心房颤动的心电图特征及临床治疗分析
【摘要】目的：探讨心房颤动的心电图特征及治疗措施，总结临床经验以提高自身水平。方法：对2010年3月-2012年12月我科收入的67例心房颤动患者心电图进行分析并给予相应治疗措施，记录并作回顾性分析。结果：经过积极治疗，本组67例患者无生命危险，心室率均在24h内得到控制，48h内恢复窦性心律，其中药物即可转复者49例，电复律18例，患者中需要终生口服抗凝药物者41例。结论：心房颤动患者经过及时心电图诊断，积极治疗后预后良好，但是需要抗凝治疗预防血栓形成甚至脑卒中。
【关键词】心房颤动、心电图、治疗、抗凝
心房颤动(atrial fibrillation，AF)简称房颤，是临床上常见的快速性心律失常，致残率及病死率均较高，患者死亡危险较无房颤者高2倍，罹患脑卒中几率为无房颤者5倍[1]。由此可见，房颤严重威胁人类的生命健康，临床医师应加强对房颤的诊治。现将我科近年来房颤患者的临床情况报告如下：
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1、 一般资料 本组67例患者均经心电图确诊，其中男性39例，女性28例；年龄43-76岁，平均年龄53.4岁；病史1-14年不等。经体检及检查证实合并冠心病者27例，高血压者16例，糖尿病者10例，甲亢8例，肺心病者5例，风湿性心脏病者4例。患者主要表现为心功能不全、胸闷及心悸等。
2、 心电图特征[2，3] ①导联上P波消失，代之以大小不等、形态不同、间距不一致的颤动波即f波，心房率350～600bpm，心室率90-150bpm，绝对不规则；②极快速房颤时心室率可达180-250bpm，多见于预激综合征，诱发室颤；③f波突然产生与突然终止，或呈现房性早搏-房速-房扑-房颤发展与恢复过程；④QRS波群的形态正常，当呈室内差异性传导时为右束支阻滞型或差异传导连续时为蝉联现象；⑤出现长RR间期>1.5s，尤其是心室率>60bpm时未必是Ⅱ度房室阻滞，警惕是房颤，RR间期逐渐延长是房颤室内差异传导的文氏现象。⑥ 病态窦房结综合征出现慢快综合征时心电图可表现出房颤特征。
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3、 临床治疗 房颤治疗的三大目标是控制快速心室率、转复房颤并维持窦性节律、预防血栓形成。①控制心室率：主要是防止心室率过快及血流动力学不稳定而出现心悸、头晕、心绞痛、心力衰竭及活动能力下降等[4]。常药物控制，尤其适用于心室率大于100-120bpm，特别是伴器质性心脏病并心力衰竭、不拟转复窦性心律或转复不成功者，使患者静息状态下心室率控制在60-80bpm，日常活动时90-100bpm，从而改善患者心力衰竭症状；阵发性或初发性者心室率得到控制后有自行转复的可能。常用药物为洋地黄类、β受体阻滞剂及CCB，2-洋地黄类主要用于控制静息状态下心室率，尤其适用于伴有心力衰竭者；β受体阻滞剂及CCB主要用于控制运动使心室率；胺碘酮在上述无效时可使用。值得注意的是低血压及心力衰竭者禁用β受体阻滞剂、维拉帕米；合并预激综合征者禁用洋地黄、β阻滞剂及CCB。②房颤转复：指征如下：房颤并心力衰竭、心室率得到控制、心功能改善者；病因消除但仍房颤者；心室率大于100-120bpm而未控制，特别是伴预激综合征者；心脏术后持续房颤1-3月者[2]。可进行同步直流电复律，所需电能以100-150J为宜，成功后可用胺碘酮或普罗帕酮维持窦性心律；合并冠心病者可给予胺碘酮0.8-1mg/min持续静滴，并根据心室率情况调整剂量；合并高血压、甲亢、糖尿病等可静推普罗帕酮70-210mg，应缓慢，之后210mg持续静滴；应用3天后可改为口服胺碘酮200mg/次，tid或普罗帕酮150mg/次，tid，逐渐减量直至维持剂量[5]。③预防血栓形成：需要进行长期抗凝治疗，尤其对于既往血栓栓塞史、冠心病、高血压、瓣膜病、糖尿病患者(≥65岁)及左房大( ≥55mm)患者，可口服华法林，应使INR维持在2.0-3.0之间，定期抽血化验并进行调整，注意全身有无出血发生。值得注意的是，对于房颤持续时间小于48h者转复前应紧急肝素化抗凝，转复后仍应继续抗凝不少于4周，存在脑卒中或复发风险者应长期抗凝，对于不适用华法林者可每天口服阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg[6]。
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4、 结果 经过积极治疗，本组67例患者无生命危险，心室率均在24h内得到控制，48h内恢复窦性心律，其中药物即可转复者49例，电复律18例，患者中需要终生口服抗凝药物者41例。
5、 讨论
从临床资料可以看出目前冠心病、高血压已经取代风湿性心脏病成为房颤主要危险因素及发生房颤重要原因，临床上应该重视对冠心病、高血压的治疗，积极预防房颤。对于发生房颤者，心电图检查示重中之重且必不可少，根据特征性心电图表现可明确诊断房颤，治疗时应积极使用药物控制患者心室率，及时电复率并维持窦性心律。2006年ACC/HAH/ESC指南指出抗心律失常药物治疗无效的房颤患者可导管消融[5]，很有应用前景，值得推广。
脑卒中为房颤最严重并发症，抗凝治疗是最重要的预防措施，临床试验证实华法林预防老年脑卒中安全、有效，是房颤预防脑卒中和外周血管血栓形成的一线用药，抗凝强度控制在INR 2-3之间，靶目标为2.5，对于二尖瓣狭窄或心脏瓣膜置换术后并房颤者应在2.5-3.5之间，靶目标为3.0[1]。
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综上所述，冠心病及高血压已成为引起房颤的主要病因，目前，房颤整体治疗情况尚不理想，控制心室率不规范，需长期抗凝的患者的抗凝治疗强度、药物选择不一、剂量不足及依从性差等，严重影响疗效，因此，临床医师应进一步加强房颤规范化治疗，改善患者预后。
参考文献
[1]陈力，陈智芳，尹克春.229例心房颤动患者病例回顾性分析[J]中国保健营养(中旬刊)，2012(8)：1.
[2]徐建华，闷浩翔.心房颤动的研究与治疗进展[J].《中华急诊医学杂志》第七届组稿会论文集，2008：143.
[3]麦合木提·阿卜杜外力，常银焦，汤舒琴.房颤的特殊心电图表现[J].中外健康文摘，2012，09(28)：275.
[4]范陈豪.心房颤动的药物治疗进展[J].医学综述，2012，18(16)：2598.
[5]张素丽.心房颤动患者治疗观察96例[J].中国社区医师(医学专业)，2012，14(10)：57.
[6]郭继鸿.心房颤动的抗凝治疗2011[J]中国心血管杂志，2011，16(2)：86., http://www.100md.com(邓小芹)
【关键词】心房颤动、心电图、治疗、抗凝
心房颤动(atrial fibrillation，AF)简称房颤，是临床上常见的快速性心律失常，致残率及病死率均较高，患者死亡危险较无房颤者高2倍，罹患脑卒中几率为无房颤者5倍[1]。由此可见，房颤严重威胁人类的生命健康，临床医师应加强对房颤的诊治。现将我科近年来房颤患者的临床情况报告如下：
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1、 一般资料 本组67例患者均经心电图确诊，其中男性39例，女性28例；年龄43-76岁，平均年龄53.4岁；病史1-14年不等。经体检及检查证实合并冠心病者27例，高血压者16例，糖尿病者10例，甲亢8例，肺心病者5例，风湿性心脏病者4例。患者主要表现为心功能不全、胸闷及心悸等。
2、 心电图特征[2，3] ①导联上P波消失，代之以大小不等、形态不同、间距不一致的颤动波即f波，心房率350～600bpm，心室率90-150bpm，绝对不规则；②极快速房颤时心室率可达180-250bpm，多见于预激综合征，诱发室颤；③f波突然产生与突然终止，或呈现房性早搏-房速-房扑-房颤发展与恢复过程；④QRS波群的形态正常，当呈室内差异性传导时为右束支阻滞型或差异传导连续时为蝉联现象；⑤出现长RR间期>1.5s，尤其是心室率>60bpm时未必是Ⅱ度房室阻滞，警惕是房颤，RR间期逐渐延长是房颤室内差异传导的文氏现象。⑥ 病态窦房结综合征出现慢快综合征时心电图可表现出房颤特征。
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3、 临床治疗 房颤治疗的三大目标是控制快速心室率、转复房颤并维持窦性节律、预防血栓形成。①控制心室率：主要是防止心室率过快及血流动力学不稳定而出现心悸、头晕、心绞痛、心力衰竭及活动能力下降等[4]。常药物控制，尤其适用于心室率大于100-120bpm，特别是伴器质性心脏病并心力衰竭、不拟转复窦性心律或转复不成功者，使患者静息状态下心室率控制在60-80bpm，日常活动时90-100bpm，从而改善患者心力衰竭症状；阵发性或初发性者心室率得到控制后有自行转复的可能。常用药物为洋地黄类、β受体阻滞剂及CCB，2-洋地黄类主要用于控制静息状态下心室率，尤其适用于伴有心力衰竭者；β受体阻滞剂及CCB主要用于控制运动使心室率；胺碘酮在上述无效时可使用。值得注意的是低血压及心力衰竭者禁用β受体阻滞剂、维拉帕米；合并预激综合征者禁用洋地黄、β阻滞剂及CCB。②房颤转复：指征如下：房颤并心力衰竭、心室率得到控制、心功能改善者；病因消除但仍房颤者；心室率大于100-120bpm而未控制，特别是伴预激综合征者；心脏术后持续房颤1-3月者[2]。可进行同步直流电复律，所需电能以100-150J为宜，成功后可用胺碘酮或普罗帕酮维持窦性心律；合并冠心病者可给予胺碘酮0.8-1mg/min持续静滴，并根据心室率情况调整剂量；合并高血压、甲亢、糖尿病等可静推普罗帕酮70-210mg，应缓慢，之后210mg持续静滴；应用3天后可改为口服胺碘酮200mg/次，tid或普罗帕酮150mg/次，tid，逐渐减量直至维持剂量[5]。③预防血栓形成：需要进行长期抗凝治疗，尤其对于既往血栓栓塞史、冠心病、高血压、瓣膜病、糖尿病患者(≥65岁)及左房大( ≥55mm)患者，可口服华法林，应使INR维持在2.0-3.0之间，定期抽血化验并进行调整，注意全身有无出血发生。值得注意的是，对于房颤持续时间小于48h者转复前应紧急肝素化抗凝，转复后仍应继续抗凝不少于4周，存在脑卒中或复发风险者应长期抗凝，对于不适用华法林者可每天口服阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg[6]。
, http://www.100md.com
4、 结果 经过积极治疗，本组67例患者无生命危险，心室率均在24h内得到控制，48h内恢复窦性心律，其中药物即可转复者49例，电复律18例，患者中需要终生口服抗凝药物者41例。
5、 讨论
从临床资料可以看出目前冠心病、高血压已经取代风湿性心脏病成为房颤主要危险因素及发生房颤重要原因，临床上应该重视对冠心病、高血压的治疗，积极预防房颤。对于发生房颤者，心电图检查示重中之重且必不可少，根据特征性心电图表现可明确诊断房颤，治疗时应积极使用药物控制患者心室率，及时电复率并维持窦性心律。2006年ACC/HAH/ESC指南指出抗心律失常药物治疗无效的房颤患者可导管消融[5]，很有应用前景，值得推广。
脑卒中为房颤最严重并发症，抗凝治疗是最重要的预防措施，临床试验证实华法林预防老年脑卒中安全、有效，是房颤预防脑卒中和外周血管血栓形成的一线用药，抗凝强度控制在INR 2-3之间，靶目标为2.5，对于二尖瓣狭窄或心脏瓣膜置换术后并房颤者应在2.5-3.5之间，靶目标为3.0[1]。
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综上所述，冠心病及高血压已成为引起房颤的主要病因，目前，房颤整体治疗情况尚不理想，控制心室率不规范，需长期抗凝的患者的抗凝治疗强度、药物选择不一、剂量不足及依从性差等，严重影响疗效，因此，临床医师应进一步加强房颤规范化治疗，改善患者预后。
参考文献
[1]陈力，陈智芳，尹克春.229例心房颤动患者病例回顾性分析[J]中国保健营养(中旬刊)，2012(8)：1.
[2]徐建华，闷浩翔.心房颤动的研究与治疗进展[J].《中华急诊医学杂志》第七届组稿会论文集，2008：143.
[3]麦合木提·阿卜杜外力，常银焦，汤舒琴.房颤的特殊心电图表现[J].中外健康文摘，2012，09(28)：275.
[4]范陈豪.心房颤动的药物治疗进展[J].医学综述，2012，18(16)：2598.
[5]张素丽.心房颤动患者治疗观察96例[J].中国社区医师(医学专业)，2012，14(10)：57.
[6]郭继鸿.心房颤动的抗凝治疗2011[J]中国心血管杂志，2011，16(2)：86., http://www.100md.com(邓小芹)