肛管直肠损伤的诊治分析
【中图分类号】R657.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)09-0098-02
【摘要】目的 探讨肛管直肠损伤的诊断和治疗方法,早期诊断治疗，降低病死率。 方法 回顾性总结57例肛管直肠损伤的致伤原因、临床表现、损伤部位及治疗方法。 结果 出现并发症10例，盆腔感染3例，肛周感染5例，57例均行手术治疗痊愈。 结论 根据病史及临床表现详细分析，结合直肠指诊、肛门直肠镜等及时、正确的早期诊断和处理是提高肛管直肠损伤疗效，降低病死率的关键。
【关键词】肛管直肠损伤；诊断；治疗
肛管直肠由于解剖上的特殊性及生理上的特点，各种原因引起的损伤往往局部的感染易扩散到直肠肛管周围间隙及腹腔，如果诊断处理不及时，可发生严重的感染并发症，死亡率达5.7%～16.7%，并发症发生率达28.6%～75%[1]。现结合九江某县人民医院资料就其诊治作一探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料:1990年1月至2008年12月，共收治肛管直肠损伤57例，男30例，女27例；年龄8～57岁，平均32岁；伤后至入院时间0.5～48 h，平均6.5 h。
1.2 损伤原因 刀及木棍刺伤24例，车祸伤16例，产伤8例，机器撕拉伤4例，牛角顶伤3例，医源性损伤2例。
1.3 临床表现 肛门流血25例，腹膜炎15例，髋部以下肢体撕裂伤1例，排尿困难4例，血尿12例。
1.4 治疗: 57例均行手术治疗，行直肠损伤修补粪便转流性结肠造口16例，Ⅰ期行直肠损伤修补骶前引流10例，肛管、会阴部清创缝合，会阴部引流8例，单纯肛管会阴部清创缝合14例，乙状结肠造瘘9例。并发伤同时处理。
1.5 结果:经治疗后均痊愈。并发症5例，包括腹部切口感染，肛周伤口感染，外伤性肛门口狭窄，泌尿系感染。
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2 讨论
肛门直肠是消化道的末端，紧贴盆腔骶骨凹，有坚实的骨盆保护，故损伤发病率较低。但直肠、肛管位置固定，肛周局部的创伤，特别是锐器伤又易引起其损伤。由于其解剖和生理上的特性，以下特点值得重视：(1)腔内容物为粪便，细菌含量高，每克粪便含大肠杆菌1010个，厌氧菌1012个，毒力大，损伤后极易导致感染[2]。(2)腹膜返折以下，直肠及肛管周围为疏松脂肪结缔组织，周围组织结构间隙多，感染后不易局限，易向周围扩散，腹膜返折以上损伤可致腹腔弥漫性腹膜炎，易致感染性休克。(3)由于直肠肛管解剖毗邻关系，常合并其它组织器官损伤，伤情复杂，早期易漏诊，处理困难。(4)处理欠妥可能影响肛门括约肌功能。有文献报导，直肠肛管损伤的延误诊断率高达50%，死亡率为0～10%，并发症发生率为10～45%[3,4]。
2.1 诊断:开放性的肛管直肠损伤，根据外伤史及道伤情况诊断不难。但对闭合性损伤且肛门外部无伤口者早期临床表现常被其它脏器损伤症状所掩盖，易延误诊断。文献报道，延误诊断率达50%[5]。作者体会下列几点有助于肛管直肠损伤的诊断：(1)重视下腹部、会阴部外伤史，并对伤道、力度的情况作综合分析。肛管直肠损伤，常有钝器或锐器从下腹部、会阴部、肛门或臀部撞击或剌入肛管或直肠，伤道组织损伤严重，伤情复杂，常表现伤口出血，有粪便流出或漏尿，肛门出血溢尿，阴道有粪便流出。(2)腹部挤压伤伴有骨盆骨折，出现下腹部及肛周放射痛者。(3)作全面的体格检查，疑有肛管直肠损伤者，常规肛门直肠指检，指套有血污或摸到伤口，或行直肠镜检常能发现损伤的部位或范围。Burch等[6] 报道，直肠损伤肛门出血指诊阳性率80%，直肠镜检查阳性率88%；腹膜返折以上直肠损伤者有腹膜炎，腹穿抽出粪便或血性液时有助于诊断。(4)X线检查了解直肠有无异物、膈下游离气体、骨盆骨折等。肛管直肠损伤常合并其它脏器损伤，常见休克、大出血，骨盆或下肢骨折，泌尿道、阴道、腹腔脏器和胸部等损伤。
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2.2 治疗:肛管直肠损伤常合并其它脏器伤及创伤性、出血性休克。应迅速建立静脉通路，积极抗休克治疗，优先处理严重合并伤，如颅脑损伤，心肺损伤，肝脾破裂、骨折等。肛管直肠损伤者应行手术治疗,手术原则是：早期清创修补、远端直肠冲洗、粪便转流与局部引流[5]。肛门直肠损伤较轻，能清创修补的尽量修补，行一期缝合，多可取得满意效果。若合并腹内其它脏器损伤，或伴骨盆骨折，膀胱破裂等盆腔脏器损伤时，处理合并伤的同时应行结肠造口，转流粪便。2.2.1? 腹膜返折以上直肠损伤? 损伤范围不大者，可经腹部行Ⅰ期直肠破裂修补，我们经肛门直肠腔内置一条内径>1.3 cm的胸管到修补口上5～10 cm处作肠腔内引流，具有结肠“造口”作用，防止损伤段肠腔内压升高，减少瘘的发生。但需注意：a、选择伤后入院时间<8 h，无休克，肠管血运良好、无张力者；b、年龄60岁以下；c、腹腔污染较轻，合并腹内脏器损伤不严重。对损伤范围大，不符合以上条件者，需加行近端结肠造口。
2.2.2 腹膜返折以下直肠损伤:轻者可经肛门或经腹切口盆骶腹膜行损伤部位修补，操作困难时不必勉强修补，可行结肠造口转流粪便，充分引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。重者，应同时经腹和会阴部探查，经腹有利于探查其它内脏器官，清除盆腔血肿、粪便和行结肠造口，清创修补直肠；经会阴切口清除直肠周围积血、粪便和异物，修补损伤肠管和局部引流。
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2.2.3 肛门损伤:如伤口小，无直肠周围间隙污染者，可单纯行清创缝合；污染严重应加行引流术。单纯肛门括约肌断裂，可用吸收线分层一期缝合修补，放置引流；如损伤污染严重或感染者，应行清创引流及结肠造口，待二期手术修补。
2.2.4 肛门直肠同时损伤 损伤程度较轻行清创缝合；如损伤及污染较严重或并发感染，行清创、引流及结肠造口，尽量保留肛管直肠，待二期手术；估计无法保留肛门括约肌功能的，则行Miles手术。
2.2.5 抗感染治疗 术后感染是肛管直肠损伤的严重并发症之一。肛管直肠是细菌集聚处，大肠内有20多种需氧菌，50多种厌氧菌，故损伤后易发生感染，且易蔓延。因此，我们认为伤后应尽早使用抗生素，伤后6 h内处在污染阶段时应用抗生素更佳。对损伤超过6 h入院的患者应在处理局部损伤的同时，术前、术中全身应用抗生素。由于肛管直肠内的细菌种类繁杂，所以，我们主张选用第三代头孢类抗生素以及甲硝唑等防治感染。同时采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进伤者恢复。
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参考文献
[1] 张东铭. 盆底与肛门病学[M]. 贵阳：贵州科学技术出版社,2000： 495
[2] 田洪裕，林建江，张宏志.直肠肛管损伤的特点及诊治[J].中华创伤杂志，2004，20(4)：253
[3] Morken JJ,KraalzJJ,Balcos EG,et al.Civilian rectal trauma:a changing perspective[J].Surgery,1999,126:693～698
[4] Robertson HD,Ray JE,Ferrari BT,et al.Management of rectal trauma[J].Surg Gynecol Obstet,1982,154:161～164
[5] 汪建平,陈创奇,覃建章，等. 肛管直肠创伤的诊治经验[J].腹部外科, 2002, 15(2): 88～90
[6] Burch jm, Feliciano DV, Matox KL. Colostomy and drainagn for civilian rctal injuries: is that all[J].Ann Surg, 1989,209(5)：600～611
作者单位：332700 江西彭泽县人民医院, http://www.100md.com(周海生)
【摘要】目的 探讨肛管直肠损伤的诊断和治疗方法,早期诊断治疗，降低病死率。 方法 回顾性总结57例肛管直肠损伤的致伤原因、临床表现、损伤部位及治疗方法。 结果 出现并发症10例，盆腔感染3例，肛周感染5例，57例均行手术治疗痊愈。 结论 根据病史及临床表现详细分析，结合直肠指诊、肛门直肠镜等及时、正确的早期诊断和处理是提高肛管直肠损伤疗效，降低病死率的关键。
【关键词】肛管直肠损伤；诊断；治疗
肛管直肠由于解剖上的特殊性及生理上的特点，各种原因引起的损伤往往局部的感染易扩散到直肠肛管周围间隙及腹腔，如果诊断处理不及时，可发生严重的感染并发症，死亡率达5.7%～16.7%，并发症发生率达28.6%～75%[1]。现结合九江某县人民医院资料就其诊治作一探讨。
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1 临床资料
1.1 一般资料:1990年1月至2008年12月，共收治肛管直肠损伤57例，男30例，女27例；年龄8～57岁，平均32岁；伤后至入院时间0.5～48 h，平均6.5 h。
1.2 损伤原因 刀及木棍刺伤24例，车祸伤16例，产伤8例，机器撕拉伤4例，牛角顶伤3例，医源性损伤2例。
1.3 临床表现 肛门流血25例，腹膜炎15例，髋部以下肢体撕裂伤1例，排尿困难4例，血尿12例。
1.4 治疗: 57例均行手术治疗，行直肠损伤修补粪便转流性结肠造口16例，Ⅰ期行直肠损伤修补骶前引流10例，肛管、会阴部清创缝合，会阴部引流8例，单纯肛管会阴部清创缝合14例，乙状结肠造瘘9例。并发伤同时处理。
1.5 结果:经治疗后均痊愈。并发症5例，包括腹部切口感染，肛周伤口感染，外伤性肛门口狭窄，泌尿系感染。
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2 讨论
肛门直肠是消化道的末端，紧贴盆腔骶骨凹，有坚实的骨盆保护，故损伤发病率较低。但直肠、肛管位置固定，肛周局部的创伤，特别是锐器伤又易引起其损伤。由于其解剖和生理上的特性，以下特点值得重视：(1)腔内容物为粪便，细菌含量高，每克粪便含大肠杆菌1010个，厌氧菌1012个，毒力大，损伤后极易导致感染[2]。(2)腹膜返折以下，直肠及肛管周围为疏松脂肪结缔组织，周围组织结构间隙多，感染后不易局限，易向周围扩散，腹膜返折以上损伤可致腹腔弥漫性腹膜炎，易致感染性休克。(3)由于直肠肛管解剖毗邻关系，常合并其它组织器官损伤，伤情复杂，早期易漏诊，处理困难。(4)处理欠妥可能影响肛门括约肌功能。有文献报导，直肠肛管损伤的延误诊断率高达50%，死亡率为0～10%，并发症发生率为10～45%[3,4]。
2.1 诊断:开放性的肛管直肠损伤，根据外伤史及道伤情况诊断不难。但对闭合性损伤且肛门外部无伤口者早期临床表现常被其它脏器损伤症状所掩盖，易延误诊断。文献报道，延误诊断率达50%[5]。作者体会下列几点有助于肛管直肠损伤的诊断：(1)重视下腹部、会阴部外伤史，并对伤道、力度的情况作综合分析。肛管直肠损伤，常有钝器或锐器从下腹部、会阴部、肛门或臀部撞击或剌入肛管或直肠，伤道组织损伤严重，伤情复杂，常表现伤口出血，有粪便流出或漏尿，肛门出血溢尿，阴道有粪便流出。(2)腹部挤压伤伴有骨盆骨折，出现下腹部及肛周放射痛者。(3)作全面的体格检查，疑有肛管直肠损伤者，常规肛门直肠指检，指套有血污或摸到伤口，或行直肠镜检常能发现损伤的部位或范围。Burch等[6] 报道，直肠损伤肛门出血指诊阳性率80%，直肠镜检查阳性率88%；腹膜返折以上直肠损伤者有腹膜炎，腹穿抽出粪便或血性液时有助于诊断。(4)X线检查了解直肠有无异物、膈下游离气体、骨盆骨折等。肛管直肠损伤常合并其它脏器损伤，常见休克、大出血，骨盆或下肢骨折，泌尿道、阴道、腹腔脏器和胸部等损伤。
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2.2 治疗:肛管直肠损伤常合并其它脏器伤及创伤性、出血性休克。应迅速建立静脉通路，积极抗休克治疗，优先处理严重合并伤，如颅脑损伤，心肺损伤，肝脾破裂、骨折等。肛管直肠损伤者应行手术治疗,手术原则是：早期清创修补、远端直肠冲洗、粪便转流与局部引流[5]。肛门直肠损伤较轻，能清创修补的尽量修补，行一期缝合，多可取得满意效果。若合并腹内其它脏器损伤，或伴骨盆骨折，膀胱破裂等盆腔脏器损伤时，处理合并伤的同时应行结肠造口，转流粪便。2.2.1? 腹膜返折以上直肠损伤? 损伤范围不大者，可经腹部行Ⅰ期直肠破裂修补，我们经肛门直肠腔内置一条内径>1.3 cm的胸管到修补口上5～10 cm处作肠腔内引流，具有结肠“造口”作用，防止损伤段肠腔内压升高，减少瘘的发生。但需注意：a、选择伤后入院时间<8 h，无休克，肠管血运良好、无张力者；b、年龄60岁以下；c、腹腔污染较轻，合并腹内脏器损伤不严重。对损伤范围大，不符合以上条件者，需加行近端结肠造口。
2.2.2 腹膜返折以下直肠损伤:轻者可经肛门或经腹切口盆骶腹膜行损伤部位修补，操作困难时不必勉强修补，可行结肠造口转流粪便，充分引流直肠周围间隙，破损多可自行愈合。重者，应同时经腹和会阴部探查，经腹有利于探查其它内脏器官，清除盆腔血肿、粪便和行结肠造口，清创修补直肠；经会阴切口清除直肠周围积血、粪便和异物，修补损伤肠管和局部引流。
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2.2.3 肛门损伤:如伤口小，无直肠周围间隙污染者，可单纯行清创缝合；污染严重应加行引流术。单纯肛门括约肌断裂，可用吸收线分层一期缝合修补，放置引流；如损伤污染严重或感染者，应行清创引流及结肠造口，待二期手术修补。
2.2.4 肛门直肠同时损伤 损伤程度较轻行清创缝合；如损伤及污染较严重或并发感染，行清创、引流及结肠造口，尽量保留肛管直肠，待二期手术；估计无法保留肛门括约肌功能的，则行Miles手术。
2.2.5 抗感染治疗 术后感染是肛管直肠损伤的严重并发症之一。肛管直肠是细菌集聚处，大肠内有20多种需氧菌，50多种厌氧菌，故损伤后易发生感染，且易蔓延。因此，我们认为伤后应尽早使用抗生素，伤后6 h内处在污染阶段时应用抗生素更佳。对损伤超过6 h入院的患者应在处理局部损伤的同时，术前、术中全身应用抗生素。由于肛管直肠内的细菌种类繁杂，所以，我们主张选用第三代头孢类抗生素以及甲硝唑等防治感染。同时采用高蛋白、高热量、高维生素饮食，促进伤者恢复。
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参考文献
[1] 张东铭. 盆底与肛门病学[M]. 贵阳：贵州科学技术出版社,2000： 495
[2] 田洪裕，林建江，张宏志.直肠肛管损伤的特点及诊治[J].中华创伤杂志，2004，20(4)：253
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[5] 汪建平,陈创奇,覃建章，等. 肛管直肠创伤的诊治经验[J].腹部外科, 2002, 15(2): 88～90
[6] Burch jm, Feliciano DV, Matox KL. Colostomy and drainagn for civilian rctal injuries: is that all[J].Ann Surg, 1989,209(5)：600～611
作者单位：332700 江西彭泽县人民医院, http://www.100md.com(周海生)