截石位在妇科腹腔镜手术中的应用及护理进展(1)
【中图分类号】R472.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)12-0167-01
【摘要】介绍了妇科腹腔镜手术中膀胱截石位的摆放方法以及相关并发症的预防和护理措施。术中通过对传统截石位进行改进，同时采取各种相应措施可预防并发症的发生，最大程度的保证患者安全，确保手术的顺利进行。指出正确的摆放体位，充分认识截石位可能产生的并发症，在术中采取有效的护理措施，可以提高患者的舒适度，减少并发症的发生。
【关键词】并发症；腹腔镜手术；截石位；
腹腔镜手术以其效果好，术后患者痛苦少，康复快等优点，在妇产科手术中应用越来越广泛。因妇科手术时需安置截石位并头低脚高，这样既便于手术者操作，利于举宫，又利于重力作用将盆腔器官如肠、大网膜等推向上腹部，盆腔在充盈CO2气体并达到一定压力后，有相对较大的操作空间，使手术野暴露充分[1]。妇科腹腔镜手术体位是在截石位的基础上合并头低脚高，此种体位不但可导致低血压，神经损伤，下肢静脉血栓等[2]常见并发症的发生，还可导致眼睑球结膜水肿、肩部酸痛等不良反应。因此学者们在传统截石位的基础上进行改进，提出了改良头低足高截石位、单腿截石位，其具体摆置有所不同。本文就截石位在妇科腹腔镜手术中的应用及护理措施综述如下。
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1截石位摆放方法
1.1传统头低足高截石位的摆放：[3]将支托架安装固定在手术床上，根据患者身高调整支腿架的高度，使下肢髋关节屈曲90°～100°，外展50°～55°，支腿板支托患者腘窝及部分小腿，膝关节屈曲约60°，小腿呈下垂位，头低30度。受力点为枕部、肩胛部、胸椎、尾骶骨以及腘部等。
1.2改良头低足高截石位为了减少传统头低足高截石位给病人带来的损伤，吕红[4]将传统头低足高截石位进行了改良。具体摆放：在全身麻醉前，由巡回护士根据患者身高来调节托腿板支架的长度，让患者主动配合将双腿置于放有“U”型软垫截石位托腿板上，其支点在小腿肌肉丰富处，并根据患者的体重决定是否在托腿板上增加软垫，注意保护腓骨小头。调节托腿板支架与手术床的夹角为30度左右，使患者曲髋120度、曲膝120度；将患者上肢用中单固定在身体两侧，头低15～20度。提醒患者调整最舒适的位置，然后实施全身麻醉。
, 百拇医药
1.3单腿截石位李秀茹等[5]通过临床资料分析对比提出了单腿截石位在妇科腹腔镜手术中的应用。摆放方法：病人于气管插管全身麻醉后，将病人臀部移至手术床坐板与大腿板连接处，卸去健侧腿板并摆放单腿截石位，托腿架不易过高，应与患者大腿在仰卧位屈髋时的高度相等，大腿与躯干纵轴呈90度～100度，腿托应放在小腿肌肉丰满的部位，并向外分开40度～45度，膝关节弯曲120度，小腿呈水平位。另一侧下肢平放于腿板上并外展45度，然后分别用约束带固定。
2头低足高截石位的并发症
2.1骶尾部压疮截石位需将手术床下部摇下90度，手术床垫中下部的下折圆孔边缘较硬，对患者皮肤产生压迫。消毒手术部位时，过多消毒液顺大腿根部及会阴部流向骶尾部，并在此积聚，加之手术台上使用一次性中单，吸水性差，造成骶尾部皮肤持续潮湿。另外在使用举宫器的过程中，存在过度下压举宫器现象，明显增加了对骶尾部的压力。因此，截石位患者骶尾部为重点受压部位，且无肌肉、脂肪组织保护，各种潮湿的刺激导致皮肤浸溃、松软，易发生压疮[6]。
, 百拇医药
2.2下肢静脉血栓的形成传统截石位着力点正好压迫腘窝，又由于小腿自然下垂而产生重力作用，影响下肢静脉回流，局部血管内压力持续升高，损伤血管内膜[7]，此外由于膝部约束带过紧，手术时间长，以及手术助手、洗手护士有时挤压患者肢体或膝部，均可加重对神经、血管的压迫，易导致下肢静脉血栓形成。
2.3周围神经损伤
2.3.1腓总神经损伤最常见的受损神经是腓总神经(81%)[8]。腓总神经损伤的主要原因是各种重力因素对腓总神经的直接压迫。由于腓总神经走行于腓骨小头表面。其覆盖的软组织很薄，当膝关节后侧面被支腿架压迫，肥胖患者自身压迫或衬垫过薄，捆绑过紧，尤其在麻醉状态下，患者肌张力降低，感觉障碍，对不适当的位置感觉不敏锐，易使腓总神经受压损伤[9]。
2.3.2臂丛神经损伤当上肢外展超过90度角时，臂丛神经因受到锁骨、第1肋骨和胸小肌腱部的挤压及过度牵拉而损伤，表现为上肢麻木，酸痛，桡动脉搏动减弱，严重者可导致上肢瘫痪。
, 百拇医药
2.3.3腘神经损伤截石位手术时托板只能托住腘部，小腿部无支撑物，小腿因重力下垂使腘部受压，而下肢远端血管神经主要行走于腘窝，因而易导致腘神经受压损伤。而脚架的高度和角度如果不适当，术中托盘和术者手臂压迫患者膝部也可加重腘神经的损伤[10]。
2.4对循环功能的影响截石位时由于双腿同时抬高，大量的血液回流到心脏，使心脏的负荷急剧增加，加之全麻患者交感神经被不同程度地阻滞，肌肉松弛无力，使心血管系统的自身调节能力明显下降，从而引起血流动力学改变[11]。当由截石位改为平卧位时，同时放平双下肢可使大量血液瞬间移向下肢，造成有效循环血量锐减，导致血压下降。
2.5眼睑球结膜水肿由于妇科腔镜手术中，患者头部处于最低位，因重力关系而致使眼睑球结膜水肿。
2.6肩部酸痛是腹腔镜手术常见的并发症之一，由于头低足高截石位使腹腔内的液体聚积在上腹部，以及CO2气体的残留，刺激膈肌神经而导致术后患者肩部疼痛；同时患者身体重力集中在肩部与肩托的受力点上，如果手术时间过长也可导致肩部疼痛甚至损伤[4]。
3改良后截石位的优点
3.1改良头低足高截石位研究显示[4]：该体位头低15-20度、屈髋120度、屈膝120度，使腘窝处于休息状态，小腿保持水平位，可避免深静脉血栓的形成。并且术后神经损伤、肩部疼痛、眼睑水肿、大腿内收肌拉伤等发生情况均明显低于传统截石位。而且体位摆放是在患者实施麻醉前进行，此时患者意识清醒可以主动配合巡回护士，不舒适可及时调整，护士可以动态掌握患者的舒适感，术后不良反应发生率较低[12]。, 百拇医药(徐承莉)
【摘要】介绍了妇科腹腔镜手术中膀胱截石位的摆放方法以及相关并发症的预防和护理措施。术中通过对传统截石位进行改进，同时采取各种相应措施可预防并发症的发生，最大程度的保证患者安全，确保手术的顺利进行。指出正确的摆放体位，充分认识截石位可能产生的并发症，在术中采取有效的护理措施，可以提高患者的舒适度，减少并发症的发生。
【关键词】并发症；腹腔镜手术；截石位；
腹腔镜手术以其效果好，术后患者痛苦少，康复快等优点，在妇产科手术中应用越来越广泛。因妇科手术时需安置截石位并头低脚高，这样既便于手术者操作，利于举宫，又利于重力作用将盆腔器官如肠、大网膜等推向上腹部，盆腔在充盈CO2气体并达到一定压力后，有相对较大的操作空间，使手术野暴露充分[1]。妇科腹腔镜手术体位是在截石位的基础上合并头低脚高，此种体位不但可导致低血压，神经损伤，下肢静脉血栓等[2]常见并发症的发生，还可导致眼睑球结膜水肿、肩部酸痛等不良反应。因此学者们在传统截石位的基础上进行改进，提出了改良头低足高截石位、单腿截石位，其具体摆置有所不同。本文就截石位在妇科腹腔镜手术中的应用及护理措施综述如下。
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1截石位摆放方法
1.1传统头低足高截石位的摆放：[3]将支托架安装固定在手术床上，根据患者身高调整支腿架的高度，使下肢髋关节屈曲90°～100°，外展50°～55°，支腿板支托患者腘窝及部分小腿，膝关节屈曲约60°，小腿呈下垂位，头低30度。受力点为枕部、肩胛部、胸椎、尾骶骨以及腘部等。
1.2改良头低足高截石位为了减少传统头低足高截石位给病人带来的损伤，吕红[4]将传统头低足高截石位进行了改良。具体摆放：在全身麻醉前，由巡回护士根据患者身高来调节托腿板支架的长度，让患者主动配合将双腿置于放有“U”型软垫截石位托腿板上，其支点在小腿肌肉丰富处，并根据患者的体重决定是否在托腿板上增加软垫，注意保护腓骨小头。调节托腿板支架与手术床的夹角为30度左右，使患者曲髋120度、曲膝120度；将患者上肢用中单固定在身体两侧，头低15～20度。提醒患者调整最舒适的位置，然后实施全身麻醉。
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1.3单腿截石位李秀茹等[5]通过临床资料分析对比提出了单腿截石位在妇科腹腔镜手术中的应用。摆放方法：病人于气管插管全身麻醉后，将病人臀部移至手术床坐板与大腿板连接处，卸去健侧腿板并摆放单腿截石位，托腿架不易过高，应与患者大腿在仰卧位屈髋时的高度相等，大腿与躯干纵轴呈90度～100度，腿托应放在小腿肌肉丰满的部位，并向外分开40度～45度，膝关节弯曲120度，小腿呈水平位。另一侧下肢平放于腿板上并外展45度，然后分别用约束带固定。
2头低足高截石位的并发症
2.1骶尾部压疮截石位需将手术床下部摇下90度，手术床垫中下部的下折圆孔边缘较硬，对患者皮肤产生压迫。消毒手术部位时，过多消毒液顺大腿根部及会阴部流向骶尾部，并在此积聚，加之手术台上使用一次性中单，吸水性差，造成骶尾部皮肤持续潮湿。另外在使用举宫器的过程中，存在过度下压举宫器现象，明显增加了对骶尾部的压力。因此，截石位患者骶尾部为重点受压部位，且无肌肉、脂肪组织保护，各种潮湿的刺激导致皮肤浸溃、松软，易发生压疮[6]。
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2.2下肢静脉血栓的形成传统截石位着力点正好压迫腘窝，又由于小腿自然下垂而产生重力作用，影响下肢静脉回流，局部血管内压力持续升高，损伤血管内膜[7]，此外由于膝部约束带过紧，手术时间长，以及手术助手、洗手护士有时挤压患者肢体或膝部，均可加重对神经、血管的压迫，易导致下肢静脉血栓形成。
2.3周围神经损伤
2.3.1腓总神经损伤最常见的受损神经是腓总神经(81%)[8]。腓总神经损伤的主要原因是各种重力因素对腓总神经的直接压迫。由于腓总神经走行于腓骨小头表面。其覆盖的软组织很薄，当膝关节后侧面被支腿架压迫，肥胖患者自身压迫或衬垫过薄，捆绑过紧，尤其在麻醉状态下，患者肌张力降低，感觉障碍，对不适当的位置感觉不敏锐，易使腓总神经受压损伤[9]。
2.3.2臂丛神经损伤当上肢外展超过90度角时，臂丛神经因受到锁骨、第1肋骨和胸小肌腱部的挤压及过度牵拉而损伤，表现为上肢麻木，酸痛，桡动脉搏动减弱，严重者可导致上肢瘫痪。
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2.3.3腘神经损伤截石位手术时托板只能托住腘部，小腿部无支撑物，小腿因重力下垂使腘部受压，而下肢远端血管神经主要行走于腘窝，因而易导致腘神经受压损伤。而脚架的高度和角度如果不适当，术中托盘和术者手臂压迫患者膝部也可加重腘神经的损伤[10]。
2.4对循环功能的影响截石位时由于双腿同时抬高，大量的血液回流到心脏，使心脏的负荷急剧增加，加之全麻患者交感神经被不同程度地阻滞，肌肉松弛无力，使心血管系统的自身调节能力明显下降，从而引起血流动力学改变[11]。当由截石位改为平卧位时，同时放平双下肢可使大量血液瞬间移向下肢，造成有效循环血量锐减，导致血压下降。
2.5眼睑球结膜水肿由于妇科腔镜手术中，患者头部处于最低位，因重力关系而致使眼睑球结膜水肿。
2.6肩部酸痛是腹腔镜手术常见的并发症之一，由于头低足高截石位使腹腔内的液体聚积在上腹部，以及CO2气体的残留，刺激膈肌神经而导致术后患者肩部疼痛；同时患者身体重力集中在肩部与肩托的受力点上，如果手术时间过长也可导致肩部疼痛甚至损伤[4]。
3改良后截石位的优点
3.1改良头低足高截石位研究显示[4]：该体位头低15-20度、屈髋120度、屈膝120度，使腘窝处于休息状态，小腿保持水平位，可避免深静脉血栓的形成。并且术后神经损伤、肩部疼痛、眼睑水肿、大腿内收肌拉伤等发生情况均明显低于传统截石位。而且体位摆放是在患者实施麻醉前进行，此时患者意识清醒可以主动配合巡回护士，不舒适可及时调整，护士可以动态掌握患者的舒适感，术后不良反应发生率较低[12]。, 百拇医药(徐承莉)