治疗三踝骨折36例临床体会
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)03-0042-01
三踝骨折又称Cotton骨折，是踝关节骨折中较复杂的骨折类型，常伴有关节周围韧带的损失，若处理不当，晚期容易出现踝关节创伤性关节炎。2009年10月-2011年12月我们采用手术开放复位，钢板加空心螺钉内固定治疗三踝骨折36例，效果显著，现进行终结。
1 临床资料
36例均为住院病历，其中男性26例，女性10例，最大年龄76岁，最小20岁，交通事故伤18例，生活损失12例，运动伤6例，左踝19例，右踝17例，根据AOweber—dannis分类法，分A型2例，B型21例，C型13例。
2 治疗方法
所有病历均采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。均在止血带止血下操作，开放伤口先进行清创，体位和入路根据后踝骨片的位置而定。切口选择尽量避开皮肤挫伤处和开放性伤口处。如果后踝骨块靠近外侧，先取踝关节后外侧切口，以固定后踝，外踝，再取内侧切口固定内踝，如果后踝骨块靠近内侧，则先取后内侧切口固定后踝，再取外侧切口固定外踝，最后固定内踝。直视下或在C型臂X线机透视下观察关节面情况，尤其是后踝复位后关节面情况，骨折复位内固定后，活动踝关节，了解骨折块稳定后，彻底止血、冲洗，预防碎骨片遗留于关节腔，逐层缝合切口，放引流条。术中尽量减少软组织损失。复位满意的标准为踝穴的关系恢复正常，踝的负重排列与下肢纵轴呈直角，关节面的外形轮廓光滑。术后采用石膏托功能位置固定3-4周，去除石膏托后部分负重，逐步功能锻炼，待骨折愈合后再完全负重。
, 百拇医药
3 结果
踝关节手术治疗疗效标准：根据Cedell主观标准评定。优：完全恢复工作和运动能力，但过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；良：恢复工作和多数运动能力，活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；差：主观工作能力下降，往往需要改变岗位，从事轻体力工作，行走能力明显下降，几乎丧失运动能力，活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感，需服止痛药物。
所有病历随访时间最短6个月，最长2年，平均1.2年。术后X线骨折对位良好，达到解剖复位，骨折平均临床愈合时间为2.4个月，。优26例，良8例，差2例，优良率94.4%。所有病历治疗均未发生感染及骨不连。
4. 讨论
踝关节是人体最重要的关节之一，是人体在运动中变化最复杂的合力中枢，要求稳定性和灵活性的高度统一。踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%。踝关节是全身负重最大的关节，属于屈伸关节，关节结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能，生理要求高。三踝骨折是关节内骨折，必需要解剖复位治疗。三踝骨折手术指征为闭合复位失败，后踝骨折大于胫骨远端关节面四分之一至三分之一，外踝及距骨外移2毫米以上，垂直压缩骨折，开放性骨折脱位。一旦符合上述条件应尽早手术治疗。三踝骨折治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置，保持胫骨上下关节面的平行。通常投照踝关节正侧位X线即可获得良好诊断，但后踝骨折常因显影重叠显示不清而漏诊。这类损失伴有腓骨的骨折，偶尔出现腓骨近端的骨折。凡踝部损伤合并腓骨任何部位的骨折需要注意三踝骨折的可能，诊断困难时可行CT检查或三维重建。由于踝部突出，软组织覆盖少，皮肤菲薄，浅筋膜内缺乏脂肪，皮下组织疏松。确定诊断后骨折手术早期执行。如肿胀明显应固定于良好衬垫的石膏内，抬高小腿减轻肿胀，待肿胀消退皮肤张力减低后再及时手术。如手术在伤后8小时未出现，组织水肿尚未形成，此时手术操作容易，愈合效果佳。如超过8小时，应积极处理关节的肿胀，皮肤张力性水泡，减少手术感染机会。内踝骨折常合并三角韧带损伤，如不影响复位可不予处理，如复位困难考虑三角韧带卡在关节间隙内，手术中关节囊要显露充分，韧带要清理干净，术后一定要修复。内固定方法有可吸收螺钉，克氏针张力带，松质骨螺钉，空心螺钉等。以空心螺钉为首选，克氏针临时固定后拧入螺钉不易移位，可吸收螺钉我们运用较少，三踝骨折中，腓骨的手术治疗日益重视，选用1/3管状钢板内固定腓骨。下胫腓联合分离的处理：合并下胫腓联合分离的踝关节骨折，使踝穴的稳定性受到明显的破坏，若处理不好，将对踝关节以后的功能恢复产生一定的影响。临床实践中，对下胫腓分离笔者均行固定，选用1～2枚直径45mm松质骨螺钉自腓骨钢板孔或单独自腓骨向胫骨贯穿三皮质固定，使下胫腓有轻微活动，利于关节活动，术后10周在下地负重行走前去掉螺钉，避免出现行走后螺钉疲劳性断裂，给内固定取出术增加难度及创伤。
总之，对于三踝骨折患者我们主张早期手术解剖复位，钢板空心螺钉内固定，效果肯定，术后并发症少。辅助早期功能锻炼，可大大减少并发症的发生，踝关节的功能恢复满意。, 百拇医药(王勇)
三踝骨折又称Cotton骨折，是踝关节骨折中较复杂的骨折类型，常伴有关节周围韧带的损失，若处理不当，晚期容易出现踝关节创伤性关节炎。2009年10月-2011年12月我们采用手术开放复位，钢板加空心螺钉内固定治疗三踝骨折36例，效果显著，现进行终结。
1 临床资料
36例均为住院病历，其中男性26例，女性10例，最大年龄76岁，最小20岁，交通事故伤18例，生活损失12例，运动伤6例，左踝19例，右踝17例，根据AOweber—dannis分类法，分A型2例，B型21例，C型13例。
2 治疗方法
所有病历均采用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。均在止血带止血下操作，开放伤口先进行清创，体位和入路根据后踝骨片的位置而定。切口选择尽量避开皮肤挫伤处和开放性伤口处。如果后踝骨块靠近外侧，先取踝关节后外侧切口，以固定后踝，外踝，再取内侧切口固定内踝，如果后踝骨块靠近内侧，则先取后内侧切口固定后踝，再取外侧切口固定外踝，最后固定内踝。直视下或在C型臂X线机透视下观察关节面情况，尤其是后踝复位后关节面情况，骨折复位内固定后，活动踝关节，了解骨折块稳定后，彻底止血、冲洗，预防碎骨片遗留于关节腔，逐层缝合切口，放引流条。术中尽量减少软组织损失。复位满意的标准为踝穴的关系恢复正常，踝的负重排列与下肢纵轴呈直角，关节面的外形轮廓光滑。术后采用石膏托功能位置固定3-4周，去除石膏托后部分负重，逐步功能锻炼，待骨折愈合后再完全负重。
, 百拇医药
3 结果
踝关节手术治疗疗效标准：根据Cedell主观标准评定。优：完全恢复工作和运动能力，但过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；良：恢复工作和多数运动能力，活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感；差：主观工作能力下降，往往需要改变岗位，从事轻体力工作，行走能力明显下降，几乎丧失运动能力，活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或疲劳感，需服止痛药物。
所有病历随访时间最短6个月，最长2年，平均1.2年。术后X线骨折对位良好，达到解剖复位，骨折平均临床愈合时间为2.4个月，。优26例，良8例，差2例，优良率94.4%。所有病历治疗均未发生感染及骨不连。
4. 讨论
踝关节是人体最重要的关节之一，是人体在运动中变化最复杂的合力中枢，要求稳定性和灵活性的高度统一。踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.92%。踝关节是全身负重最大的关节，属于屈伸关节，关节结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能，生理要求高。三踝骨折是关节内骨折，必需要解剖复位治疗。三踝骨折手术指征为闭合复位失败，后踝骨折大于胫骨远端关节面四分之一至三分之一，外踝及距骨外移2毫米以上，垂直压缩骨折，开放性骨折脱位。一旦符合上述条件应尽早手术治疗。三踝骨折治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置，保持胫骨上下关节面的平行。通常投照踝关节正侧位X线即可获得良好诊断，但后踝骨折常因显影重叠显示不清而漏诊。这类损失伴有腓骨的骨折，偶尔出现腓骨近端的骨折。凡踝部损伤合并腓骨任何部位的骨折需要注意三踝骨折的可能，诊断困难时可行CT检查或三维重建。由于踝部突出，软组织覆盖少，皮肤菲薄，浅筋膜内缺乏脂肪，皮下组织疏松。确定诊断后骨折手术早期执行。如肿胀明显应固定于良好衬垫的石膏内，抬高小腿减轻肿胀，待肿胀消退皮肤张力减低后再及时手术。如手术在伤后8小时未出现，组织水肿尚未形成，此时手术操作容易，愈合效果佳。如超过8小时，应积极处理关节的肿胀，皮肤张力性水泡，减少手术感染机会。内踝骨折常合并三角韧带损伤，如不影响复位可不予处理，如复位困难考虑三角韧带卡在关节间隙内，手术中关节囊要显露充分，韧带要清理干净，术后一定要修复。内固定方法有可吸收螺钉，克氏针张力带，松质骨螺钉，空心螺钉等。以空心螺钉为首选，克氏针临时固定后拧入螺钉不易移位，可吸收螺钉我们运用较少，三踝骨折中，腓骨的手术治疗日益重视，选用1/3管状钢板内固定腓骨。下胫腓联合分离的处理：合并下胫腓联合分离的踝关节骨折，使踝穴的稳定性受到明显的破坏，若处理不好，将对踝关节以后的功能恢复产生一定的影响。临床实践中，对下胫腓分离笔者均行固定，选用1～2枚直径45mm松质骨螺钉自腓骨钢板孔或单独自腓骨向胫骨贯穿三皮质固定，使下胫腓有轻微活动，利于关节活动，术后10周在下地负重行走前去掉螺钉，避免出现行走后螺钉疲劳性断裂，给内固定取出术增加难度及创伤。
总之，对于三踝骨折患者我们主张早期手术解剖复位，钢板空心螺钉内固定，效果肯定，术后并发症少。辅助早期功能锻炼，可大大减少并发症的发生，踝关节的功能恢复满意。, 百拇医药(王勇)