3例完全胸腔镜下心脏手术的护理配合与体会
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)08-0123-01
随着腔镜技术的快速发展，胸腔镜手术在心脏外科的应用已成为必然。2011年5月我院完成了3例完全胸腔镜下心脏手术，现将术中护理配合与体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组3例中男2例，女1例，1 2～20岁，平均年龄( 15±2 ) 岁。其中，房间隔缺损2例，室间隔缺损1例，除心脏疾患外，无其他系统疾病。
1.2 手术方法 采用单腔气管内插管全麻，仰卧位，右侧垫高20o～30o。股动脉插供血管，股静脉插引血管，建立周围体外循环，分别于右胸骨旁第4肋间、右腋中线第3肋间、右腋中线第7肋间各做长 1～2cm小切口，胸腔镜下从右膈神经上方切开心包；体外循环开始后，套带法阻断上、下腔静脉，于升主动脉根部插灌注针入升主动脉， 特制的长阻闭钳阻闭升主动脉，冷晶体心脏停跳液顺行灌注保护心肌，平行房室沟切开右心房，于右心房壁缝2针牵引线，经卯圆窝置左心房引流管，补片法修补室间隔缺损1例和房间隔缺损2例。连续缝合右心房切口，间断缝合心包切口。顺利停机后拔除股动脉、股静脉插管，用0/5prolene线连续缝合股动脉和股静脉切口。于右胸壁第2切口处放置胸腔引流管，缝合其余2个切口，敷贴覆盖。
2 结果
手术过程均顺利，主动脉阻断时间30～65min，平均( 43±15) min，体外循环时间66～118 min，平均( 95±33 ) min，术后2d由监护病房返回普通病房，7d后出院，术后1个月随访查体未闻及心脏杂音，心脏B超检查未见心内分流。
3 护理配合
3.1 物品准备 30o电子腹腔镜1套，腔镜器械(包括分离钳、组织钳、组织剪、持针器、推节器等)，机器、普通进胸器械，常规开胸心外器械各1套，体外循环用物及各种插管，各种prolene 线，无损伤线，一次性普通耗材。
3.2 巡回护士配合 术前1日到病房访视患者，查看病历，了解患者的基本情况，进行面对面的交流，解除患者的焦虑与恐惧心理[1]，介绍手术的安全，无痛性及优越性，告知患者禁饮食的时间，术晨穿好病号服，取下假牙及各种配饰，说明手术体位、麻醉方法与术后可能出现的不适及应对措施，尽可能解除患者的疑问与不安。通过术前访视获取了更多的护理知识与信息，使患者能积极配合治疗与护理，同时也有效缓解了患者对手术的焦虑，减少了患者的术后并发症。患者入手术室前备好所用仪器物品，并保证器械、设备性能良好。电子镜放于床头左侧。备好外周及中心静脉的输液管并接好三通，将连接尿 管的精密计尿器放于床头，以利于麻醉师观察尿量。患者接入手术间后，做好外周静脉穿刺，协助麻醉师做桡动脉、深静脉穿刺及双腔气管插管，患者左侧卧位，胸下垫高约30度，右上肢用棉垫包裹，固定于麻醉架上。因手术时间较长， 注意皮肤护理及末梢循环情况， 防止肢体受压。连接腔镜各导线，密切观察患者的生命体征及手术进展， 及时供应台上所需物品。术毕，患者需回监护病房连接呼吸机。联系好心外监护病房及电梯，减少患者等待时间，使其尽快进入监护室， 以免途中发生意外。随时观察监护仪所示生命体征，一旦发生情况立即处理。与监护室护士严格交接术中情况，各种管道、皮肤、体外循环机剩还的机血及输液情况。
3.3 洗手护士的配合 洗手护士应熟练掌握腔镜手术及常规开胸手术的配合工作，因手术时间较长，当日晨应进食高热、高蛋白少水饮食，以保证精力充沛，配合密切。器械物品准备齐全，备好常规开胸器械，以防应急使用。备齐台上所需物品及一次性材料，检查腔镜器械是否齐全适用。消毒铺巾后，将各种导线连接完整并固定牢固，密切配合术者的各项操作集中精力，积极主动。术毕，清点纱布及缝针数目，将腔镜器械拆开，彻底刷洗。
4 体会
4.1 重视心理护理 因胸腔镜心脏手术是新开展的术式，患者心理上存在焦虑，担心手术是否成功及费用问题，巡回护士术前1天须到患者床前做好沟通与交流，重点介绍腔镜手术美观、创伤小、康复快、出院早的优点[2]，配合图片介绍成功病例，并与常规手术对比，让患者愉快地接受手术治疗。
4.2 重视腔镜器械的消毒与保养 按照卫生部颁布的《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)的要求，严格按照水洗、酶洗、清洗、干燥 4步进行，能拆卸部件必须拆卸后清洗，细小部件用纱布包好，流动水下彻底冲洗，软毛刷刷洗器械管腔，刷洗时须两头见毛刷，并用1：200的多酶洗液浸泡10min，再用高压水枪洗净管腔，纱布擦干外表面，用吹干机的热风吹净管腔及轴节部位的水分，各导线用含酶纱布擦拭，再用含水纱布擦净，吹干盘好，不可打折；盘好圆圈的直径应大于15cm，清点所有器械及细小配件，并打包备用。腔镜器械用高压蒸汽灭菌，导线用过氧化氢低温等离子灭菌器灭菌 。
4.3 术中密切观察患者的生命体征 腔镜镜头因体内外温度的变化易产生水雾，洗手护士应及时用碘伏棉球擦拭，以保持术野清晰。
4.4 手术室护士应与麻醉、体外循环师做好密切配合。心脏外科手术用血、用药较多，巡回护士应严格核对并在医嘱单、输血单上签字 ，一般情况下不执行口头医嘱，必须执行时应复述一遍，并与麻醉师核对无误后再执行。术前备好抗凝药肝素及中和肝素的鱼精蛋白。
4.5 注意环境温度的调节 心脏手术对环境温度的要求较高，因术前动、静脉穿刺暴露较多，巡回护士应将室温调高。体外循环过程中可适当降低室温，以配合心脏降温来降低心肌耗氧量，等复温阶段时再升高室温以利于心脏复跳。
参考文献
[1] 万永慧，陈芊，杨欣，等.术前访视对心脏介入术患者焦虑及并发症的影响[J].中国误诊学杂志，2009，9(14)：3313.3314.
[2] 易定华，徐聿增.小儿全胸腔镜心脏外科研究现状及前景[J].解放军医学杂志，2007，32(9)：897—898., http://www.100md.com(黄爱华)
随着腔镜技术的快速发展，胸腔镜手术在心脏外科的应用已成为必然。2011年5月我院完成了3例完全胸腔镜下心脏手术，现将术中护理配合与体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组3例中男2例，女1例，1 2～20岁，平均年龄( 15±2 ) 岁。其中，房间隔缺损2例，室间隔缺损1例，除心脏疾患外，无其他系统疾病。
1.2 手术方法 采用单腔气管内插管全麻，仰卧位，右侧垫高20o～30o。股动脉插供血管，股静脉插引血管，建立周围体外循环，分别于右胸骨旁第4肋间、右腋中线第3肋间、右腋中线第7肋间各做长 1～2cm小切口，胸腔镜下从右膈神经上方切开心包；体外循环开始后，套带法阻断上、下腔静脉，于升主动脉根部插灌注针入升主动脉， 特制的长阻闭钳阻闭升主动脉，冷晶体心脏停跳液顺行灌注保护心肌，平行房室沟切开右心房，于右心房壁缝2针牵引线，经卯圆窝置左心房引流管，补片法修补室间隔缺损1例和房间隔缺损2例。连续缝合右心房切口，间断缝合心包切口。顺利停机后拔除股动脉、股静脉插管，用0/5prolene线连续缝合股动脉和股静脉切口。于右胸壁第2切口处放置胸腔引流管，缝合其余2个切口，敷贴覆盖。
2 结果
手术过程均顺利，主动脉阻断时间30～65min，平均( 43±15) min，体外循环时间66～118 min，平均( 95±33 ) min，术后2d由监护病房返回普通病房，7d后出院，术后1个月随访查体未闻及心脏杂音，心脏B超检查未见心内分流。
3 护理配合
3.1 物品准备 30o电子腹腔镜1套，腔镜器械(包括分离钳、组织钳、组织剪、持针器、推节器等)，机器、普通进胸器械，常规开胸心外器械各1套，体外循环用物及各种插管，各种prolene 线，无损伤线，一次性普通耗材。
3.2 巡回护士配合 术前1日到病房访视患者，查看病历，了解患者的基本情况，进行面对面的交流，解除患者的焦虑与恐惧心理[1]，介绍手术的安全，无痛性及优越性，告知患者禁饮食的时间，术晨穿好病号服，取下假牙及各种配饰，说明手术体位、麻醉方法与术后可能出现的不适及应对措施，尽可能解除患者的疑问与不安。通过术前访视获取了更多的护理知识与信息，使患者能积极配合治疗与护理，同时也有效缓解了患者对手术的焦虑，减少了患者的术后并发症。患者入手术室前备好所用仪器物品，并保证器械、设备性能良好。电子镜放于床头左侧。备好外周及中心静脉的输液管并接好三通，将连接尿 管的精密计尿器放于床头，以利于麻醉师观察尿量。患者接入手术间后，做好外周静脉穿刺，协助麻醉师做桡动脉、深静脉穿刺及双腔气管插管，患者左侧卧位，胸下垫高约30度，右上肢用棉垫包裹，固定于麻醉架上。因手术时间较长， 注意皮肤护理及末梢循环情况， 防止肢体受压。连接腔镜各导线，密切观察患者的生命体征及手术进展， 及时供应台上所需物品。术毕，患者需回监护病房连接呼吸机。联系好心外监护病房及电梯，减少患者等待时间，使其尽快进入监护室， 以免途中发生意外。随时观察监护仪所示生命体征，一旦发生情况立即处理。与监护室护士严格交接术中情况，各种管道、皮肤、体外循环机剩还的机血及输液情况。
3.3 洗手护士的配合 洗手护士应熟练掌握腔镜手术及常规开胸手术的配合工作，因手术时间较长，当日晨应进食高热、高蛋白少水饮食，以保证精力充沛，配合密切。器械物品准备齐全，备好常规开胸器械，以防应急使用。备齐台上所需物品及一次性材料，检查腔镜器械是否齐全适用。消毒铺巾后，将各种导线连接完整并固定牢固，密切配合术者的各项操作集中精力，积极主动。术毕，清点纱布及缝针数目，将腔镜器械拆开，彻底刷洗。
4 体会
4.1 重视心理护理 因胸腔镜心脏手术是新开展的术式，患者心理上存在焦虑，担心手术是否成功及费用问题，巡回护士术前1天须到患者床前做好沟通与交流，重点介绍腔镜手术美观、创伤小、康复快、出院早的优点[2]，配合图片介绍成功病例，并与常规手术对比，让患者愉快地接受手术治疗。
4.2 重视腔镜器械的消毒与保养 按照卫生部颁布的《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)的要求，严格按照水洗、酶洗、清洗、干燥 4步进行，能拆卸部件必须拆卸后清洗，细小部件用纱布包好，流动水下彻底冲洗，软毛刷刷洗器械管腔，刷洗时须两头见毛刷，并用1：200的多酶洗液浸泡10min，再用高压水枪洗净管腔，纱布擦干外表面，用吹干机的热风吹净管腔及轴节部位的水分，各导线用含酶纱布擦拭，再用含水纱布擦净，吹干盘好，不可打折；盘好圆圈的直径应大于15cm，清点所有器械及细小配件，并打包备用。腔镜器械用高压蒸汽灭菌，导线用过氧化氢低温等离子灭菌器灭菌 。
4.3 术中密切观察患者的生命体征 腔镜镜头因体内外温度的变化易产生水雾，洗手护士应及时用碘伏棉球擦拭，以保持术野清晰。
4.4 手术室护士应与麻醉、体外循环师做好密切配合。心脏外科手术用血、用药较多，巡回护士应严格核对并在医嘱单、输血单上签字 ，一般情况下不执行口头医嘱，必须执行时应复述一遍，并与麻醉师核对无误后再执行。术前备好抗凝药肝素及中和肝素的鱼精蛋白。
4.5 注意环境温度的调节 心脏手术对环境温度的要求较高，因术前动、静脉穿刺暴露较多，巡回护士应将室温调高。体外循环过程中可适当降低室温，以配合心脏降温来降低心肌耗氧量，等复温阶段时再升高室温以利于心脏复跳。
参考文献
[1] 万永慧，陈芊，杨欣，等.术前访视对心脏介入术患者焦虑及并发症的影响[J].中国误诊学杂志，2009，9(14)：3313.3314.
[2] 易定华，徐聿增.小儿全胸腔镜心脏外科研究现状及前景[J].解放军医学杂志，2007，32(9)：897—898., http://www.100md.com(黄爱华)