鼻内窥镜下双极电凝治疗顽固性鼻腔后部出血临床研究
【中图分类号】R765 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)06-0282-02
【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜下双极电凝治疗顽固性鼻腔后部出血的治疗方法及临床疗效。方法 对我科2007年4月～20010年4月间收治的顽固性鼻腔后部出血75例，运用鼻内窥镜下双极电凝治疗止血，并将治疗经过和临床效果进行回顾性分析。结果 鼻内窥镜下电凝后填塞止血者67例获一次性治愈；4例电凝烧灼术后再出血均经二次电凝烧灼后填塞而治愈；3例鼻腔血管瘤及1例鼻腔出血性息肉的出血，术后均无出血，所有病例随访6个月～1年未见复发。结论 鼻内窥镜下应用双极电凝治疗顽固性鼻腔后部出血简便、安全、提高了止血的准确性，组织损伤少，痛苦小，见效快，病程短，治愈率高，其效果明显优于鼻腔填塞法，应作为治疗顽固性鼻出血的替代传统疗法的常规方法。
【关键词】鼻出血；鼻内窥镜；止血；双极电凝。
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见急症。单纯前鼻孔出血经简单压迫或填塞止血即可治愈，但反复多次鼻出血，特别是鼻腔后部出血，治疗起来则非常棘手。但鼻内窥镜的使用为治疗顽固性鼻出血提供了有效手段。我们自2007年4月～2010年4月，运用鼻内窥镜，用双极电凝治疗鼻腔后部出血取得较好效果，现总结如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组75例顽固性鼻出血病人中，男51例，女24例；年龄30～76岁，平均60岁。50岁以上的占75%。出血部位：鼻中隔中后部14例，中鼻甲后部12例，中鼻道8例，鼻咽部6例，溴裂部位lO例，多部位发生22例,鼻腔血管瘤3例，鼻腔出血性息肉1例。并发高血压21例。就诊时患者反复出血时间1～20d，平均7.1d，出血次数3～10次，平均4～6次，出血量估计在300～1500ml，平均51Oml。入院前均经静脉或口服止血药治疗，前鼻孔填塞38例，前、后鼻孔均填塞37例。全部患者入院前均经过2～4次鼻腔填塞，入院时仍间断性出血。
1.2 方法
1.2.1 设备 采用鼻内窥镜术器械和成像系统。用双极电凝烧灼治疗。
1.2.2 治疗方法 所有病人均收入院治疗。尽快完善全身检查及血常规检查，了解患者的一般情况，对有高血压的给予降压治疗，对有失血性休克的患者及时补充血容量抗休克，对于年龄大的以及伴有高血压患者，可在手术同时申请麻醉科进行心电监护，保障手术过程的安全性。作好充分准备后入手术室进行止血。患者取平卧仰头位或端坐仰头位。常规消毒铺巾，用1%地卡因+0.1%肾上腺素棉片收缩和麻醉鼻腔粘膜5～10min，用吸引器清除鼻腔的血液及分泌物，边吸引边在鼻内窥镜引导下仔细寻找出血部位，检查顺序依次为：(1)鼻中隔，主要是利特尔区和鼻中隔后部；(2)下鼻道，尤其注意外上壁；(3)鼻腔外侧壁，注意中鼻道；(4)嗅裂区.注意鼻中隔面；(5)鼻咽部，注意有无新生物。逐步用棉片替代原填塞物(注意棉片不易太湿)。发现出血点或可疑出血点后应用双极电凝烧灼。方法是将双极电凝头贴附于出血处粘膜，强度25～30 W 热凝数秒至局部组织稍发焦。如出血即止可不予填塞。为防再出血.烧灼出血点后可将粘膜表面贴以可吸收止血纱布，再用Merocel高膨胀海绵压迫或衬托以防止前者脱落(止血纱布与膨胀海绵均为Surgical，美国强生公司产。前者规格5cmx10cm。后者规格8cmx1cm)。填塞时可视填塞部位空间大小将止血纱布或膨胀海绵剪小进行填塞。
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2 结果
本组75例患者中，鼻内窥镜下电凝后填塞止血者38例获一次性电凝治愈，未进行填塞，术后未再次出血。29例电凝烧灼止血后，运用止血纱布和膨胀海绵填塞，术后两天拔除填塞，术后未再次出血。4例电凝烧灼术后再出血是因为第1次术中出血点不明确，均经二次电凝烧灼后填塞而治愈；3例鼻腔血管瘤及1例鼻腔出血性息肉的出血，术后随访1年以上均无复发并且未再出血。所有病例随访半年到一年以上未再出血。
3 讨论
3.1 对鼻出血患者的止血治疗，传统方法是对于出血较剧或出血部位不明的患者采用鼻腔填塞术，鼻腔填塞后血仍不止，且向后流人咽部或由对侧鼻孔涌出者，采用后鼻孔填塞术 。这种凡士林纱条、栓子填塞法，对病人痛苦较大，难以耐受。填塞物滞留时间长，容易引起感染并有反复出血的可能 。且常因不能准确压迫出血部位而使其止血效果不理想。鼻腔填塞对患者的伤害极大，据文献报道，鼻腔填塞尤其是后鼻孔填塞并发症的发生率高达68.8%，如急性中耳炎、急性鼻窦炎、鼻部损伤、低氧血症、中毒性休克、诱发心肌梗死和脑血管意外等，对老年患者更具危险性。
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3.2 鼻内窥镜手术技术的临床广泛应用，为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的技术手段。顽固性鼻出血部位较隐蔽，主要出血部位如woodruff静脉丛、中鼻甲后蝶腭动脉区、嗅裂区等均位于鼻腔深部，尤其是经多次鼻腔填塞者，其黏膜擦伤后的出血又极易与真正的出血部位相混淆。
3.3 在鼻内窥镜直视下，应用高频双极电凝对出血部位进行准确的电凝止血，尤其是对于鼻腔深部狭小的区域，使黏膜破损处、血管破裂部位血管封闭，组织损伤小，达到止血效果，疗效明确。双极电凝是通过热效应使局部病变血管闭锁达到止血的目的，虽然它对血管的凝结深度不及微波，而且有术后痂多.较长时间才能脱痂的缺点，但其强度调节范围较大，柄较长、有弯有直、易进行深部操作；头部接触面大适用于较粗的血管出血者。3.4 电凝创面用止血纱布和膨胀海绵覆盖，无痛苦，病人耐受性好，且具有减轻黏膜术后反应及防止鼻腔粘连的作用。止血纱布可溶解吸收，不需取出，术后不需特殊换药，病程短，可缩短住院时间。
参考文献
[1] 于飞摘，孙志庭校.后鼻孔出血的外科治疗.英/KLOTZ DA//Layngoscope,2002；2(9)：1577～1578
[2] 2 Elwany S，Abdel—Fatah H.Endoscopic control of posterior epistaxis.J Laryngol Otol，1996；1 10：432～434
作者单位：418000 湖南怀化市第二人民医院, 百拇医药(舒清华)
【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜下双极电凝治疗顽固性鼻腔后部出血的治疗方法及临床疗效。方法 对我科2007年4月～20010年4月间收治的顽固性鼻腔后部出血75例，运用鼻内窥镜下双极电凝治疗止血，并将治疗经过和临床效果进行回顾性分析。结果 鼻内窥镜下电凝后填塞止血者67例获一次性治愈；4例电凝烧灼术后再出血均经二次电凝烧灼后填塞而治愈；3例鼻腔血管瘤及1例鼻腔出血性息肉的出血，术后均无出血，所有病例随访6个月～1年未见复发。结论 鼻内窥镜下应用双极电凝治疗顽固性鼻腔后部出血简便、安全、提高了止血的准确性，组织损伤少，痛苦小，见效快，病程短，治愈率高，其效果明显优于鼻腔填塞法，应作为治疗顽固性鼻出血的替代传统疗法的常规方法。
【关键词】鼻出血；鼻内窥镜；止血；双极电凝。
鼻出血是耳鼻咽喉科的常见急症。单纯前鼻孔出血经简单压迫或填塞止血即可治愈，但反复多次鼻出血，特别是鼻腔后部出血，治疗起来则非常棘手。但鼻内窥镜的使用为治疗顽固性鼻出血提供了有效手段。我们自2007年4月～2010年4月，运用鼻内窥镜，用双极电凝治疗鼻腔后部出血取得较好效果，现总结如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组75例顽固性鼻出血病人中，男51例，女24例；年龄30～76岁，平均60岁。50岁以上的占75%。出血部位：鼻中隔中后部14例，中鼻甲后部12例，中鼻道8例，鼻咽部6例，溴裂部位lO例，多部位发生22例,鼻腔血管瘤3例，鼻腔出血性息肉1例。并发高血压21例。就诊时患者反复出血时间1～20d，平均7.1d，出血次数3～10次，平均4～6次，出血量估计在300～1500ml，平均51Oml。入院前均经静脉或口服止血药治疗，前鼻孔填塞38例，前、后鼻孔均填塞37例。全部患者入院前均经过2～4次鼻腔填塞，入院时仍间断性出血。
1.2 方法
1.2.1 设备 采用鼻内窥镜术器械和成像系统。用双极电凝烧灼治疗。
1.2.2 治疗方法 所有病人均收入院治疗。尽快完善全身检查及血常规检查，了解患者的一般情况，对有高血压的给予降压治疗，对有失血性休克的患者及时补充血容量抗休克，对于年龄大的以及伴有高血压患者，可在手术同时申请麻醉科进行心电监护，保障手术过程的安全性。作好充分准备后入手术室进行止血。患者取平卧仰头位或端坐仰头位。常规消毒铺巾，用1%地卡因+0.1%肾上腺素棉片收缩和麻醉鼻腔粘膜5～10min，用吸引器清除鼻腔的血液及分泌物，边吸引边在鼻内窥镜引导下仔细寻找出血部位，检查顺序依次为：(1)鼻中隔，主要是利特尔区和鼻中隔后部；(2)下鼻道，尤其注意外上壁；(3)鼻腔外侧壁，注意中鼻道；(4)嗅裂区.注意鼻中隔面；(5)鼻咽部，注意有无新生物。逐步用棉片替代原填塞物(注意棉片不易太湿)。发现出血点或可疑出血点后应用双极电凝烧灼。方法是将双极电凝头贴附于出血处粘膜，强度25～30 W 热凝数秒至局部组织稍发焦。如出血即止可不予填塞。为防再出血.烧灼出血点后可将粘膜表面贴以可吸收止血纱布，再用Merocel高膨胀海绵压迫或衬托以防止前者脱落(止血纱布与膨胀海绵均为Surgical，美国强生公司产。前者规格5cmx10cm。后者规格8cmx1cm)。填塞时可视填塞部位空间大小将止血纱布或膨胀海绵剪小进行填塞。
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2 结果
本组75例患者中，鼻内窥镜下电凝后填塞止血者38例获一次性电凝治愈，未进行填塞，术后未再次出血。29例电凝烧灼止血后，运用止血纱布和膨胀海绵填塞，术后两天拔除填塞，术后未再次出血。4例电凝烧灼术后再出血是因为第1次术中出血点不明确，均经二次电凝烧灼后填塞而治愈；3例鼻腔血管瘤及1例鼻腔出血性息肉的出血，术后随访1年以上均无复发并且未再出血。所有病例随访半年到一年以上未再出血。
3 讨论
3.1 对鼻出血患者的止血治疗，传统方法是对于出血较剧或出血部位不明的患者采用鼻腔填塞术，鼻腔填塞后血仍不止，且向后流人咽部或由对侧鼻孔涌出者，采用后鼻孔填塞术 。这种凡士林纱条、栓子填塞法，对病人痛苦较大，难以耐受。填塞物滞留时间长，容易引起感染并有反复出血的可能 。且常因不能准确压迫出血部位而使其止血效果不理想。鼻腔填塞对患者的伤害极大，据文献报道，鼻腔填塞尤其是后鼻孔填塞并发症的发生率高达68.8%，如急性中耳炎、急性鼻窦炎、鼻部损伤、低氧血症、中毒性休克、诱发心肌梗死和脑血管意外等，对老年患者更具危险性。
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3.2 鼻内窥镜手术技术的临床广泛应用，为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的技术手段。顽固性鼻出血部位较隐蔽，主要出血部位如woodruff静脉丛、中鼻甲后蝶腭动脉区、嗅裂区等均位于鼻腔深部，尤其是经多次鼻腔填塞者，其黏膜擦伤后的出血又极易与真正的出血部位相混淆。
3.3 在鼻内窥镜直视下，应用高频双极电凝对出血部位进行准确的电凝止血，尤其是对于鼻腔深部狭小的区域，使黏膜破损处、血管破裂部位血管封闭，组织损伤小，达到止血效果，疗效明确。双极电凝是通过热效应使局部病变血管闭锁达到止血的目的，虽然它对血管的凝结深度不及微波，而且有术后痂多.较长时间才能脱痂的缺点，但其强度调节范围较大，柄较长、有弯有直、易进行深部操作；头部接触面大适用于较粗的血管出血者。3.4 电凝创面用止血纱布和膨胀海绵覆盖，无痛苦，病人耐受性好，且具有减轻黏膜术后反应及防止鼻腔粘连的作用。止血纱布可溶解吸收，不需取出，术后不需特殊换药，病程短，可缩短住院时间。
参考文献
[1] 于飞摘，孙志庭校.后鼻孔出血的外科治疗.英/KLOTZ DA//Layngoscope,2002；2(9)：1577～1578
[2] 2 Elwany S，Abdel—Fatah H.Endoscopic control of posterior epistaxis.J Laryngol Otol，1996；1 10：432～434
作者单位：418000 湖南怀化市第二人民医院, 百拇医药(舒清华)