快速康复外科模式在外科手术患者护理中的应用(1)
【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)11-0186-02
快速康复外科(FTS)是近年来国外出现了一种新的外科模式，它是将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与传统术后护理方法的改进相结合，在术前、术中及术后应用一系列基于循证医学的有效措施以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，以达到缩短术后住院时间和减少住院费用的目的[1，2]。FTS理念与目前我国传统的外科围手术期患者的护理模式存在很大的差异，现将FTS在外科围术期护理方面的应用介绍如下：
1术前护理
1.1术前肠道准备方面近年来一些研究表明，术前肠道准备不但不能降低术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率，反而可以引起其他的一些不良反应，如使患者术前处于脱水状态，增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生率等；至于机械性灌肠准备不仅是一个应激反应[3]，还将导致脱水及水电解质失衡，使患者疲惫不堪，影响睡眠，腹部不适；而且机械性灌肠还有可能导致肠道肿瘤细胞的播散和转移，从而延缓患者的康复[4，5]。因此，FTS理念不主张常规行术前肠道准备，或仅接受在术前1d让患者口服肠道缓泻剂及肠道抗生素。
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1.2术前饮食方面目前临床常规宣教是让患者在择期手术前12h禁食，手术前4h禁饮，此禁食方法极易使患者产生饥饿感。有研究证实在胃肠功能正常的情况下，进固体食物6h胃可排空，液体2h内即可排空；而饮水能稀释胃酸，降低胃液pH值，又能刺激胃排空。因此，FTS不主张严格限制饮食，对择期手术患者，如不存在胃排空延迟因素(如肠梗阻等)，推荐麻醉前6h禁固体食物，麻醉前2h禁清流质[6]。亦有证据表明术前口服或静脉使用碳水化合物，可补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适，提高了患者对手术的耐受能力[7，8]。
2术中置管方面
传统观点认为外科手术后应放置引流管，以便随时了解有无手术野出血、胆漏等并发症的发生。FTS研究提出胃肠道手术可不常规使用留置胃肠减压管(除非术前有胃肠道梗阻)并支持术后早期进食，这是安全、可行的，在一定程度上有利于患者术后快速康复[9]。而近年来有研究表明，预防性引流应慎重考虑，应尽量减少引流管条的置入；常规使用引流管并没有好处，反而会增加切口感染几率，影响术后患者的活动，使患者住院时间延长[10]。因此，FTS理念认为各种引流管会增加感染及并发症的几率，主张各类引流管应选择性地使用，而不应作为常规使用，以免增加患者的心理压力和痛苦，影响患者术后活动[11]。
, 百拇医药
3术后护理
3.1术后进食方面传统的进食标准是待患者肛门排气后方可进食。而FTS理念则提倡鼓励患者尽早恢复正常饮食。国外有研究表明：术后早期恢复口服饮食(术后4h即可进清流质)可以促进切口愈合、增加内脏血流量、刺激肠道蠕动、减少肠管淤胀，从而促进肠道功能的恢复、减少腹腔感染等并发症，减轻患者疲劳感，且并不增加吻合口漏的发生率，有利于术后患者的康复(缩短住院日)[12]。术后12h内进一定量的流食，如果没有腹胀、恶心、呕吐等不适，可以在术后24h恢复正常饮食[13]。
3.2术后活动方面FTS理念认为术后早期活动可减少肌肉消耗、增强心肺功能、促进胃肠道功能的恢复以及预防下肢深静脉血栓的形成。鼓励患者早期活动是FTS术后护理的重点。FTS理念要求术后第1天护士协助、督促患者下床活动，对胃肠道反应严重的可做好解释、宣教与疏导工作。术后第2天患者可进行基本正常的活动[14]。
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3.3 术后疼痛处理方面 FTS理念要求术后应充分止痛，使患者在无痛状态下恢复健康。FTS支持术后患者选择性使用持续硬膜外止痛(维持使用至术后48h)、患者自控止痛(PCA)及使用非阿片类止痛药代替阿片类止痛药等多模式止痛方法以达到缓解疼痛的目的，降低手术创伤引起的应激反应，减少术后肠麻痹的发生。
4小结
FTS的理念和措施通过多模式控制围手术期的病理生理变化，促进病人的康复。目前在国内已有很多医院的学者在做该理念在我国患者中应用的可行性研究。尤其是在外科特别是胃及结直肠等手术中的应用已得到认同。但FTS模式需要的是多学科的协作，包括医生、护士、麻醉师、手术室、亲属等共同的努力和配合。FTS理念在我国的应用对我们护士的素质和能力均提出了新的要求，我们需要通过不断的探索和研究找出适合该模式的新的护理措施。
参考文献
, 百拇医药 [1]Anderson AD，McNaught CE，MacFie J，et a1 Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care[J].Br J Surg，2003，90(12)：1497.1504.
[2]Kehlet H，Wilmore W.Muhimodal strategies to improve surgical outcome [J].Am J Surg，2002，183(6)：630-641
[3]Moro ET.Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J].Rev Bras Anestesiol，2004，54(2)：261-275.
[4]Wille Jorgensen P，Guenaga KF，Matos D，et a1.Pre—operative mechanical bowel cleansing or not an updated meta analysis[J].Colorectal Dis，2005，7(4)：304—310., 百拇医药(杨亚平等)
快速康复外科(FTS)是近年来国外出现了一种新的外科模式，它是将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与传统术后护理方法的改进相结合，在术前、术中及术后应用一系列基于循证医学的有效措施以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，以达到缩短术后住院时间和减少住院费用的目的[1，2]。FTS理念与目前我国传统的外科围手术期患者的护理模式存在很大的差异，现将FTS在外科围术期护理方面的应用介绍如下：
1术前护理
1.1术前肠道准备方面近年来一些研究表明，术前肠道准备不但不能降低术后腹腔内感染和吻合口漏等并发症的发生率，反而可以引起其他的一些不良反应，如使患者术前处于脱水状态，增加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术后肠麻痹的发生率等；至于机械性灌肠准备不仅是一个应激反应[3]，还将导致脱水及水电解质失衡，使患者疲惫不堪，影响睡眠，腹部不适；而且机械性灌肠还有可能导致肠道肿瘤细胞的播散和转移，从而延缓患者的康复[4，5]。因此，FTS理念不主张常规行术前肠道准备，或仅接受在术前1d让患者口服肠道缓泻剂及肠道抗生素。
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1.2术前饮食方面目前临床常规宣教是让患者在择期手术前12h禁食，手术前4h禁饮，此禁食方法极易使患者产生饥饿感。有研究证实在胃肠功能正常的情况下，进固体食物6h胃可排空，液体2h内即可排空；而饮水能稀释胃酸，降低胃液pH值，又能刺激胃排空。因此，FTS不主张严格限制饮食，对择期手术患者，如不存在胃排空延迟因素(如肠梗阻等)，推荐麻醉前6h禁固体食物，麻醉前2h禁清流质[6]。亦有证据表明术前口服或静脉使用碳水化合物，可补充水分和能量，减轻术前饥饿及口渴感等不适，提高了患者对手术的耐受能力[7，8]。
2术中置管方面
传统观点认为外科手术后应放置引流管，以便随时了解有无手术野出血、胆漏等并发症的发生。FTS研究提出胃肠道手术可不常规使用留置胃肠减压管(除非术前有胃肠道梗阻)并支持术后早期进食，这是安全、可行的，在一定程度上有利于患者术后快速康复[9]。而近年来有研究表明，预防性引流应慎重考虑，应尽量减少引流管条的置入；常规使用引流管并没有好处，反而会增加切口感染几率，影响术后患者的活动，使患者住院时间延长[10]。因此，FTS理念认为各种引流管会增加感染及并发症的几率，主张各类引流管应选择性地使用，而不应作为常规使用，以免增加患者的心理压力和痛苦，影响患者术后活动[11]。
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3术后护理
3.1术后进食方面传统的进食标准是待患者肛门排气后方可进食。而FTS理念则提倡鼓励患者尽早恢复正常饮食。国外有研究表明：术后早期恢复口服饮食(术后4h即可进清流质)可以促进切口愈合、增加内脏血流量、刺激肠道蠕动、减少肠管淤胀，从而促进肠道功能的恢复、减少腹腔感染等并发症，减轻患者疲劳感，且并不增加吻合口漏的发生率，有利于术后患者的康复(缩短住院日)[12]。术后12h内进一定量的流食，如果没有腹胀、恶心、呕吐等不适，可以在术后24h恢复正常饮食[13]。
3.2术后活动方面FTS理念认为术后早期活动可减少肌肉消耗、增强心肺功能、促进胃肠道功能的恢复以及预防下肢深静脉血栓的形成。鼓励患者早期活动是FTS术后护理的重点。FTS理念要求术后第1天护士协助、督促患者下床活动，对胃肠道反应严重的可做好解释、宣教与疏导工作。术后第2天患者可进行基本正常的活动[14]。
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3.3 术后疼痛处理方面 FTS理念要求术后应充分止痛，使患者在无痛状态下恢复健康。FTS支持术后患者选择性使用持续硬膜外止痛(维持使用至术后48h)、患者自控止痛(PCA)及使用非阿片类止痛药代替阿片类止痛药等多模式止痛方法以达到缓解疼痛的目的，降低手术创伤引起的应激反应，减少术后肠麻痹的发生。
4小结
FTS的理念和措施通过多模式控制围手术期的病理生理变化，促进病人的康复。目前在国内已有很多医院的学者在做该理念在我国患者中应用的可行性研究。尤其是在外科特别是胃及结直肠等手术中的应用已得到认同。但FTS模式需要的是多学科的协作，包括医生、护士、麻醉师、手术室、亲属等共同的努力和配合。FTS理念在我国的应用对我们护士的素质和能力均提出了新的要求，我们需要通过不断的探索和研究找出适合该模式的新的护理措施。
参考文献
, 百拇医药 [1]Anderson AD，McNaught CE，MacFie J，et a1 Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care[J].Br J Surg，2003，90(12)：1497.1504.
[2]Kehlet H，Wilmore W.Muhimodal strategies to improve surgical outcome [J].Am J Surg，2002，183(6)：630-641
[3]Moro ET.Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J].Rev Bras Anestesiol，2004，54(2)：261-275.
[4]Wille Jorgensen P，Guenaga KF，Matos D，et a1.Pre—operative mechanical bowel cleansing or not an updated meta analysis[J].Colorectal Dis，2005，7(4)：304—310., 百拇医药(杨亚平等)