经导管化学消融治疗肥厚性梗阻型心肌病的围手术期护理(1)
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【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)11-0176-01
【摘要】：目的：探讨经导管化学消融治疗肥厚性梗阻型心肌病的治疗效果及护理方法。方法：对本科2002年至2011年对23例疑似肥厚性梗阻型心肌病患者中成功施行经导管化学消融治疗的9例患者进行回顾性分析，总结术前、术中及术后的护理体会。结果：1例患者在术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，行DDD埋藏式起搏器植入术，9例患者术后均出现不同程度的胸闷、胸痛症状，出现室性心律失常，经过治疗后均恢复正常。无心包填塞及死亡病例。结论：加强术前、术中及术后的观察和护理，不断提高护理质量，可以减少手术并发症及护理并发症的发生，促进患者康复。
【关键词】：化学消融；肥厚性梗阻型心肌病；护理
肥厚性梗阻型心肌病(HOCM)是肥厚性心肌病(HCM)的一种特殊类型，以室间隔非对称性肥厚造成动态性左心室流出道梗阻为主要特征[1]。该病有一定的家族史，患者生活质量差，主要表现为活动后呼吸困难、胸痛、晕厥，年轻人常以猝死为首发症状。目前常用的治疗方法有药物、起搏治疗、外科手术等方法，同时也存在着药物不良反应、起搏无效、手术风险等各种问题。随着心血管介入治疗在临床上的广泛应用，导管化学消融术(PTSMA)已经成为临床治疗HOCM的一项重要选择。它是将无水酒精注入前降支的分支(间隔支)，使肥厚的室间隔心肌缺血坏死，从而减轻或消除左心室流出道梗阻，改善症状，提高心功能。
我科从2002年至2011年对23例疑似HOCM患者实施了手术治疗，其中通过手术排除HOCM患者6例，因间隔支小不能采取PTSMA治疗而选择保守治疗的有5例，行起搏治疗的有1例，因手术费用、手术风险等情况拒行PTSMA治疗的有2例，成功施行PTSMA治疗的患者有9例。现将相关护理体会总结如下：
1.一般资料
9例HOCM进行PTSMA治疗的患者中男5例，女4例，年龄33-77岁。有劳力性呼吸困难、胸痛或晕厥症状，超声心动图证实有室间隔肥厚和左室流出道梗阻。
2.治疗方法
行冠状动脉造影，测定测出左心室和主动脉压力阶差，植入临时起搏器，按PTCA技术沿导引钢丝将球囊送入拟消融间隔支内，通过球囊试堵，此时测量左心室流出道压力阶差，有下降则缓慢注入无水酒精1-3ml[2]。注入无水酒精前常规给予吗啡静脉注射以止痛处理。严密观察患者的心率、心律变化，胸痛程度，监测压力和心电图[3]的变化。术后送CCU心电血压监护，并监测心肌酶的变化，同时记录术中术后的并发症。
3.结果
本组9例患者手术均成功，1例患者在术中出现Ⅲ度房室传导阻滞，行DDD埋藏式起搏器植入术，9例患者术后均出现不同程度的胸闷、胸痛症状，出现室性心律失常，经过治疗后均恢复正常。无心包填塞及死亡病例。
4.护理
4.1术前护理
4.1.1心理护理
HOCM患者大都有活动后呼吸困难、胸痛、晕厥等症状；PTSMA是近几年国内开展的新介入治疗技术，患者对治疗过程不了解，费用昂贵，术中术后并发症多且严重，患者容易产生紧张、焦虑的情绪，护理人员应主动与患者交流，讲解手术的目的，手术的必要性和大致方法及术中术后可能出现的不适，告知患者胸痛是术后常出现的症状，使他们摆脱思想顾虑，减轻精神负担，从而得到患者的全力配合。
4.1.2术前准备
(1)完善术前常规检查。包括胸片、超声心动图、心电图及肝功能、肾功能、凝血功能、免疫组合等检查。
(2)皮肤准备。术前给予双侧腹股沟处备皮，同时检查患者的足背动脉搏动情况，以便术中、术后做搏动情况的对照。
(3)指导患者练习床上大小便，必要时术前予保留导尿。
(4)术前禁食8小时，禁水4小时。
(5)术前做碘过敏试验及抗生素皮试。
(6)保证充足的睡眠，必要时给予镇静剂。
(7)建立静脉通路。
4.2术中护理
协助患者平卧于导管室手术床上，向患者说明术中的注意事项及配合要求，连接心电血压监护及多道生理监护仪，备好抢救药品及仪器；术中严密观察患者生命体征的变化；注射无水酒精时要密切观察患者心电图及其波形的改变，出现心律失常要迅速、准确地按医嘱进行处理。同时加强患者的心理支持，主动询问患者有无不适主诉，减轻患者的痛苦及心理压力。
4.3术后护理
(1)心电监护。术后进入CCU监护病房，按急性心肌梗死患者监护，绝对卧床休息，进行持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，观察有无房室传导阻滞及室性心律失常[4]。记录24小时尿量，观察血电解质的变化，及时纠正电解质紊乱。
(2)心肌酶谱的监测。术后严密监测心肌酶谱的变化，及时评价心肌缺血和坏死的情况。
(3)穿刺部位的观察。腹股沟穿刺点以气囊压迫12小时，患侧下肢制动24小时，指导或协助术侧肢体做足背自翘运动。观察穿刺部位有无渗血、血肿形成，观察术侧肢体血运情况皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况。
(4)临时起搏器的护理。密切观察起搏器工作情况，了解起搏频率，根据患者的情况进行调节。保持临时起搏器穿刺点清洁干燥，患侧肢体制动，起搏器电极固定良好，防止滑脱和穿刺部位的感染。
(5)卧床期间观察下肢有无肿胀、疼痛等症状 ......
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