急性颅脑损伤合并视神经损伤临床分析(附54例)(1)
【中图分类号】R651.15【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)08-0033-01
【摘要】目的 回顾性分析急性颅脑损伤合并视神经损伤的治疗效果。方法 回顾分析颅脑外伤合并眼视神经损伤54例54眼临床资料。结果：急性颅脑外伤合并视神经损伤中，清醒组患者视神经损伤的发现较昏迷组早，其治疗也较早及完善，术后视力恢复较好，致盲率低。结论：急性颅脑损伤所合并的视神经损伤极易被漏诊、误诊。大多数预后较差，早期的诊断及及时有效的综合治疗是提高视力的关键。眼科和神经外科医生需密切配合，掌握救治视神经损伤的最佳时机。
【关键词】颅脑损伤；视神经；治疗
急性颅脑损伤是神经外科急症和常见病，合并视神经损伤后的诊断和治疗往往被忽视，常导致脑外伤痊愈后才发现视神经损伤的存在[1]。在意外伤害中，视神经损伤约占0.3%-5%[2]。现总结我科1999年1月-2010年10月例54病例，54眼，对其诊断及治疗做一回顾性分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料:本组男性39例，女性15例，年龄8~69岁，平均年龄39.5岁。致伤原因：车祸43例，高处坠落伤7例，砸伤及打击伤4例。着力部位：额部28例，颞部15例，颜面部11例。头颅CT检查：颅脑骨折31例其中额骨骨折7例、颞骨骨折8例、前颅窝骨折16例，无颅脑骨折23例。视神经管骨折8例(意识清楚患者3例，昏迷患者5例)；身体其他部位骨折2例；弥漫性颅脑损伤6例，脑挫裂伤8例；硬膜外血肿8例，硬膜下血肿5例；脑脊液鼻漏18例，脑脊液耳漏16例。
1.2 就诊时GCS评分：3~8分8例，9~12分34例，13~15分12例。
1.3 瞳孔变化：意识清楚18例，其中瞳孔散大，直接光反射消失，间接光反射存在。昏迷36例，其中患侧瞳孔散大，直接光反射消失，间接光反射存在28例；患侧瞳孔散大，直、间接光反射均消失8例。?动态观察瞳孔变化，3?次/周。排除青光眼史、动眼神经损伤、视网膜及黄斑区损伤、虹膜括约肌损伤及脑疝等所致的瞳孔散大。
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1.4 眼底检查：伤后24小时内意识清楚患者18例全部行眼底检查。昏迷患者36例经脑外科常规治疗，治疗后意识恢复，最早3天，最晚25天，平均11天，意识恢复后诉伤眼视力下降，行眼底检查：伤后1周眼底检查6例，2周眼底检查15例，3周眼底检查12例，因颅脑损伤重，眼睑肿胀，4周才行眼底检查3例。早期眼底检查无异常，晚期可见视神经萎缩。
1. 5 VEP检查：清醒患者18例全部行VEP检查，检查结果潜伏期轻度延长6例，潜伏期明显延长或波幅下降甚至消失12例。昏迷病人36例中，治疗清醒后21例行VEP检查，检查结果潜伏期轻度延长4例，潜伏期明显延长或波幅下降甚至消失17例。未行VEP检查15例。
1. 6 临床诊断时间 意识清楚的18例均于伤后24 h 内达到临床诊断。昏迷病人36例中，治疗清醒后根据脑外伤的伤情，排除眼屈光间质混浊、视网膜震荡伤、视网膜脱离及视网膜黄斑出血。根据VEP及瞳孔对光反射综合判断，均符合临床诊断。直接光反射消失、间接光反射存在者28例达到临床诊断，其中伤后24 h 内5例，24 h -72 h 内6例，1周9例，>1周8例；直、间接光反射均消失8例中1周内确诊3例，>1周5例。
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1.7 治疗：意识清楚的18例诊断后均给予大剂量的皮质类激素、高渗脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类、血管扩张剂灯盏花素注射液30 mg/d、神经营养剂乙酰谷酰安0.3 /d注射液等药物综合治疗，并行患侧颞区注射复方樟柳碱治疗。患者有合并颅内出血的，等颅内血肿吸收后使用血管扩张药物。同时辅以高压氧治疗。意识清楚的18例均早期接受高压氧治疗。
昏迷病人36例中，入院后按脑外科常规均给予一定量的皮质类激素、高渗脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类、神经营养剂乙酰谷酰安注射液等药物综合治疗，治疗清醒后才请眼科会诊，并予患侧颞区注射复方樟柳碱治疗及高压氧治疗。该组患者高压氧治疗72 h内 6例，1周内9例，2周8例，>3周3例。因高血压，颅脑损伤重，行动不便。未行高压氧治疗10例视神经管骨折8例中，意识清楚患者3例，视力光感-手动于24h内做经颅视神经管减压术，术后经上述药物治疗。视力恢复到0.12-0.2。昏迷患者5例因发现时间长，未行经颅视神经管减压术，仅予药物治疗，视力停留在光感-手动。
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1.8 治疗前后视力情况：本组患者，追问过去史及健眼入院视力，受伤前的视力均正常达到1.0。
意识清楚的18例患者伤眼视力：无光感1例；光感~手动2例；数指~0.04 3例；0.05~ 0.2 4例；0.3~ 0.5 4例；0.6~ 0.8 3例；>0.9 1例。伤后1月视力：无光感 0例；光感~手动 1例；数指~0.04 2例；0.05~ 0.2 5例；0.3~ 0.5 3例；0.6~ 0.8 5例；>0.9 2例。随访3月~ 6月，无光感0例；光感~手动0例；数指~0.04 2例；0.05~ 0.2 5例；0.3~ 0.5 4例；0.6~ 0.8 5例；>0.9 2例。
昏迷病人36例中，清醒后视力：无光感3例；光感~手动 4例；数指~0.04 7例；0.05~ 0.2 8例；0.3~ 0.5 6例；0.6~ 0.8 6例；>0.9 2例。伤后1月视力：无光感4例；光感~手动3例；数指~0.04 8例；0.05~ 0.2 7例；0.3~ 0.5 7例；0.6~ 0.8 5例；>0.9 2例。随访3月~ 6月，无光感4例；光感~手动2例；数指~0.04 9例；0.05~ 0.2 6例；0.3~ 0.5 8例；0.6~ 0.8 5例；>0.9 2例。
, 百拇医药
治疗3~ 6月后，清醒组视力低于0.05例(2/18)，占11.11%； 视力0.05~0.2 5例(5/18)；占27.78%；昏迷组视力低于0.05 15例(15/36)，占41.67%。视力0.05~0.2(6/36)，占16.67%。全部患者低于0.05 17例(17/54)，总致盲率为31.48%；0.05~ 0.2 11例(11/54)占20.37%。
讨论
颅脑损伤患者急诊时往往只注意颅脑损伤抢救而忽略了视神经损伤诊断及治疗。治疗不及时，导致视力永久性不能回复，致盲率高。视神经损伤的治疗效果取决于损伤的程度以及治疗是否及时。临床上视力立即丧失或部分丧失。但当患者处于昏迷状态时则更易漏诊，通常是清醒后，发现视力不好，才想到眼科检查。
因此对每位颅脑外伤的患者，务必仔细检查及追踪患眼或健眼对光反射状况，得出瞳孔对光反射的真实情况，还应仔细检查眼底(早期可无变化)，并辅以头颅和眼眶CT检查，必要时可行MRI检查，了解视神经管和视神经系统情况。患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反应正常是典型的视神经损伤征象。伤眼有隐性瞳孔扩大，需遮盖健眼才能暴露，需与眼本身的疾患如青光眼等鉴别。检查时先观察患侧眼瞳孔，再观察健侧眼瞳孔，否则观察时间长，两瞳孔可大小一致，干扰了对视神经损伤的诊断。对于昏迷组患者中，伤眼直、间接光反射均消失8例中，均排除颅脑外伤、动眼神经损伤、青光眼等导致的瞳孔散大。分析颅脑外伤及视神经管骨折等引起的原因，此类病人视神经损伤较重，治疗3-6月，视力仍为光感或手动。清醒患者18例全部行VEP检查，VEP检查轻度异常6例，潜伏期延长或波幅下降甚至消失12例，昏迷病人36例中，治疗清醒后21例行VEP检查，检查轻度异常4例，潜伏期延长或波幅下降甚至消失17例。未行VEP检查15例。VEP检查支持该诊断，提高此病诊断率[3]。, 百拇医药(王忠安 刘雪莲)
【摘要】目的 回顾性分析急性颅脑损伤合并视神经损伤的治疗效果。方法 回顾分析颅脑外伤合并眼视神经损伤54例54眼临床资料。结果：急性颅脑外伤合并视神经损伤中，清醒组患者视神经损伤的发现较昏迷组早，其治疗也较早及完善，术后视力恢复较好，致盲率低。结论：急性颅脑损伤所合并的视神经损伤极易被漏诊、误诊。大多数预后较差，早期的诊断及及时有效的综合治疗是提高视力的关键。眼科和神经外科医生需密切配合，掌握救治视神经损伤的最佳时机。
【关键词】颅脑损伤；视神经；治疗
急性颅脑损伤是神经外科急症和常见病，合并视神经损伤后的诊断和治疗往往被忽视，常导致脑外伤痊愈后才发现视神经损伤的存在[1]。在意外伤害中，视神经损伤约占0.3%-5%[2]。现总结我科1999年1月-2010年10月例54病例，54眼，对其诊断及治疗做一回顾性分析。
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1 临床资料
1.1 一般资料:本组男性39例，女性15例，年龄8~69岁，平均年龄39.5岁。致伤原因：车祸43例，高处坠落伤7例，砸伤及打击伤4例。着力部位：额部28例，颞部15例，颜面部11例。头颅CT检查：颅脑骨折31例其中额骨骨折7例、颞骨骨折8例、前颅窝骨折16例，无颅脑骨折23例。视神经管骨折8例(意识清楚患者3例，昏迷患者5例)；身体其他部位骨折2例；弥漫性颅脑损伤6例，脑挫裂伤8例；硬膜外血肿8例，硬膜下血肿5例；脑脊液鼻漏18例，脑脊液耳漏16例。
1.2 就诊时GCS评分：3~8分8例，9~12分34例，13~15分12例。
1.3 瞳孔变化：意识清楚18例，其中瞳孔散大，直接光反射消失，间接光反射存在。昏迷36例，其中患侧瞳孔散大，直接光反射消失，间接光反射存在28例；患侧瞳孔散大，直、间接光反射均消失8例。?动态观察瞳孔变化，3?次/周。排除青光眼史、动眼神经损伤、视网膜及黄斑区损伤、虹膜括约肌损伤及脑疝等所致的瞳孔散大。
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1.4 眼底检查：伤后24小时内意识清楚患者18例全部行眼底检查。昏迷患者36例经脑外科常规治疗，治疗后意识恢复，最早3天，最晚25天，平均11天，意识恢复后诉伤眼视力下降，行眼底检查：伤后1周眼底检查6例，2周眼底检查15例，3周眼底检查12例，因颅脑损伤重，眼睑肿胀，4周才行眼底检查3例。早期眼底检查无异常，晚期可见视神经萎缩。
1. 5 VEP检查：清醒患者18例全部行VEP检查，检查结果潜伏期轻度延长6例，潜伏期明显延长或波幅下降甚至消失12例。昏迷病人36例中，治疗清醒后21例行VEP检查，检查结果潜伏期轻度延长4例，潜伏期明显延长或波幅下降甚至消失17例。未行VEP检查15例。
1. 6 临床诊断时间 意识清楚的18例均于伤后24 h 内达到临床诊断。昏迷病人36例中，治疗清醒后根据脑外伤的伤情，排除眼屈光间质混浊、视网膜震荡伤、视网膜脱离及视网膜黄斑出血。根据VEP及瞳孔对光反射综合判断，均符合临床诊断。直接光反射消失、间接光反射存在者28例达到临床诊断，其中伤后24 h 内5例，24 h -72 h 内6例，1周9例，>1周8例；直、间接光反射均消失8例中1周内确诊3例，>1周5例。
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1.7 治疗：意识清楚的18例诊断后均给予大剂量的皮质类激素、高渗脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类、血管扩张剂灯盏花素注射液30 mg/d、神经营养剂乙酰谷酰安0.3 /d注射液等药物综合治疗，并行患侧颞区注射复方樟柳碱治疗。患者有合并颅内出血的，等颅内血肿吸收后使用血管扩张药物。同时辅以高压氧治疗。意识清楚的18例均早期接受高压氧治疗。
昏迷病人36例中，入院后按脑外科常规均给予一定量的皮质类激素、高渗脱水剂、胞二磷胆碱、维生素B族类、神经营养剂乙酰谷酰安注射液等药物综合治疗，治疗清醒后才请眼科会诊，并予患侧颞区注射复方樟柳碱治疗及高压氧治疗。该组患者高压氧治疗72 h内 6例，1周内9例，2周8例，>3周3例。因高血压，颅脑损伤重，行动不便。未行高压氧治疗10例视神经管骨折8例中，意识清楚患者3例，视力光感-手动于24h内做经颅视神经管减压术，术后经上述药物治疗。视力恢复到0.12-0.2。昏迷患者5例因发现时间长，未行经颅视神经管减压术，仅予药物治疗，视力停留在光感-手动。
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1.8 治疗前后视力情况：本组患者，追问过去史及健眼入院视力，受伤前的视力均正常达到1.0。
意识清楚的18例患者伤眼视力：无光感1例；光感~手动2例；数指~0.04 3例；0.05~ 0.2 4例；0.3~ 0.5 4例；0.6~ 0.8 3例；>0.9 1例。伤后1月视力：无光感 0例；光感~手动 1例；数指~0.04 2例；0.05~ 0.2 5例；0.3~ 0.5 3例；0.6~ 0.8 5例；>0.9 2例。随访3月~ 6月，无光感0例；光感~手动0例；数指~0.04 2例；0.05~ 0.2 5例；0.3~ 0.5 4例；0.6~ 0.8 5例；>0.9 2例。
昏迷病人36例中，清醒后视力：无光感3例；光感~手动 4例；数指~0.04 7例；0.05~ 0.2 8例；0.3~ 0.5 6例；0.6~ 0.8 6例；>0.9 2例。伤后1月视力：无光感4例；光感~手动3例；数指~0.04 8例；0.05~ 0.2 7例；0.3~ 0.5 7例；0.6~ 0.8 5例；>0.9 2例。随访3月~ 6月，无光感4例；光感~手动2例；数指~0.04 9例；0.05~ 0.2 6例；0.3~ 0.5 8例；0.6~ 0.8 5例；>0.9 2例。
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治疗3~ 6月后，清醒组视力低于0.05例(2/18)，占11.11%； 视力0.05~0.2 5例(5/18)；占27.78%；昏迷组视力低于0.05 15例(15/36)，占41.67%。视力0.05~0.2(6/36)，占16.67%。全部患者低于0.05 17例(17/54)，总致盲率为31.48%；0.05~ 0.2 11例(11/54)占20.37%。
讨论
颅脑损伤患者急诊时往往只注意颅脑损伤抢救而忽略了视神经损伤诊断及治疗。治疗不及时，导致视力永久性不能回复，致盲率高。视神经损伤的治疗效果取决于损伤的程度以及治疗是否及时。临床上视力立即丧失或部分丧失。但当患者处于昏迷状态时则更易漏诊，通常是清醒后，发现视力不好，才想到眼科检查。
因此对每位颅脑外伤的患者，务必仔细检查及追踪患眼或健眼对光反射状况，得出瞳孔对光反射的真实情况，还应仔细检查眼底(早期可无变化)，并辅以头颅和眼眶CT检查，必要时可行MRI检查，了解视神经管和视神经系统情况。患侧瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失，间接对光反应正常是典型的视神经损伤征象。伤眼有隐性瞳孔扩大，需遮盖健眼才能暴露，需与眼本身的疾患如青光眼等鉴别。检查时先观察患侧眼瞳孔，再观察健侧眼瞳孔，否则观察时间长，两瞳孔可大小一致，干扰了对视神经损伤的诊断。对于昏迷组患者中，伤眼直、间接光反射均消失8例中，均排除颅脑外伤、动眼神经损伤、青光眼等导致的瞳孔散大。分析颅脑外伤及视神经管骨折等引起的原因，此类病人视神经损伤较重，治疗3-6月，视力仍为光感或手动。清醒患者18例全部行VEP检查，VEP检查轻度异常6例，潜伏期延长或波幅下降甚至消失12例，昏迷病人36例中，治疗清醒后21例行VEP检查，检查轻度异常4例，潜伏期延长或波幅下降甚至消失17例。未行VEP检查15例。VEP检查支持该诊断，提高此病诊断率[3]。, 百拇医药(王忠安 刘雪莲)