重型颅脑损伤患者人工气道插入困难的原因分析和护理措施
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)12-0259-01
【摘要】：重度颅脑损伤是神经外科常见急症，患者病情急危重，而因呼吸中枢抑制、咳嗽反射消失或减弱合并颅底骨折致出血、脑脊液漏等原因，常需建立人工气道。保持人工气道通畅、防止肺部感染的关键，也可直接影响病人的预后。我院神经外科2010.10—2011.1共收住重型颅脑损伤人工气道患者120例。以下进行人工气道插入困难的原因分析和护理措施。
【关键词】：颅脑损伤人工气道护理
1临床资料
本组120例其中男性83例女性37例格拉斯哥评分在3—8分。经口气管插管65例，气管切开55例持续人工呼吸机使用10d以上的30例。拔除气管插管52例，行气管切开20例。发生人工气道插入困难62例。其中气管插管因摩擦阻力大插入困难30例。痰痂阻塞8例。气管切开痰痂阻塞25例。气管痉挛发生插入困难1例。导管扭曲5例。
, 百拇医药
2原因分析
2.1摩擦阻力原因是插入吸痰管与气管插管均为塑胶原料，在吸痰管插入气管插管时对管道内壁容易产生摩擦，再加痰液粘稠。吸痰管不易插进。
2.2痰痂阻塞痰痂的形成原因：气管切开后由于形成了“呼吸短路”，相对湿化不足气体由气管直接进入气道，引起纤毛运动频率下降或停止，使黏液纤毛系统清除异物的能力减低[1]，破坏了机体自然防御机制，易使环绕一次性大容量低压气囊积聚的分泌物下行进入呼吸道，成为细菌繁殖的场所；进出呼吸道的气体失去鼻部清洁过滤、湿化作用，分泌物水分易蒸发变黏稠形成痰痂。气管切开病人发生切口肉芽组织毛细血管破裂出血[2]。术中止血不完善和气管套管前端压迫血管壁所致破裂出血[3]，形成血痰痂。经口、鼻气管插管由于管道长、细，更易形成痰痂。吸痰管在旋转吸痰操作欠顺畅，致使吸痰插入的深度不够，吸痰不彻底，痰液滞留在管道内壁。而导致痰痂的形成。
, 百拇医药
2.3气管痉挛由于气管痉挛严重气道阻力加大而致吸痰管插入困难。
2.4导管扭曲插管的外露导管部分较长，导管细软，不合适体位头颈部扭曲，病人烦燥，咀嚼，嘴咬，牙垫不合适，移位，选择导管与病人不符，气管导管较短，固定病人颈部系带较松(由于病人颈部肿胀消退未及时调整松紧)，翻身头颈部不是一直线，呼吸机管路重力牵拉，而致管道扭曲等原因。
2.5导管套束脱落原因是导管偏小，而导囊偏大，再加上留置时间长，非减压导囊由于每隔4～6小时放气，充气1次，或导管固定不当，由于气囊内充气没有统一标准，临床中又没有专门测量气囊内气体压力仪器，充气量不一，致导囊体部逐渐松驰下垂，部分阻塞导管口[4]
3预防及护理对策
3.1选择粗细适宜的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰管的长度需适宜，一般为40～50cm。吸痰管过粗，产生的负压过大，易造成损伤；过细产生负压过小，则吸痰不畅。吸痰管软硬适中，有一定弹性不易扭曲；过硬易损伤气道粘膜，过软易被吸扁而影响吸引，一般使用专用一次性硅胶吸痰管，选择有一个正孔、两个侧孔的吸痰管，可分散吸痰时的负压，减少刺激及对气管黏膜的损伤，提高吸引效果。
, 百拇医药
3.2利用灭菌液体石蜡涂抹吸痰管用于气管插管患者吸痰能有效减少气道的痰痂形成和气道阻塞[5]，在吸痰前利用灭菌液体石蜡棉球润滑吸痰管前端26～30cm，便于吸痰管插进气管插管内，使吸痰管在气管插管内易于旋转和提插，并增加吸痰管与气管壁的接触面，减少了吸痰管对气管插管内和支气管内壁的摩擦，彻底吸尽气管插管内和气管下段、左右支气管内的分泌物，有效减少气管插管和支气管内分泌物的滞留。
3.3呼吸道的湿化人工气道的建立使上呼吸道丧失了对吸入气体的加温、湿化、过滤作用，加之重型颅脑损伤患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道失水增加，未经湿化的气体直接经气管导管或气管套管进入下呼吸道，下呼吸道的分泌物易粘稠、结痂使之感到一种无痰假象而忽略了湿化吸痰，加速了肺部感染的发生甚至危及生命[6]。所以气道的湿化是保持气道通畅的一项重要措施，为能更彻底地吸净痰液，有2种方法：(1)蒸气加湿：使用呼吸机的患者，呼吸机上电恒温湿化器定时加入蒸馏水，加温湿化时使吸气口的温度维持在35℃～37℃，不超过40℃，调节湿化器水温在50℃左右，使吸入气体湿度达到60%～70%以维持纤毛活动的生理要求。(2)气管内直接滴注：脱机患者以生理盐水用微量注射泵，每小时2—8ml泵入气管插管内，以痰液稀释能够咳出或吸出为原则，根据痰液粘稠度调整稀释液泵推速度，一般24h总量不超过250ml。[7]
, 百拇医药
3.4雾化吸入：生理盐水2ml+氨溴索30mg雾化吸入bid。生理盐水2ml+异丙托溴胺2ml+普米克1mg雾化吸入bid。每次雾化15min。可起到消炎稀释痰液的目的，有效预防肺部感染的发生。
3.5叩背方法：叩击时，患者取侧卧位，叩击者两手手指并拢，手掌握成杯状，以手腕的力量，从肺部自上而下，由外向内，迅速而有节奏的叩击胸部。以松动粘附在气管粘膜上的痰液，有助于吸痰更彻底。
3.6选用合适的导管选用的导管弯度合适，保持合适的气囊压力一般维持在1.96～2.94kp，一般气囊充气4-6小时，所以我们打气时尽量用10注射器。气囊压力要保持在安全范围内人工起到气囊压力过高，时间过长都会引起气管黏膜受压缺血，甚至发生溃疡和炎症。
3.7由于气管痉挛引起的插入困难：(1)遵医嘱，适当应用气管解痉药及平喘药。(2)暂停吸痰，增加氧气吸入。
, 百拇医药
3.8气管导管固定气管切开导管固定：将一根棉质无菌白布带穿入硅胶压脉带中，长度是病人颈围而定。将硅胶压脉带放置颈后，两端白布带在气管套管一侧打死结。一侧白布带稍长，再打结固定(不是死结)。松紧2指为宜。随时调整固定带松紧。
气管插管固定：我科采用的是气管插管固定器，系带为有一定弹性松紧带，而牙垫为S形，软硬度适宜医用塑料制成。
3.9当痰痂完全堵塞气道时，应及时更换气管套管。气管插管者，尽快行气管切开。避免窒息带来的严重后果。
4.总之，保证气道通畅，为了避免吸痰管插入困难。是每位护理人员必须掌握的基本专科技术，病人的生命与我们的严密监护和精心护理是密切相关的。因此，我们临床实践中应密切监测人工气道、病人的呼吸、气道的压力、血氧饱和度、心率等情况，及时发现问题，能准确分析和解决吸痰管插入困难的原因，当然，预防是重点。
, 百拇医药 参考文献
[1]傅丽桑，周秀花，陈敏敏.颅脑损伤气管切开病人气道湿化的效果探讨[J]护理实践与研究，2008，8(5)：17-18.
[2]周宁.ICU患者人工气道内痰痂形成的因素分析及处理[J].当代护士，2008(11)：74-75.
[3]章可谓，陈晓波，蒋晓琴，等.人工气道病人痰痂形成的分析及护理对策[J]现代中西结合杂志，2008，17(4)：623-624.
[4]李德凤人工气道吸痰管插入困难原因分析及护理干预[B]中国伤残医学2010，01(102)：673—6567
[5]赵莺柳1，姚慧文2，陈洁2，杨婉娜2，区秀珍2液体石蜡作为润滑剂在吸痰中的应用[B]护理学杂志2010，7(13)1001—4152
[6]1刘虹.如何减轻人工气道吸痰时的不适反应[J]实用临床医学，2005，6：4.
[7]2朱霞，纽善组.机械通气[M].上海：上海科学技术出版社，2004：242—243., 百拇医药(胡芳萍 金芳 王春春)
【摘要】：重度颅脑损伤是神经外科常见急症，患者病情急危重，而因呼吸中枢抑制、咳嗽反射消失或减弱合并颅底骨折致出血、脑脊液漏等原因，常需建立人工气道。保持人工气道通畅、防止肺部感染的关键，也可直接影响病人的预后。我院神经外科2010.10—2011.1共收住重型颅脑损伤人工气道患者120例。以下进行人工气道插入困难的原因分析和护理措施。
【关键词】：颅脑损伤人工气道护理
1临床资料
本组120例其中男性83例女性37例格拉斯哥评分在3—8分。经口气管插管65例，气管切开55例持续人工呼吸机使用10d以上的30例。拔除气管插管52例，行气管切开20例。发生人工气道插入困难62例。其中气管插管因摩擦阻力大插入困难30例。痰痂阻塞8例。气管切开痰痂阻塞25例。气管痉挛发生插入困难1例。导管扭曲5例。
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2原因分析
2.1摩擦阻力原因是插入吸痰管与气管插管均为塑胶原料，在吸痰管插入气管插管时对管道内壁容易产生摩擦，再加痰液粘稠。吸痰管不易插进。
2.2痰痂阻塞痰痂的形成原因：气管切开后由于形成了“呼吸短路”，相对湿化不足气体由气管直接进入气道，引起纤毛运动频率下降或停止，使黏液纤毛系统清除异物的能力减低[1]，破坏了机体自然防御机制，易使环绕一次性大容量低压气囊积聚的分泌物下行进入呼吸道，成为细菌繁殖的场所；进出呼吸道的气体失去鼻部清洁过滤、湿化作用，分泌物水分易蒸发变黏稠形成痰痂。气管切开病人发生切口肉芽组织毛细血管破裂出血[2]。术中止血不完善和气管套管前端压迫血管壁所致破裂出血[3]，形成血痰痂。经口、鼻气管插管由于管道长、细，更易形成痰痂。吸痰管在旋转吸痰操作欠顺畅，致使吸痰插入的深度不够，吸痰不彻底，痰液滞留在管道内壁。而导致痰痂的形成。
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2.3气管痉挛由于气管痉挛严重气道阻力加大而致吸痰管插入困难。
2.4导管扭曲插管的外露导管部分较长，导管细软，不合适体位头颈部扭曲，病人烦燥，咀嚼，嘴咬，牙垫不合适，移位，选择导管与病人不符，气管导管较短，固定病人颈部系带较松(由于病人颈部肿胀消退未及时调整松紧)，翻身头颈部不是一直线，呼吸机管路重力牵拉，而致管道扭曲等原因。
2.5导管套束脱落原因是导管偏小，而导囊偏大，再加上留置时间长，非减压导囊由于每隔4～6小时放气，充气1次，或导管固定不当，由于气囊内充气没有统一标准，临床中又没有专门测量气囊内气体压力仪器，充气量不一，致导囊体部逐渐松驰下垂，部分阻塞导管口[4]
3预防及护理对策
3.1选择粗细适宜的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰管的长度需适宜，一般为40～50cm。吸痰管过粗，产生的负压过大，易造成损伤；过细产生负压过小，则吸痰不畅。吸痰管软硬适中，有一定弹性不易扭曲；过硬易损伤气道粘膜，过软易被吸扁而影响吸引，一般使用专用一次性硅胶吸痰管，选择有一个正孔、两个侧孔的吸痰管，可分散吸痰时的负压，减少刺激及对气管黏膜的损伤，提高吸引效果。
, 百拇医药
3.2利用灭菌液体石蜡涂抹吸痰管用于气管插管患者吸痰能有效减少气道的痰痂形成和气道阻塞[5]，在吸痰前利用灭菌液体石蜡棉球润滑吸痰管前端26～30cm，便于吸痰管插进气管插管内，使吸痰管在气管插管内易于旋转和提插，并增加吸痰管与气管壁的接触面，减少了吸痰管对气管插管内和支气管内壁的摩擦，彻底吸尽气管插管内和气管下段、左右支气管内的分泌物，有效减少气管插管和支气管内分泌物的滞留。
3.3呼吸道的湿化人工气道的建立使上呼吸道丧失了对吸入气体的加温、湿化、过滤作用，加之重型颅脑损伤患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道失水增加，未经湿化的气体直接经气管导管或气管套管进入下呼吸道，下呼吸道的分泌物易粘稠、结痂使之感到一种无痰假象而忽略了湿化吸痰，加速了肺部感染的发生甚至危及生命[6]。所以气道的湿化是保持气道通畅的一项重要措施，为能更彻底地吸净痰液，有2种方法：(1)蒸气加湿：使用呼吸机的患者，呼吸机上电恒温湿化器定时加入蒸馏水，加温湿化时使吸气口的温度维持在35℃～37℃，不超过40℃，调节湿化器水温在50℃左右，使吸入气体湿度达到60%～70%以维持纤毛活动的生理要求。(2)气管内直接滴注：脱机患者以生理盐水用微量注射泵，每小时2—8ml泵入气管插管内，以痰液稀释能够咳出或吸出为原则，根据痰液粘稠度调整稀释液泵推速度，一般24h总量不超过250ml。[7]
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3.4雾化吸入：生理盐水2ml+氨溴索30mg雾化吸入bid。生理盐水2ml+异丙托溴胺2ml+普米克1mg雾化吸入bid。每次雾化15min。可起到消炎稀释痰液的目的，有效预防肺部感染的发生。
3.5叩背方法：叩击时，患者取侧卧位，叩击者两手手指并拢，手掌握成杯状，以手腕的力量，从肺部自上而下，由外向内，迅速而有节奏的叩击胸部。以松动粘附在气管粘膜上的痰液，有助于吸痰更彻底。
3.6选用合适的导管选用的导管弯度合适，保持合适的气囊压力一般维持在1.96～2.94kp，一般气囊充气4-6小时，所以我们打气时尽量用10注射器。气囊压力要保持在安全范围内人工起到气囊压力过高，时间过长都会引起气管黏膜受压缺血，甚至发生溃疡和炎症。
3.7由于气管痉挛引起的插入困难：(1)遵医嘱，适当应用气管解痉药及平喘药。(2)暂停吸痰，增加氧气吸入。
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3.8气管导管固定气管切开导管固定：将一根棉质无菌白布带穿入硅胶压脉带中，长度是病人颈围而定。将硅胶压脉带放置颈后，两端白布带在气管套管一侧打死结。一侧白布带稍长，再打结固定(不是死结)。松紧2指为宜。随时调整固定带松紧。
气管插管固定：我科采用的是气管插管固定器，系带为有一定弹性松紧带，而牙垫为S形，软硬度适宜医用塑料制成。
3.9当痰痂完全堵塞气道时，应及时更换气管套管。气管插管者，尽快行气管切开。避免窒息带来的严重后果。
4.总之，保证气道通畅，为了避免吸痰管插入困难。是每位护理人员必须掌握的基本专科技术，病人的生命与我们的严密监护和精心护理是密切相关的。因此，我们临床实践中应密切监测人工气道、病人的呼吸、气道的压力、血氧饱和度、心率等情况，及时发现问题，能准确分析和解决吸痰管插入困难的原因，当然，预防是重点。
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[1]傅丽桑，周秀花，陈敏敏.颅脑损伤气管切开病人气道湿化的效果探讨[J]护理实践与研究，2008，8(5)：17-18.
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[5]赵莺柳1，姚慧文2，陈洁2，杨婉娜2，区秀珍2液体石蜡作为润滑剂在吸痰中的应用[B]护理学杂志2010，7(13)1001—4152
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