快速康复(FTS)在结直肠手术中治疗应用(1)
【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0292-01
【摘要】:结直肠癌为我国多发肿瘤之一，目前我国结直肠外科手术治疗，不论腹腔镜或开腹手术，住院时间一般需10天左右，近年来，随着快速康复外科(fast-track surgery，FTS)新理念逐渐兴起，尤其腹腔镜技术与快速康复理念相结合。FTS主要是围手术期对患者采用多学科、多技术相结合的诊疗模式，以便减少手术应激反应，加速患者术后康复。FTS 理念已在欧美国家多个外科领域得到广泛应用，本文就FTS 的主要内容及其在结直肠手术中的应用做一综述。
【关键词】：快速康复、微创手术、围手术期、营养管理等 。
1 FTS概念、可行性、安全性
快速康复外科是围手术期(术前、术中、术后)处理的一种全新理念，它革新了近100年来形成的传统的外科围手术期处理的思维和行为原则，应用新的麻醉、镇痛及微创技术等在围手术期的临床多学科的综合运用措施 。其并非单纯强调手术技巧，而是一系列行之有效的措施协同作用的结果，主要内容包括快速通道麻醉 、微创外科、最佳镇痛技术、合理的术后管理(如术后早期进食，早期下床)等. 以结合FTS理念应用于结直肠手术，文献报道与采用传统手术相比较，在死亡率上无统计学显着差异。同时大规模研究数据分析显示：其可减少患者术后器官功能不全，缩短术后留院时间，减少住院费用，并节省医疗资源。
, 百拇医药
2 FTS理念应用于结直肠手术基本构成要素有以下方面：术前宣教、加强围手术期营养管理、不常规肠道准备、合理选用麻醉方式、合理采用微创技术、不常规使用鼻胃管和引流管、术后合理镇痛、术后早期拔除尿管并早期活动。
2.1. 术前：术前评估宣教、加强围手术期营养管理、不常规肠道准备、不常规留置鼻胃管。
2.1.1 术前评估及宣教：术前与病人沟通制定围手术期计划使其了解并取得配合，合理个体化评估，如抽烟患者，术后出现肺不张，肺部感染等相应并发症风险增加2-3 倍，术前戒烟，可明显减少术后呼吸道并发症。对合并心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病或其他功能障碍的患者，术前应予以器官功能优化，对存在营养风险的患者，应连续7-10 日的肠内或/和肠外营养支持，对于术后快速康复及降低术后并发症都能产生积极作用。
2.1.2 加强围手术期营养管理：传统术前一般禁食6-8 小时，禁饮4-6 小时。然而术前禁食禁饮时间过长不利于维持人体各个系统所需要的能量需要，同时不利于维持肠道屏障结构与功能稳定性，在FTS理念应用于结直肠手术围手术期中，笔者认为应当重视术前营养支持，应缩短术前禁食禁饮时间，比如术前2 小时口服营养液、葡萄糖等，有利于控制术后胰岛素抵抗，防止饥饿所诱发的应激代谢，同时能减少对心肺功能的影响，减少术中术后输液量，减少围手术期应激反应。同时术后早期进食也对患者的病理生理状况康复具有积极影响，其由少至多，由慢到快，由稀到浓的原则已达成共识。Seenu的前瞻性对比研究表明，禁食时胃和小肠蠕动缓慢、产生不规律、无效的收缩波，而通过进食可以加快胃肠道蠕动。同时文献报道术后早期进食少量流质，能缓解术后腹胀，并不增加瘘的可能性，能加快术后康复 。
, 百拇医药
2.1.3 麻醉方式选择及术后镇痛：结直肠手术患者采用腹腔镜需气管内插管全麻，而采用开腹手术尽可能采用硬膜外麻醉，Meta-analysis研究表明：使用硬膜外麻醉与全麻相比,术后并发症的发生率明显下降，同时其术后止痛效果更加明显，有利于患者早期下床活动。同时止痛剂和止痛技术(平衡镇痛)的协同发展，多种止痛药物的联合应用可减低副作用。应尽可能使用COX-Ⅱ(环氧化酶-II)抑制剂或非甾体类镇痛药，因为阿片类药物有抑制肠蠕动副作用，应减少阿片类镇痛药物使用，对于无阿片类药物或小剂量阿片类药物的术后止痛方法的研究仍是一个重要课题 。
2.1.4 积极采用腹腔镜手术方式：随着手术技巧提高及相关器械的飞速发展，应用腹腔镜开展结直肠手术越来越普遍，国内单中心研究以及正在进行的国际随机对照试验第2 期(COLOR Ⅱ) 成果也有效证实腹腔镜下结直肠手术的优越性。在我国，采用腹腔镜下结直肠手术已得到广泛开展并使患者明显获益，其优点有：减少手术创伤应激、良好的美容效果、加快术后康复、减少心理应激、扩大手术视野等 。而此前对于其远期效果尚存疑问，尤其在直肠癌手术中，以往认为受局部操作空间影响，难以达到全直肠系膜切除(TME)标准，远期疗效存在争论，而从已发表的几项评估腹腔镜与开腹结直肠癌手术的大样本随机对照试验研究分析 ,北美COST 和英国CLASICC 多中心试验的结果显示无病生存率及总生存率均无统计学差异;虽然COLOR 试验的主要研究终点无病生存率暂未发表数据，但以以上4 个随机对照试验为主的Meta分析显示,腹腔镜组和开腹组术后3 年的无病生存率差异没有统计学意义 ,同时大样本研究也应证了这点。同时术后住院天数缩短为4～8 天,大样本随机对照研究中，其并发症的发生率并没有增加且有所减少。
, 百拇医药
2.1.5 不常规留置鼻胃管：肠道手术是否常规预防性放置胃肠减压管一直存在争议，留置鼻胃管易出现咽喉部不适，呕吐误吸，且不利于早期肠内营养，同时术后肠道蠕动受抑制而出现肠麻痹是短暂的不可避免的机体保护性生理过程，原理目前未能得到完全解释，文献[23]报道留置鼻胃管并不能有效地抽出各种消化液而降低胃肠道压力。传统观念认为，留置胃肠减压管直至术后肛门排气后，以增加腹部手术安全性,文献报道其并不增加下腹部消化道瘘风险,笔者认为术后出现肠瘘关键在于手术技巧本身，而不在于术后是否留置鼻胃管减压
.2.1.6 缩短肠道准备时间、不常规机械灌肠：FTS不主张常规肠道准备，除术中需结肠镜检查外， Slim 等对1454 例结直肠手术术前肠道准备与术后并发症发生情况进行Meta分析，指出术前肠道准备对患者是没有益处的，不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率。且机械灌肠对于老年患者可引起其他一些严重并发症如穿孔。国外甚至有取消机械灌肠的趋势，目前尚未定论，需要大规模临床设计临床研究来调整和规范结直肠手术前肠道准备的时间和强度. 同时最近的荟萃分析结果还表明术前肠道准备有可能增加术后吻合口瘘的发生率。, 百拇医药(胡振添)
【摘要】:结直肠癌为我国多发肿瘤之一，目前我国结直肠外科手术治疗，不论腹腔镜或开腹手术，住院时间一般需10天左右，近年来，随着快速康复外科(fast-track surgery，FTS)新理念逐渐兴起，尤其腹腔镜技术与快速康复理念相结合。FTS主要是围手术期对患者采用多学科、多技术相结合的诊疗模式，以便减少手术应激反应，加速患者术后康复。FTS 理念已在欧美国家多个外科领域得到广泛应用，本文就FTS 的主要内容及其在结直肠手术中的应用做一综述。
【关键词】：快速康复、微创手术、围手术期、营养管理等 。
1 FTS概念、可行性、安全性
快速康复外科是围手术期(术前、术中、术后)处理的一种全新理念，它革新了近100年来形成的传统的外科围手术期处理的思维和行为原则，应用新的麻醉、镇痛及微创技术等在围手术期的临床多学科的综合运用措施 。其并非单纯强调手术技巧，而是一系列行之有效的措施协同作用的结果，主要内容包括快速通道麻醉 、微创外科、最佳镇痛技术、合理的术后管理(如术后早期进食，早期下床)等. 以结合FTS理念应用于结直肠手术，文献报道与采用传统手术相比较，在死亡率上无统计学显着差异。同时大规模研究数据分析显示：其可减少患者术后器官功能不全，缩短术后留院时间，减少住院费用，并节省医疗资源。
, 百拇医药
2 FTS理念应用于结直肠手术基本构成要素有以下方面：术前宣教、加强围手术期营养管理、不常规肠道准备、合理选用麻醉方式、合理采用微创技术、不常规使用鼻胃管和引流管、术后合理镇痛、术后早期拔除尿管并早期活动。
2.1. 术前：术前评估宣教、加强围手术期营养管理、不常规肠道准备、不常规留置鼻胃管。
2.1.1 术前评估及宣教：术前与病人沟通制定围手术期计划使其了解并取得配合，合理个体化评估，如抽烟患者，术后出现肺不张，肺部感染等相应并发症风险增加2-3 倍，术前戒烟，可明显减少术后呼吸道并发症。对合并心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病或其他功能障碍的患者，术前应予以器官功能优化，对存在营养风险的患者，应连续7-10 日的肠内或/和肠外营养支持，对于术后快速康复及降低术后并发症都能产生积极作用。
2.1.2 加强围手术期营养管理：传统术前一般禁食6-8 小时，禁饮4-6 小时。然而术前禁食禁饮时间过长不利于维持人体各个系统所需要的能量需要，同时不利于维持肠道屏障结构与功能稳定性，在FTS理念应用于结直肠手术围手术期中，笔者认为应当重视术前营养支持，应缩短术前禁食禁饮时间，比如术前2 小时口服营养液、葡萄糖等，有利于控制术后胰岛素抵抗，防止饥饿所诱发的应激代谢，同时能减少对心肺功能的影响，减少术中术后输液量，减少围手术期应激反应。同时术后早期进食也对患者的病理生理状况康复具有积极影响，其由少至多，由慢到快，由稀到浓的原则已达成共识。Seenu的前瞻性对比研究表明，禁食时胃和小肠蠕动缓慢、产生不规律、无效的收缩波，而通过进食可以加快胃肠道蠕动。同时文献报道术后早期进食少量流质，能缓解术后腹胀，并不增加瘘的可能性，能加快术后康复 。
, 百拇医药
2.1.3 麻醉方式选择及术后镇痛：结直肠手术患者采用腹腔镜需气管内插管全麻，而采用开腹手术尽可能采用硬膜外麻醉，Meta-analysis研究表明：使用硬膜外麻醉与全麻相比,术后并发症的发生率明显下降，同时其术后止痛效果更加明显，有利于患者早期下床活动。同时止痛剂和止痛技术(平衡镇痛)的协同发展，多种止痛药物的联合应用可减低副作用。应尽可能使用COX-Ⅱ(环氧化酶-II)抑制剂或非甾体类镇痛药，因为阿片类药物有抑制肠蠕动副作用，应减少阿片类镇痛药物使用，对于无阿片类药物或小剂量阿片类药物的术后止痛方法的研究仍是一个重要课题 。
2.1.4 积极采用腹腔镜手术方式：随着手术技巧提高及相关器械的飞速发展，应用腹腔镜开展结直肠手术越来越普遍，国内单中心研究以及正在进行的国际随机对照试验第2 期(COLOR Ⅱ) 成果也有效证实腹腔镜下结直肠手术的优越性。在我国，采用腹腔镜下结直肠手术已得到广泛开展并使患者明显获益，其优点有：减少手术创伤应激、良好的美容效果、加快术后康复、减少心理应激、扩大手术视野等 。而此前对于其远期效果尚存疑问，尤其在直肠癌手术中，以往认为受局部操作空间影响，难以达到全直肠系膜切除(TME)标准，远期疗效存在争论，而从已发表的几项评估腹腔镜与开腹结直肠癌手术的大样本随机对照试验研究分析 ,北美COST 和英国CLASICC 多中心试验的结果显示无病生存率及总生存率均无统计学差异;虽然COLOR 试验的主要研究终点无病生存率暂未发表数据，但以以上4 个随机对照试验为主的Meta分析显示,腹腔镜组和开腹组术后3 年的无病生存率差异没有统计学意义 ,同时大样本研究也应证了这点。同时术后住院天数缩短为4～8 天,大样本随机对照研究中，其并发症的发生率并没有增加且有所减少。
, 百拇医药
2.1.5 不常规留置鼻胃管：肠道手术是否常规预防性放置胃肠减压管一直存在争议，留置鼻胃管易出现咽喉部不适，呕吐误吸，且不利于早期肠内营养，同时术后肠道蠕动受抑制而出现肠麻痹是短暂的不可避免的机体保护性生理过程，原理目前未能得到完全解释，文献[23]报道留置鼻胃管并不能有效地抽出各种消化液而降低胃肠道压力。传统观念认为，留置胃肠减压管直至术后肛门排气后，以增加腹部手术安全性,文献报道其并不增加下腹部消化道瘘风险,笔者认为术后出现肠瘘关键在于手术技巧本身，而不在于术后是否留置鼻胃管减压
.2.1.6 缩短肠道准备时间、不常规机械灌肠：FTS不主张常规肠道准备，除术中需结肠镜检查外， Slim 等对1454 例结直肠手术术前肠道准备与术后并发症发生情况进行Meta分析，指出术前肠道准备对患者是没有益处的，不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的发生率。且机械灌肠对于老年患者可引起其他一些严重并发症如穿孔。国外甚至有取消机械灌肠的趋势，目前尚未定论，需要大规模临床设计临床研究来调整和规范结直肠手术前肠道准备的时间和强度. 同时最近的荟萃分析结果还表明术前肠道准备有可能增加术后吻合口瘘的发生率。, 百拇医药(胡振添)