直是讨论的焦点。1993 年的国内资料显示: 在28 家医院3 986 例腹腔镜胆囊切除术中, 胆瘘的发生率为0.172% , 胆汁性腹膜炎为0.142% , 胆总管损伤为0.132% , 腹腔镜胆囊切除术的死亡率为0.11%。相比之下, 我们统计的腹腔镜胆囊切除术39 238 例的并发症中,胆总管损伤占0.132% , 胆瘘和胆囊管瘘占0.131% , 死亡率是0.104%。说明近年的腹腔镜胆囊切除术总的并发症率有明显的下降。
1 胆总管损伤的预防：为了防止因解剖不清误伤胆总管, 近年主张在解剖中尽量把胆囊管向外和向下牵拉, 使胆囊管和胆总管成90°角, 这样比较容易辨别胆总管和胆囊管。并且分离时首先确认颈管交界部位, 并从此点开始解剖; 分别打开颈管交界之前及侧后方的腹膜, 使颈管交界之胆囊管清晰显露出来, 分离胆囊管长度以足够置放3 枚钛夹并留有剪断的余地即可, 大约0.15cm 已足够。尽可能避免向胆总管方向过分解剖分离, 以免误伤胆总管。不少文章提到误伤胆总管主要在开展腹腔镜手术的早期阶段, 随着腹腔镜手术经验的积累, 胆总管误伤率也随之降低。
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2 胆囊管的处理：术后胆囊管瘘是处理胆囊管上的一个技术问题, 胆囊管瘘占胆道并发症的17% , 是一个值得注意的问题。当手术中遇见较粗的胆囊管时处理是较困难的。单用钛夹夹闭比较危险, 容易出现胆囊管夹闭不全或钛夹脱落。在我国, 处理胆囊管的腹腔镜器械现在还处于比较单一局面, 各种器械的配套和器械更新较慢。现在生产的新型的圈套式的胆囊管夹能较好的解决胆囊管的问题。但在现有的条件下处理胆囊管有困难时, 最好用丝线结扎胆囊管较为安全。在发现胆汁外瘘时, 应及时手术引流, 效果较好。
3 胃肠道损伤：胃肠道损伤是腹腔镜胆囊切除术的一种严重的并发症。胃肠道损伤, 特别是十二指肠损伤伴有非常高的手术死亡率。因病情危重并且发展较快, 若发现较晚, 有时再次手术也不能挽救患者的生命。手术后患者的胃肠道并发症要引起外科医生的充分注意, 诊断延迟将危及生命。
总的说来, 从全国范围看, 腹腔镜胆囊切除术并发症现已有明显的下降,是较安全的手术,是可以被广大胆囊结石患者所接受。但从统计中亦看出腹腔镜胆囊切除术中的胆总管损伤的比率还没有明显的下降, 对一些有可能存在胆总管损伤危险因素的患者, 选择腹腔镜手术应慎重。有一些腹腔镜的手术技术问题也应改进和进行总结, 使腹腔镜手术比较规范一些, 这样腹腔镜手术的手术并发症还有可能再降低。
, 百拇医药
参考文献
[1] 何生, 李茂德. 医源性胆管损伤的解剖和病理基础[J] . 中华肝胆外科杂志, 2002; 8( 6) : 334-337.
[2] 赖良, 张旭. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防( 附8 例报告)[J] . 中国普外基础与临床杂志, 2006; 13( 4) : 394-395.
[3] 冉瑞图. 关于胆囊切除术的几点意见[J] . 中国普外基础与临床杂志, 2008; 15( 2) : 81-82.
作者单位：570000 海南省三亚市海军榆林医院, 百拇医药(周健)
摘要】腹腔镜胆囊切除术是现代微创外科开展手术之一，具有创伤小，反应轻，住院时间短，术后恢复快，恢复正常生活快，免除腹部大切口疤痕等优点，但腹腔镜胆囊切除术的严重并发症，如胆管损伤、胆汁漏、出血、腹腔脓肿、皮下气肿、腹腔结石残留等，一旦发生，处理困难。良好的外科医师职业道德意识、严格掌握手术适应证, 科学熟练地解剖方法和精细、严谨的手术操作、围手术期各环节合理处置是避免腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤及术后严重并发症发生的关键。
关键字】腹腔镜胆囊切除术 并发症 预防诊断 治疗
随着医学技术的高速发展，腹腔镜领域的拓新，微创技术已在我国各地逐渐开展起来，由于腹腔镜手术创伤小，出血少，痛苦小，恢复快，疤痕小，已被广大患者接受。在开展初期，腹腔镜胆囊切除术死亡率和胆总管损伤率平均高于开腹胆囊切除术。多数患者仅有疼痛等一般术后并发症的发生，但少数患者术后因麻醉、手术的原因，仍出现了出血、胆汁瘘、皮下气肿、肺部感染等严重并发症。结论胆管损伤、漏胆、胆总管残余结石、腹腔出血以及胃肠道损伤是LC手术的主要并发症，及时诊断和治疗并发症是提高治愈率的关键。笔者利用中文生物医学期刊数据库, 对近年正式发表的文章进行调查统计,以了解我国腹腔镜胆囊切除术并发症当前的概况和发展的趋势。
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1 临床资料与方法
采用解放军医学图书馆的中文生物医学期刊数据库(CMCC) , 检索1994 年4 月～ 1995 年11 月期间600 余篇有关腹腔镜胆囊切除术的文章目录及摘要。本资料共包括全国91 家医院从1991 年7月至1995 年6 月间3 9238 例腹腔镜胆囊切除术中报道的409 例严重并发症。总并发症的发生率为11.04%。以胆道的并发症为最多, 胆总管损伤、胆囊管胆瘘和胆瘘占409 例并发症的61%。
2 术后并发症的观察及诊断
1 术后呕吐：呕吐是LC术后最常见的并发症，发生原因是由于麻醉药刺激胃肠道，或者术中注入大量CO2及手术本身刺激胃肠道功能所致，防止呕吐发生应以预防为主，麻醉前空腹，插入胃管，给予胃肠减压，保持其通畅，观察胃液的量、性质、颜色，预防性静点胃复安(10mg)，起到较好的效果，明显减少呕吐的发生。
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2 伤口疼痛：麻醉药作用消失后，患者即可感到伤口疼痛。但因LC腹壁伤口小，仅0.5-1.0cm，不用拉钩，术者手不用进入腹腔，故术后伤口疼痛不剧烈，一般情况下不给予止痛药物。在全麻清醒，生命体征平稳后采取半卧位，以减轻腹部伤口张力，减轻疼痛。
3 腹腔出血：腹腔出血是LC较为常见的并发症，术后发生出血的原因多为术中钛夹位置不妥或脱落，胆囊床渗血等，因而术后第1天严密观察病人有无出血征象，术后15-30分钟测血压1次，血压平稳后则延长测量间隔时间，同时注意脉搏的变化。此外，还要注意敷料色泽的变化，尤其注意腹腔引流液的量及颜色。
4 胆汁瘘：术后几天内若出现腹肌紧张，剧烈腹痛，引流管排出大量胆汁样液等异常表现，应立即通知医生，再次手术，经抗炎补液治疗后出院。护理上要密切观察病人的生命体征，全身情况，有无肠系膜刺激症，有无黄疸，并注意引流物量、性质、颜色及大便颜色，发现异常及时报告。
, 百拇医药 5 皮下气肿：由于术中气腹压力过高，手术时间长，气体向皮下软组织扩散易引起皮下气肿。多发生于颈胸部，出现皮下捻发音。此时，应注意观察是否有皮下捻发音，及其扩散或缩小变化，向病人及家属解释病情，消除其紧张情绪。
三 讨论
腹腔镜胆囊切除术开展以来, 腹腔镜手术的并发症一直是讨论的焦点。1993 年的国内资料显示: 在28 家医院3 986 例腹腔镜胆囊切除术中, 胆瘘的发生率为0.172% , 胆汁性腹膜炎为0.142% , 胆总管损伤为0.132% , 腹腔镜胆囊切除术的死亡率为0.11%。相比之下, 我们统计的腹腔镜胆囊切除术39 238 例的并发症中,胆总管损伤占0.132% , 胆瘘和胆囊管瘘占0.131% , 死亡率是0.104%。说明近年的腹腔镜胆囊切除术总的并发症率有明显的下降。
1 胆总管损伤的预防：为了防止因解剖不清误伤胆总管, 近年主张在解剖中尽量把胆囊管向外和向下牵拉, 使胆囊管和胆总管成90°角, 这样比较容易辨别胆总管和胆囊管。并且分离时首先确认颈管交界部位, 并从此点开始解剖; 分别打开颈管交界之前及侧后方的腹膜, 使颈管交界之胆囊管清晰显露出来, 分离胆囊管长度以足够置放3 枚钛夹并留有剪断的余地即可, 大约0.15cm 已足够。尽可能避免向胆总管方向过分解剖分离, 以免误伤胆总管。不少文章提到误伤胆总管主要在开展腹腔镜手术的早期阶段, 随着腹腔镜手术经验的积累, 胆总管误伤率也随之降低。
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2 胆囊管的处理：术后胆囊管瘘是处理胆囊管上的一个技术问题, 胆囊管瘘占胆道并发症的17% , 是一个值得注意的问题。当手术中遇见较粗的胆囊管时处理是较困难的。单用钛夹夹闭比较危险, 容易出现胆囊管夹闭不全或钛夹脱落。在我国, 处理胆囊管的腹腔镜器械现在还处于比较单一局面, 各种器械的配套和器械更新较慢。现在生产的新型的圈套式的胆囊管夹能较好的解决胆囊管的问题。但在现有的条件下处理胆囊管有困难时, 最好用丝线结扎胆囊管较为安全。在发现胆汁外瘘时, 应及时手术引流, 效果较好。
3 胃肠道损伤：胃肠道损伤是腹腔镜胆囊切除术的一种严重的并发症。胃肠道损伤, 特别是十二指肠损伤伴有非常高的手术死亡率。因病情危重并且发展较快, 若发现较晚, 有时再次手术也不能挽救患者的生命。手术后患者的胃肠道并发症要引起外科医生的充分注意, 诊断延迟将危及生命。
总的说来, 从全国范围看, 腹腔镜胆囊切除术并发症现已有明显的下降,是较安全的手术,是可以被广大胆囊结石患者所接受。但从统计中亦看出腹腔镜胆囊切除术中的胆总管损伤的比率还没有明显的下降, 对一些有可能存在胆总管损伤危险因素的患者, 选择腹腔镜手术应慎重。有一些腹腔镜的手术技术问题也应改进和进行总结, 使腹腔镜手术比较规范一些, 这样腹腔镜手术的手术并发症还有可能再降低。
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参考文献
[1] 何生, 李茂德. 医源性胆管损伤的解剖和病理基础[J] . 中华肝胆外科杂志, 2002; 8( 6) : 334-337.
[2] 赖良, 张旭. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防( 附8 例报告)[J] . 中国普外基础与临床杂志, 2006; 13( 4) : 394-395.
[3] 冉瑞图. 关于胆囊切除术的几点意见[J] . 中国普外基础与临床杂志, 2008; 15( 2) : 81-82.
作者单位：570000 海南省三亚市海军榆林医院, 百拇医药(周健)