血浆置换联合血液灌流技术救治毒蕈中毒疗效观察
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2013年3月1日
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【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)03-0097-01
【摘要】目的 探讨血浆置换在毒蕈中毒治疗中临床疗效。方法 对3例急性白毒伞毒菌中毒致急性中毒性肝损伤进行血浆置换、血浆置换联合血液灌流和综合治疗。监测治疗前后血清ALT、AST、BUN、Cr、等指标的变化情况。结果 1例血浆置换联合血液灌流及综合治疗中毒者痊愈出院，2例未行血液置换患者死亡。结论 在综合治疗的基础上，重症急性白毒伞毒蕈中毒致急性中毒性肝损伤早期使用血浆置换联合血液灌流可降低毒菌中毒患者的转氨酶﹝P﹤0.05﹞，其他各项指标基本恢复取得较好的临床疗效，血浆置换联合血液灌流可提高临床毒蕈中毒患者救治成功。
【关键词】血浆置换；血液灌流；急性白毒伞中毒；
毒蕈俗称蘑菇，属真菌类，种类繁多，我国目前已发现的毒蕈已达190多种，其中具有致命性的30余种，有的毒蕈与食用蕈相似，难以辨别，特别是我市处于边疆地区，少数民族人数众多，普遍文化程度较低，因而每年常有发生误食毒蕈中毒的病例，死亡率甚高。白毒伞又名鹅膏菌，其毒素主要为毒伞肽和毒肽类，在新鲜的蘑菇中其毒素含量甚高。这些毒素对人体肝、肾、血管内壁细胞及中枢神经系统的损害极为严重，致使人体内各功能衰竭而死亡，死亡率高达95% 以上，我科在2011年6月救治3名集体误食白毒伞中毒病人，总结如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
我市耿马县3名护林人员食用自行采摘的野生蘑菇后，先后出现腹部胀痛、腹泻、恶心等中毒症状，均为男性，年龄分别为23岁、32岁和47岁。误食后约24小时先后送入我院重症医学科治疗。根据集体服用白蘑菇和消化道症状，并经市林业局及相关检查单位鉴定为致命性白毒伞，急性白毒伞中毒诊断明确。
1.2 临床表现
3例患者在食用毒蕈过程中，曾饮酒，均在4-10小时内先后出现恶心、频繁呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等症状。随着病情的发展，均相继出现黄疸、肝酶迅速上升、凝血障碍、呼吸衰竭等临床表现。
2 治疗方法
2.1 常规治疗：(1)3例患者入院前均在当地卫生所治疗，已予洗胃、导泻，症状无明显改善后转我院。(2)药物治疗：予还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱保肝；地塞米松10mg静脉注射，1次/日，对症及维持水电解质及酸碱平衡。(3)机械辅助通气。
2.2 血液灌流、血浆置换联合血液灌流治疗：血液净化方法 均采用贝朗DiapactCRRT血液净化机，23岁患者入院时病情、全身症状较轻，入院初给予常规治疗。47岁男性病人给予了常规治疗及血液灌流(CVVH)，共3次。 32岁患者病情重给予血浆置换联合血液灌流治疗(CVVH)，共3次。两例均采用股静脉置管术，使用8Fr单针双腔留置透析管。灌流器为HA330。血浆置换血浆来自临沧市中心血站筛查合格的同型新鲜冰冻血浆，解冻后使用。严密监测凝血状态及防止相应的并发症。床边监测指标为活化凝血时间(activated coagulation time，ACT)，该指标可测定肝素化程度和大致反映凝血状态。ACT作为一项肝素肝素化动态监测指标，控制其在基础值的1.5-2倍之间，即170-220s[1]；。基础ACT﹥200s时改用体外肝素化，如果基础ACT﹥300s或临床低凝状态时使用无肝素治疗。治疗结束后及时复查凝血、血常规，及时纠正凝血和贫血。
2.3 统计学处理
数据以(x±s)表示，采用临床医师统计学助手4.0，P <0.05为差异有显著意义。
3. 结果
3.1 总体转归 1例在常规治疗上使用血浆置换联合血液灌流治疗治疗患者经治疗后，血ALT、AST、血氨较前明显下降，4周后痊愈出院，P<0.05有统计学意义。其余2例患者3天后死亡。
3.2 各治疗组前后指标变化 表1 表2
4 讨论
白毒伞食后潜伏期为15-30h，极毒，能严重的损害肝、肾、心、大脑及神经系统，对肝脏损害尤其剧烈，根据临床表现的不同，主要分为四型[2]；①胃肠炎型，发病时表现为剧烈腹泻、腹痛等，引起此型中毒的毒素尚未明了，但经过适当的对症处理中毒者即可迅速康复，死亡率甚低；②神经精神型，潜伏期约1～6小时。发病时临床表现除肠胃炎的症状外，尚有副交感神经兴奋症状，如多汗、流涎、流泪、脉搏缓慢、瞳孔缩小等。用阿托品类药物治疗效果甚佳。少数病情严重者可有谵妄、幻觉、呼吸抑制等表现，个别病例可因此而死亡。③溶血型，发病时除肠胃炎症状外，并有溶血表现。可引起贫血、肝脾肿大等体征。此型中毒对中枢神经系统亦常有影响，可有头痛等症状。给予肾上腺皮质激素及输血等治疗多可康复，死亡率不高。④中毒性肝炎型，其所含毒素包括毒伞毒素(amatoxin)及鬼笔毒素(phallotoxin)两大类共11种。鬼笔毒素作用快，毒伞毒素作用较迟缓，但毒性较鬼笔毒素大20倍，主要作用于肝脏，能直接作用于细胞核，有可能抑制RNA聚合酶(Polymerase)，并能显著减少肝糖元而导致肝细胞迅速坏死[3]；。此型中毒病情凶险，如无积极治疗死亡率甚高。毒蕈中毒多为混合性中毒，临床表现多样，白毒伞中毒类似胃肠炎，有2-3d的假愈期，仅感轻微乏力、不思饮食等。实际上肝脏损害已经开始，这段时间病人，甚至有时医生也放松了警惕，导致疾病的继续恶化。
此3例患者进食毒蕈后均出现肝功、肾功、凝血系统损害表现，在常规治疗的基础上，及时使用血浆置换联合血液灌流治疗，患者症状及肝酶学相关检查改善明显，血常规及凝血功能应受血液净化影响较大，未作统计学处理。血浆置换其基本原理是利用血浆分离器，将患者的血液分离成血浆和血细胞成分(红细胞、白细胞、血小板)，然后弃去含有害致病物质的血浆，用等量的置换液代替，再把血细胞成分和血浆置换液一起回输到患者的体内。血浆置换能减少血液中的有害物质，清除患者体内大分子量的蛋白质，比如异源性蛋白质、过敏原、自身抗体，以及脂溶性(或水溶性药物、毒物等[4]。血液灌流能吸附清除某些外源性或内源性毒物，能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物。由此可看出血浆置换联合血液灌流更能在很大程度上去除毒蕈毒素，可能比单独使用血浆置换或血液灌流治疗更有效，能提高临床毒蕈中毒患者救治成功 ......
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