肛门后位马蹄形脓肿330例一次性手术的临床研究
【中图分类号】R456 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)10-0060-01
肛周脓肿是肛门直肠周围软组织急性化脓性感染的结果，一旦确诊，就必须及早进行手术治疗。马蹄形肛周脓肿多发于后位，因肛管后间隙脓肿，同时向两侧坐骨直肠间隙蔓延；或因一侧坐骨直肠间隙脓肿，经肛管后间隙绕到另一侧坐骨直肠间隙而成。以往手术治疗多采用先切开排脓引流，待脓腔缩小，形成管腔(肛瘘)后，再行二次手术。自1997年以来，我院均采用一次性切开挂线法治疗后位马蹄形脓肿，一次手术成功，既缩短了治愈时间，又减轻患者二次手术之痛苦和经济负担，疗效满意。现总结如下：
1临床资料
1.1 一般资料本组330例均为后位马蹄形脓肿病例，其中男216例，女114例；年龄最大74岁，最小18岁，20～45岁206例(62.42%)，病程5～15天；低位脓肿258例，高位脓肿72例。
1.2 手术方法局麻或骶麻成功后，患者取截石位，常规消毒，铺无菌巾。食指探查脓肿部位及范围，肛门镜下观察后位肛隐窝处红肿情况，判断内口位置。于肛门后位脓肿中心位置波动最明显处行一放射状切口，长约3.0cm，切开皮肤及皮下组织，用弯止血钳钝性分离至肛管后间隙，充分排脓，食指探查脓腔同时破坏脓腔间隔，0.9%生理盐水依次冲洗脓腔。若脓腔与两侧坐骨直肠间隙相通，则于左、右两侧距肛缘2.5cm处，由前向后各行一弧形切口，使三处切口底部互相沟通(两侧弧形口下端与后位切口间留有皮桥，宽约2.0cm).术者左手食指深入肛内，右手持缚扎一橡皮筋的球头探针，沿后位切口基底部缓缓的向肛内探查，寻找内口，在脓腔的最高点最薄处齿线上1～2cm处穿出，引入橡皮筋，两端合拢，松紧适宜，将切口与肛门前皮肤切开，丝线结扎。后位切口与左、右两侧弧形切口间分别用引流条引流。修剪切口皮缘，以利引流，止血、消毒、压迫、包扎、术终。
1.3治疗结果
1.3.1疗效判断标准：痊愈：症状、体征消失，病灶彻底清除。好转：症状消失或明显改善，病灶基本消散。未愈：症状、体征均无明显改善，病灶存在或后遗肛瘘。
1.3.2疗效本组330例患者全部治愈。疗程最长36天，最短15天，平均20.6天。本组病例术后无并发症及后遗症的发生。
2讨论
2.1采用此手术方法成败的关键就在于正确寻找内口及处理内口1。确立内口位置，可从以下三个方面加以探查：(1)若患者肛内有脓液排出，则证明内口已溃，可通过探针探查确定；若内口未溃不能探通，应以左手食指在肛内做指引，寻找指向的最薄弱处之最高点，此为原发内口；若探查确无明显内口，则左手食指探入脓腔最顶端，探针沿食指尖前方粘膜下穿出。在寻找内口时应轻柔探查，切忌过于用力，以免造成假道。
2.2充分掌握挂线原则与紧线时间，挂线原则是炎症浸润范围越大，挂线宜松，反之宜紧。脓腔位置较高，距肛门较远挂线宜紧，距肛门较近挂线宜松。挂线必须在脓腔最高点菲薄处，掌握好松紧度，使括约肌与周围组织发生粘连，边勒开边修复，故无出血及肛门失禁的危险1。挂线太紧，则脱落快，达不到慢性切割作用，影响疗效2。紧线时间，利用挂线的持续性引流作用，炎症范围相对缩小，创腔缩小后再分次紧线。脱线时间最好在15-25天左右。脱线过早影响肛门功能，还可造成轻度肛门失禁、假性愈合。本组165例患者紧线一次后挂线脱落者262例，紧线二次者46例，紧线三次者11例。
2.3 术后换药应注意几个问题严格遵守无菌操作原则，若脓肿较深、坏死组织较多，宜先用强力碘反复消毒后，再用甲硝唑注射液冲洗脓腔。可以达到清洁创面减轻病人痛苦的作用。换药时切勿用力擦，吸去粪便及分泌物即可。密切观察创面的愈合情况，遇到问题及时处理。保持引流通畅，引流条不宜过多过紧，但应置于创腔基底部。直肠指诊：可发现伤口内有无死腔及脓液残留，防止假性愈合，此外可发现有无肛门狭窄，如有则应定期扩肛治疗。3
2.4本法的优点后位马蹄形脓肿以往手术多采用先切开排脓，待脓腔缩小，形成肛瘘后，再二次手术。多年来，我科采用一次性切开挂线法治疗，一次手术成功不仅避免了肛周脓肿切开引流后肛瘘形成再次手术的痛苦，而且缩短了治愈时间，减轻了病人的经济负担。充分发挥其慢性勒割及异物刺激、引流的作用，以线代刀，缓慢切割，避免了肛门括约肌一次性切开所致的肛门失禁，是目前治疗后位马蹄形脓肿的最佳方法。
参考文献
[1] 黄乃健 中国肛肠病学。济南：山东科学技术出版社，1996：724
[2] 盛传亮，任毅，肛门直肠病，天津：天津科学技术出版社，1994.190
[3] 喻德洪。现代肛肠外科学，北京：人民军区出版社，1997.218, 百拇医药(宋文国)
肛周脓肿是肛门直肠周围软组织急性化脓性感染的结果，一旦确诊，就必须及早进行手术治疗。马蹄形肛周脓肿多发于后位，因肛管后间隙脓肿，同时向两侧坐骨直肠间隙蔓延；或因一侧坐骨直肠间隙脓肿，经肛管后间隙绕到另一侧坐骨直肠间隙而成。以往手术治疗多采用先切开排脓引流，待脓腔缩小，形成管腔(肛瘘)后，再行二次手术。自1997年以来，我院均采用一次性切开挂线法治疗后位马蹄形脓肿，一次手术成功，既缩短了治愈时间，又减轻患者二次手术之痛苦和经济负担，疗效满意。现总结如下：
1临床资料
1.1 一般资料本组330例均为后位马蹄形脓肿病例，其中男216例，女114例；年龄最大74岁，最小18岁，20～45岁206例(62.42%)，病程5～15天；低位脓肿258例，高位脓肿72例。
1.2 手术方法局麻或骶麻成功后，患者取截石位，常规消毒，铺无菌巾。食指探查脓肿部位及范围，肛门镜下观察后位肛隐窝处红肿情况，判断内口位置。于肛门后位脓肿中心位置波动最明显处行一放射状切口，长约3.0cm，切开皮肤及皮下组织，用弯止血钳钝性分离至肛管后间隙，充分排脓，食指探查脓腔同时破坏脓腔间隔，0.9%生理盐水依次冲洗脓腔。若脓腔与两侧坐骨直肠间隙相通，则于左、右两侧距肛缘2.5cm处，由前向后各行一弧形切口，使三处切口底部互相沟通(两侧弧形口下端与后位切口间留有皮桥，宽约2.0cm).术者左手食指深入肛内，右手持缚扎一橡皮筋的球头探针，沿后位切口基底部缓缓的向肛内探查，寻找内口，在脓腔的最高点最薄处齿线上1～2cm处穿出，引入橡皮筋，两端合拢，松紧适宜，将切口与肛门前皮肤切开，丝线结扎。后位切口与左、右两侧弧形切口间分别用引流条引流。修剪切口皮缘，以利引流，止血、消毒、压迫、包扎、术终。
1.3治疗结果
1.3.1疗效判断标准：痊愈：症状、体征消失，病灶彻底清除。好转：症状消失或明显改善，病灶基本消散。未愈：症状、体征均无明显改善，病灶存在或后遗肛瘘。
1.3.2疗效本组330例患者全部治愈。疗程最长36天，最短15天，平均20.6天。本组病例术后无并发症及后遗症的发生。
2讨论
2.1采用此手术方法成败的关键就在于正确寻找内口及处理内口1。确立内口位置，可从以下三个方面加以探查：(1)若患者肛内有脓液排出，则证明内口已溃，可通过探针探查确定；若内口未溃不能探通，应以左手食指在肛内做指引，寻找指向的最薄弱处之最高点，此为原发内口；若探查确无明显内口，则左手食指探入脓腔最顶端，探针沿食指尖前方粘膜下穿出。在寻找内口时应轻柔探查，切忌过于用力，以免造成假道。
2.2充分掌握挂线原则与紧线时间，挂线原则是炎症浸润范围越大，挂线宜松，反之宜紧。脓腔位置较高，距肛门较远挂线宜紧，距肛门较近挂线宜松。挂线必须在脓腔最高点菲薄处，掌握好松紧度，使括约肌与周围组织发生粘连，边勒开边修复，故无出血及肛门失禁的危险1。挂线太紧，则脱落快，达不到慢性切割作用，影响疗效2。紧线时间，利用挂线的持续性引流作用，炎症范围相对缩小，创腔缩小后再分次紧线。脱线时间最好在15-25天左右。脱线过早影响肛门功能，还可造成轻度肛门失禁、假性愈合。本组165例患者紧线一次后挂线脱落者262例，紧线二次者46例，紧线三次者11例。
2.3 术后换药应注意几个问题严格遵守无菌操作原则，若脓肿较深、坏死组织较多，宜先用强力碘反复消毒后，再用甲硝唑注射液冲洗脓腔。可以达到清洁创面减轻病人痛苦的作用。换药时切勿用力擦，吸去粪便及分泌物即可。密切观察创面的愈合情况，遇到问题及时处理。保持引流通畅，引流条不宜过多过紧，但应置于创腔基底部。直肠指诊：可发现伤口内有无死腔及脓液残留，防止假性愈合，此外可发现有无肛门狭窄，如有则应定期扩肛治疗。3
2.4本法的优点后位马蹄形脓肿以往手术多采用先切开排脓，待脓腔缩小，形成肛瘘后，再二次手术。多年来，我科采用一次性切开挂线法治疗，一次手术成功不仅避免了肛周脓肿切开引流后肛瘘形成再次手术的痛苦，而且缩短了治愈时间，减轻了病人的经济负担。充分发挥其慢性勒割及异物刺激、引流的作用，以线代刀，缓慢切割，避免了肛门括约肌一次性切开所致的肛门失禁，是目前治疗后位马蹄形脓肿的最佳方法。
参考文献
[1] 黄乃健 中国肛肠病学。济南：山东科学技术出版社，1996：724
[2] 盛传亮，任毅，肛门直肠病，天津：天津科学技术出版社，1994.190
[3] 喻德洪。现代肛肠外科学，北京：人民军区出版社，1997.218, 百拇医药(宋文国)