颌间牵引钉在颌骨骨折治疗中的临床应用研究
【中图分类号】R782.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)01-0082-01
颌骨骨折会出现不同程度的咬合错乱，传统的治疗方法以骨折断端钢丝栓扎及牙弓夹板颌间牵引为主[1]。由于钢丝栓扎固定不够稳定，为维持患者咬合关系，需要颌问牵引较长时间。应用牙弓夹板行颌间牵引治疗，要求牙列较完整、余留牙较稳固，而且存在进食困难、口腔卫生难以保持等缺点。近年来，得益于坚强内固定理论及材料学的发展，颌骨骨折的治疗发生了很大变化，以微型钛板为主流的坚强内固定技术得到广泛应用。同时，颌间牵引钛钉的应用，避免了牙弓夹板的缺点。近年来我科采用颌问牵引钛钉辅助采用微型钛板的坚强内固定技术治疗颌骨骨折收到良好的效果，现总结报告如下。
一、 临床资料
我院自2011年1月至2012年8月收治的颌骨骨折患者共5l例，女性17例，男性34例，年龄ll一63岁，平均年龄33.7岁。骨折类型：单纯上颌骨骨折5例(Le FortI型3例，Le FortII型1例，矢状位骨折1例)；下颌骨骨折34例(下颌颏部骨折lO例，下颌体部骨折9例，下颌骨角部骨折6例，髁突骨折3例，下颌骨多处骨折6例)，上下颌骨多处骨折12例。术前排除手术禁忌。根据临床查体及口腔全景片、三维重建CT等辅检，明确骨折情况及选择手术方法。材料采用浙江省宁波慈北医疗器械有限公司出品的自攻颌问牵引钛钉，规格为直径2.Omm，长度lOmm。螺钉头侧面有环形槽，供牵引时橡皮筋或钢丝牵引时固位用。采用中空驱动改锥植入或取出。
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二、 手术方法
根据患者病情及要求选择麻醉，单纯的颌问牵引钛钉固定可以在局麻下进行，颌骨多处骨折或陈旧性骨折一般在鼻插管全麻下进行。如为单线骨折，咬合关系正常或者经手法复位可以恢复正常的情况下，可选用6—10颗钛钉牵引固定后行颌间弹性牵引而不作内固定治疗。颌骨多处骨折患者一般选用10颗钛钉。避开骨折线部位，分别在上、下颌牙弓选定的两牙之间将螺钉植入牙槽骨皮质骨内，通常选在牙龈与粘膜移行处在两牙之间近根尖1/3之间牙槽骨处，直接旋入颌骨内约6mm一7mm，口腔内留约2mm一3mm以供牵引固位用。颌间固定及牵引时间一般为7～21天。固定好牵引钛钉后，沿设计切口切开(除髁突骨折需做口外切口以外，其他部位上下颌骨骨折均采用口内切口[2])，暴露骨折部位，将骨折解剖复位，以患者术前咬合关系为参照，钢丝牵拉固定。必要时再行坚强内固定治疗，切口缝合后拆除颌间固定钢丝，保留颌间牵引钛钉。全麻患者应待患者完全清醒后第2天起行颌间弹性牵引治疗，局麻患者术后可即行弹性颌间牵引治疗。
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三、 术后处理
术后常规预防感染3～5天，加强口腔护理。根据咬合关系的恢复情况，术后持续弹性牵引7～21天，牵引过程中注意根据咬合情况调整牵引方向及力量。术后1个月拆除颌问牵引钛钉，根据咬合情况，必要时磨除个别牙齿的咬合高点。
四、 疗效评价
术后1个月、3个月、6个月复查，临床检查咬合关系恢复及开口度等情况，拍片了解颌骨骨折复位固定及骨愈合情况。
五、 结果
术后所有病例均观察6个月以上。经临床观察、x线片检查结果显示51例患者术后伤口均I期愈合，咬合关系均基本恢复至骨折前水平。有l例上下颌骨多处骨折患者术后轻度咬合错乱，经个别牙咬合高点磨改后轻度咬合错乱表现缓解，修复缺失牙后咬合恢复正常。颌间牵引钛钉在牵引期间，未出现松动、脱落。拆除牵引钛钉后口内粘膜创口可自行愈合。3个月及6个月随访检查发现51例患者颌面部均无明显畸形，无张口受限，拍片显示骨折断端对位良好，内固定材料在位。
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六、 讨论
理想的颌骨骨折治疗目标是恢复咬合关系、解剖复位骨折断端、早期功能活动以及微创外科，颌骨骨折依靠单一的固定方法治疗，咬合关系难以恢复和达到理想的效果[3]。特别是对于多发性、粉碎性骨折，在采用坚强内固定的同时，需要联合应用颌间牵引，以恢复伤前的咬合关系，达到功能稳定性固定的目的。牙弓夹板行颌间牵引及固定治疗，是早期治疗方法。虽然在制作工艺上逐步有了改进，但仍然有许多弊端[4]。牙弓夹板固定的捆扎钢丝固定于牙齿并使其承担一定的牵引力量，对牙龈牙周组织损伤较大，口腔卫生较难保持[5]。张口受限、缺牙较多或有固定桥修复的患者以及无牙颌患者则无法进行牙弓夹板牵引治疗。目前应用生物相容性好的金属钛制作的自攻颌问牵引钉行颌间牵引及固定治疗已成为颌骨骨折手术治疗的一种重要而有效的治疗辅助手段，并且符合微创外科的特点。颌间牵引钛钉在恢复咬合关系上能做到复位准确，手术适应证较宽。颌问牵引钛钉作为一种新的颌间牵引治疗方法，与牙弓夹板方法相比较颌间牵引钛钉的应用具有以下几个明显的优点：①操作简便安全。②不依赖于牙体、牙周组织，适合于牙列缺失、无牙颌及张口受限患者；③去除简单，钛钉可以在局部消毒后直接旋出，愈合也较快。
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参考文献
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学.北京：人民卫生出版社，2008，193—208.
[2] MehraP，Murad H.Internal fixation of mandibular mgle fracture8：acomparison of2 techniques.J Oral Maxillofac Surg。2008，66(11)：22=54—2260.
[3] 邹立东，张益.1084例颁骨骨折的临床回顾性研究.中国口腔颌面外科杂志。2003.1(3)：131—134.
[4] Terai H，Shimahara M.Closed treatment of condylar fractures byintermaxillary fixation with thennoforming plares.Br J Oral Maxillofac
Surg，2004，42(1)：61—63.
[5] 叶美珍，胡振字，曹之强.2种不同颌问固定方法对口腔护理效果的影响.中国实用护理杂志，2006，22(4)：36—37., http://www.100md.com(曹锐等)
颌骨骨折会出现不同程度的咬合错乱，传统的治疗方法以骨折断端钢丝栓扎及牙弓夹板颌间牵引为主[1]。由于钢丝栓扎固定不够稳定，为维持患者咬合关系，需要颌问牵引较长时间。应用牙弓夹板行颌间牵引治疗，要求牙列较完整、余留牙较稳固，而且存在进食困难、口腔卫生难以保持等缺点。近年来，得益于坚强内固定理论及材料学的发展，颌骨骨折的治疗发生了很大变化，以微型钛板为主流的坚强内固定技术得到广泛应用。同时，颌间牵引钛钉的应用，避免了牙弓夹板的缺点。近年来我科采用颌问牵引钛钉辅助采用微型钛板的坚强内固定技术治疗颌骨骨折收到良好的效果，现总结报告如下。
一、 临床资料
我院自2011年1月至2012年8月收治的颌骨骨折患者共5l例，女性17例，男性34例，年龄ll一63岁，平均年龄33.7岁。骨折类型：单纯上颌骨骨折5例(Le FortI型3例，Le FortII型1例，矢状位骨折1例)；下颌骨骨折34例(下颌颏部骨折lO例，下颌体部骨折9例，下颌骨角部骨折6例，髁突骨折3例，下颌骨多处骨折6例)，上下颌骨多处骨折12例。术前排除手术禁忌。根据临床查体及口腔全景片、三维重建CT等辅检，明确骨折情况及选择手术方法。材料采用浙江省宁波慈北医疗器械有限公司出品的自攻颌问牵引钛钉，规格为直径2.Omm，长度lOmm。螺钉头侧面有环形槽，供牵引时橡皮筋或钢丝牵引时固位用。采用中空驱动改锥植入或取出。
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二、 手术方法
根据患者病情及要求选择麻醉，单纯的颌问牵引钛钉固定可以在局麻下进行，颌骨多处骨折或陈旧性骨折一般在鼻插管全麻下进行。如为单线骨折，咬合关系正常或者经手法复位可以恢复正常的情况下，可选用6—10颗钛钉牵引固定后行颌间弹性牵引而不作内固定治疗。颌骨多处骨折患者一般选用10颗钛钉。避开骨折线部位，分别在上、下颌牙弓选定的两牙之间将螺钉植入牙槽骨皮质骨内，通常选在牙龈与粘膜移行处在两牙之间近根尖1/3之间牙槽骨处，直接旋入颌骨内约6mm一7mm，口腔内留约2mm一3mm以供牵引固位用。颌间固定及牵引时间一般为7～21天。固定好牵引钛钉后，沿设计切口切开(除髁突骨折需做口外切口以外，其他部位上下颌骨骨折均采用口内切口[2])，暴露骨折部位，将骨折解剖复位，以患者术前咬合关系为参照，钢丝牵拉固定。必要时再行坚强内固定治疗，切口缝合后拆除颌间固定钢丝，保留颌间牵引钛钉。全麻患者应待患者完全清醒后第2天起行颌间弹性牵引治疗，局麻患者术后可即行弹性颌间牵引治疗。
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三、 术后处理
术后常规预防感染3～5天，加强口腔护理。根据咬合关系的恢复情况，术后持续弹性牵引7～21天，牵引过程中注意根据咬合情况调整牵引方向及力量。术后1个月拆除颌问牵引钛钉，根据咬合情况，必要时磨除个别牙齿的咬合高点。
四、 疗效评价
术后1个月、3个月、6个月复查，临床检查咬合关系恢复及开口度等情况，拍片了解颌骨骨折复位固定及骨愈合情况。
五、 结果
术后所有病例均观察6个月以上。经临床观察、x线片检查结果显示51例患者术后伤口均I期愈合，咬合关系均基本恢复至骨折前水平。有l例上下颌骨多处骨折患者术后轻度咬合错乱，经个别牙咬合高点磨改后轻度咬合错乱表现缓解，修复缺失牙后咬合恢复正常。颌间牵引钛钉在牵引期间，未出现松动、脱落。拆除牵引钛钉后口内粘膜创口可自行愈合。3个月及6个月随访检查发现51例患者颌面部均无明显畸形，无张口受限，拍片显示骨折断端对位良好，内固定材料在位。
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六、 讨论
理想的颌骨骨折治疗目标是恢复咬合关系、解剖复位骨折断端、早期功能活动以及微创外科，颌骨骨折依靠单一的固定方法治疗，咬合关系难以恢复和达到理想的效果[3]。特别是对于多发性、粉碎性骨折，在采用坚强内固定的同时，需要联合应用颌间牵引，以恢复伤前的咬合关系，达到功能稳定性固定的目的。牙弓夹板行颌间牵引及固定治疗，是早期治疗方法。虽然在制作工艺上逐步有了改进，但仍然有许多弊端[4]。牙弓夹板固定的捆扎钢丝固定于牙齿并使其承担一定的牵引力量，对牙龈牙周组织损伤较大，口腔卫生较难保持[5]。张口受限、缺牙较多或有固定桥修复的患者以及无牙颌患者则无法进行牙弓夹板牵引治疗。目前应用生物相容性好的金属钛制作的自攻颌问牵引钉行颌间牵引及固定治疗已成为颌骨骨折手术治疗的一种重要而有效的治疗辅助手段，并且符合微创外科的特点。颌间牵引钛钉在恢复咬合关系上能做到复位准确，手术适应证较宽。颌问牵引钛钉作为一种新的颌间牵引治疗方法，与牙弓夹板方法相比较颌间牵引钛钉的应用具有以下几个明显的优点：①操作简便安全。②不依赖于牙体、牙周组织，适合于牙列缺失、无牙颌及张口受限患者；③去除简单，钛钉可以在局部消毒后直接旋出，愈合也较快。
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参考文献
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科学.北京：人民卫生出版社，2008，193—208.
[2] MehraP，Murad H.Internal fixation of mandibular mgle fracture8：acomparison of2 techniques.J Oral Maxillofac Surg。2008，66(11)：22=54—2260.
[3] 邹立东，张益.1084例颁骨骨折的临床回顾性研究.中国口腔颌面外科杂志。2003.1(3)：131—134.
[4] Terai H，Shimahara M.Closed treatment of condylar fractures byintermaxillary fixation with thennoforming plares.Br J Oral Maxillofac
Surg，2004，42(1)：61—63.
[5] 叶美珍，胡振字，曹之强.2种不同颌问固定方法对口腔护理效果的影响.中国实用护理杂志，2006，22(4)：36—37., http://www.100md.com(曹锐等)