开腹与微创子宫全切除术临床结局分析
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【中图分类号】R713.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)03-0072-01
【摘要】 目的分析开腹、腹腔镜下及阴式全子宫切除术后的临床结局，探讨其手术适应证。方法 回顾性分析我院2007年1月～2011年10月同期行开腹子宫全切术患者60例(开腹组)、腹腔镜下子宫全切术患者62例(腹腔镜A组32例和腹腔镜B组30例)及阴式子宫全切术患者65例(阴式组)的临床资料。结果 阴式组与腹腔镜A 组比较：阴式组住院费用明显少于腹腔镜A组，排气时间及手术时间显短于腹腔镜A组，差异均有统计学意义(P< 0.05或P<0.01)；腹腔镜B组与开腹组比较：腹腔镜B组手术时间明显长于开腹组，术后住院时间明显短于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 腹腔镜下及阴式子宫全切术均为微创术式，2种术式均安全有效；阴式手术住院费用更少，对腹腔干扰更小，胃肠道反应及术后疼痛更轻，而子宫增大超过14周孕、盆腔粘连严重者，应选择开腹手术。
【关键词】子宫全切术；腹腔镜；阴式；开腹
2007年1月～2011年10月，笔者对需行子宫全切术患者 同期3种途径手术的临床结局进行了比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院行子宫全切术患者187例，其中开腹子宫全切术(开腹组)60例，腹腔镜下全子宫切除术62例 (腹腔镜A组32例和腹腔镜B组30例)及阴式子宫全切术(阴式组)65例。阴式组为与腹腔镜A组在年龄、孕周、病种构成、合并症等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。腹腔镜B组与开腹组仅子宫大小比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。3组患者中均有部分剖宫产史及盆腔粘连患者。全部患者术后病理均为良性病变，术前均无子宫脱垂诊断。手术由同一组医师完成。
1.2 阴式手术主要步骤 参考谢庆煌等报道的手术方法并适当改进，手术主要特点：(1)顺利打开盆腔前后反折腹膜是手术关键步骤，多数术者为避免副损伤，阴道壁环形切开往往过深达宫颈筋膜层，增加分离难度，切开前先往间隙注入水垫后很容易找到间隙，膀胱腹膜反折外脂肪是达到前腹膜的标志点，双侧骶韧带间隙是后腹膜囊的标志点，腹膜囊有滑动感。
(2)盆腔因粘连等因素不能顺利打开前或后腹膜时，如果强行剥离易导致膀胱、直肠损伤。多数病例可以先顺利打开前腹膜或后腹膜，先断扎粘连相对较轻一侧宫旁组织，逐渐由宫旁打开不能顺利打开之腹膜，或渐由打开腹膜侧翻转子宫顺利剥离粘连，安全打开粘连之腹膜。(3)在经阴道由下而上处理好膀胱宫颈韧带、骶主韧带、双侧子宫动静脉后，切除4/5宫颈组织，继续依次处理剩余部分，子宫过大不能直接取出者均行缩瘤术后顺利取出。(4)阴道断端及盆腹膜均采用2-0可吸收线连续缝合，有利于保持盆腔光滑度，减少粘连，避免遗漏死腔，减少炎性息肉发生。
1.3 观察指标 分别比较阴式组与腹腔镜A组和腹腔镜B 组与开腹组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住 院时间、术后病率，并比较阴式组与腹腔镜A组的住院费用。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验和方差分析。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 阴式组与腹腔镜A组围手术期情况 2组术中出血量、术后病率、术后住院时间、术后镇痛药使用情况差异均无统计学意义(P>0.05)。阴式组住院费用明显少于腹腔镜A组，排气时间及手术时间明显短于腹腔镜A组，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。
2.2 腹腔镜B组与开腹组围手术期情况 考虑到子宫大小的差异有可能对手术时间，术中出血量及术后住院时间有影响，以子宫大小为变量，对其进行方差分析，2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜B组手术时间明显长于开腹组，术后住院时间明显短于开腹组，术后病率、镇痛药使用率低于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。
3 讨 论
近年来，微创理念在外科手术中越来越受到推崇，腹腔镜技术在妇科手术中的开展与推广使广大妇科患者得到益处。与传统的开腹子宫全切术(TAH)相比，腹腔镜下全子宫切除术(LH)可以通过创伤更小的方式获得腹腔和盆腔更好的暴露，具有腹部切口小，对盆腔干扰小，术后恢复快的优点。并且腹腔镜有放大的作用，可以发现一些微小的病变，可以对盆腔进行全面地探查，不易遗漏病变。但是腹腔镜通过器械操作有一定的局限：(1)通过器械传导后触感减弱，分粘连时容易发生周围脏器的损伤；(2)器械操作不够灵活，有时不能迅速止血，或缝扎残端不熟练导致损伤；(3)腹腔镜中重要的操作器械多利用能量手术器械，可以造成热损伤和电损伤；(4)全身麻醉的风险，气腹对盆腔和全身的影响甚至是致死性的气栓形成，都有可能把微创变成巨创，并且腹腔镜手术有明显的器械依赖性，对医师的技术水平要求高。本研究表明腹腔镜B组与之匹配的开腹组，2组病例在术中出血差异无统计学意义。而术后住院时间、恢复肛门排气时间及术后镇痛药方面，腹腔镜B组明显优于开腹组。笔者认为LH适应证与术者技术水平有关，不能一概而论。由于LH的镜下缝合较为困难，故本组腹腔镜的手术时间长于开腹组。
TAH是经典的的子宫切除手术，已经被广大妇科医师所熟练掌握，操作步骤比较规范统一，是所有子宫切除术的基础。其优点表现在：(1)手术视野暴露充分，操作方便，处理创面以及各个韧带、血管更细致，易快速止血；(2)手术适应证广泛，不受子宫体积大小影响，特殊部位的子宫肌瘤，盆腔重度粘连，合并不能除外恶性病变的卵巢肿瘤等；(3)技术难度相对较低，医师培训周期短，在基层可以广泛应用；(4)医疗费用明显低于LH与阴式子宫全切术(TVH)。因此是一种基本术式，适应证更为广泛。相对于LH与TVH，TAH腹壁切口大，术后切口疼痛以及瘢痕明显，不少患者不愿接受；另外，TAH对盆腔的干扰大，术后肠功能恢复慢，术后病死率较LH明显增多，术后恢复慢等缺点。
TVH是近年来倍受青睐的微创手术方式，其特点是利用阴道这一生理通道及医师的技术能力采取的手术方式，几乎完全是腹膜外手术，腹膜内操作少，尤其本研究在处理完双侧子宫动静脉后即切除宫颈4/5再继续手术，其优点大大降低了术后感染，对腹腔脏器干扰小，术后肠功能恢复快，避免腹部切口造成的手术并发症如感染、液化、疝气等。TVH的优越性国内外报道逐年增加，被认为是子宫切除术的首选之路。其创伤小，腹部无瘢痕，无需全身麻醉，只需腰麻或硬膜外麻醉，术后疼痛轻，下床活动早，患者普遍满意。本结果发现阴式组住院费用、肛门排气时间均明显低于腹腔镜A组，显现出其手术优势。随着手术技巧的不断提高，TVH的手术适应证越来越广泛，剖宫产术史、子宫大于妊娠12周等均不是绝对禁忌证。对子宫过大、盆腔粘连重、有恶性肿瘤可能者，均不适宜阴式手术。本研究证明，笔者对子宫增大达14周孕多发性子宫肌瘤，缩小瘤体方式顺利完成手术 ......
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