血液系统恶性肿瘤并发急性肿瘤溶解综合征的护理(1)
【摘 要】：肿瘤溶解综合征是是血液系统恶性病中较常见的早期严重并发症，肿瘤溶解综合征是由于肿瘤细胞在短期内大量溶解，细胞内物质的快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏的排泄能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重的心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命，是一种严重的并发症。为了能够加深人们对该病的认识，提高患者的预后，现结合相关研究现状及成果来叙述急性肿瘤溶解综合征的预防和护理措施，为以后的临床治疗和护理工作提供一定的参考。
【关键词】：血液系统恶性肿瘤；急性肿瘤溶解综合征；护理
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)09-03--01
1 腫瘤溶解综合征概述
急性肿瘤溶解综合症常发于肿瘤生长迅速的恶性肿瘤患者，据报道，淋巴瘤是发生率最高的恶性肿瘤，而Burkitt淋巴瘤则是发生最多的。急性肿瘤溶解的促发因素中由细胞毒药物抗肿瘤引起的居多，而且肿瘤细胞破坏的药物也可能导致该病的发生，发病时间大致为化疗后的1-7d[1-2]。
任何恶性肿瘤患者特别是淋巴细胞增殖性疾病，以及肿瘤负荷重者在治疗期间的出现血尿酸、磷、钾以及尿素氮比化疗前增加25%的患者，均可判别为溶解肿瘤综合征[3]。但目前的标准尚未统一，在诊断时主要依靠基础疾病、早期的生化诊断以及促发因素进行判断，以防误诊。
急性肿瘤溶解综合征发病通常会持续1周左右，由于肿瘤细胞溶解量有限，所以常发生于对放化疗高度敏感的恶性肿瘤患者。若能及时采取相应的预防护理措施，并纠正电解质紊乱和代谢异常的症状，预后效果将更好，完全缓解也不无可能[4]。
肿瘤溶解综合征有时会发生在恶性淋巴瘤及白血病患者身上，一般发生在对抗癌药物较敏感的肿瘤患者，在接受强化疗时出现，如非霍奇金淋巴瘤、Burkirt淋巴瘤、急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、和慢性粒细胞性白血病的加速期。同时，偶见于晚期乳腺癌、小细胞性肺癌以及成神经管细胞瘤。此外， 接受糖皮质激素、放射治疗、三苯氧胺及干扰素治疗的病人身上也会有肿瘤溶解综合征的发生。目前，导致肿瘤溶解综合征高危险性的因素包括： ①所患肿瘤负荷较大的病人； ②肿瘤细胞增殖比率大、恶性程度高；③同时伴有高乳酸脱氢酶血症以及潜在肾功能不全者危险系数大大增加[5-6]。
2 肿瘤溶解综合征的预防及护理
ATLS治疗首先是要预防心脏毒性，肾损害，降低死亡率。关键是要预防为主，如预防措施适当，绝大多数患者可以避免ATLS的发生，或尽量减少临床症状。 ATLS的结果也与临床经济学和患者满意度，医疗费用，如药物治疗，血液透析，实验室检查，住院时间延长，患者成本增加以及患者满意度降低有关[7]。护理应在预防ATLS方面发挥重要作用，护理人员应在以下几个方面提供预防护理：
2.1 做好危险因素的评估工作 对小于25周岁的年轻人，尤其是男性患者进行密切关注，另外重点做好24-48h之间的好发阶段的关注。ATLS经常发生在肿瘤快速，大负荷的增殖中。主要在血液系统恶性肿瘤高度增殖和巨大肿块，如伯基特淋巴瘤，急性淋巴瘤，急性和慢性白血病，实体瘤罕见，但可见肺小细胞癌，成神经细胞瘤，乳腺癌等。据报道，目前的激素治疗，放射治疗，自发性ATLS引起的手术是主要的方式[8]。理论上，由于治疗的多样发展，ATLS发病率随之上升。缺乏血容量，尿酸，肾脏疾病等都会增加风险。快速肿瘤细胞溶解将远远大于肾脏排泄，如少尿更不利。尿酸可阻断尿的电离和排泄，血清尿酸浓度进一步提高。因此，如果患者原来的肾脏疾病和尿少或尿酸升高应特别注意。
2.2 预防措施及处理原则
2.2.1 水化治疗 在患者接受化疗的前一天、化疗期间以及结束化疗后2天内，每天采用2000-2500ml糖盐进行水化，将尿量维持在3000-4000ml/d。
2.2.2 防止尿酸盐沉积 化疗前后2天均应口服别嘌呤醇500mg/m2·d，用来预防病人尿酸产物的大量积聚。
2.2.3 碱化尿液 维持病人的尿液碱化，使其PH>=7，在化疗前一天按照每天3次的标准，静注3-8g碳酸氢钠，至病人尿酸恢复正常时，立即停止使用。但是目前，通过碱化尿液进行治疗的方式还存在争议，部分医者认为碳酸氢钠可能引起碱中毒，进而加重低钙血症的症状，除此之外，碱化尿液还有部分硝酸钙的沉积现象，因此使用时应保证PH在6.5左右[9]。
2.2.4 密切监测肾功 能根据病人具体情况，及时复查其血磷、血钙、尿酸以及其他各项肾功能的生理指标。当病人的尿酸与肌酐比值大于1时，则对高尿酸血症的诊断具有临床特异性，若在病人的尿液中检查到有尿酸结晶的析出，则更有益于高尿酸血症的判定和下一步的治疗计划。
2.3 减少可能增加ATLS危险的因素
应避免因治疗、营养、饮食等方面引起的电解质失衡，谨防造成肾损害。一些规则治疗可引起血清钾升高，如肝素、钾和利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂。肾病药是普通的氨基糖苷类，两性霉素B，非甾体抗炎药。造影剂可阻碍肾小管重吸收，不宜应用，应减少外源钾和磷的摄入量，即减少口腔和肠内营养或静脉营养[10]。避免高磷食物，如牛奶、肉、鸡蛋、鱼、干果、奶酪、面包、豆类、谷物和碳酸饮料。
2.4 做好密切监测及预防措施的评价工作
在化疗前、中期和后期监测电解质，心电图，尿酸和肾功能。水化治疗时注意观察尿量，确保排出的尿液足够。输液量和速度应根据患者的心脏功能和尿液排出量调整，以防止过多的液体导致肺水肿、充血性心力衰竭。某些不能耐受其它形式的尿酸氧化酶的某些药物的发展可以预防和治疗高尿酸血症，同时还应注意其副作用。
3 小结, 百拇医药(李辉蓉)
【关键词】：血液系统恶性肿瘤；急性肿瘤溶解综合征；护理
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)09-03--01
1 腫瘤溶解综合征概述
急性肿瘤溶解综合症常发于肿瘤生长迅速的恶性肿瘤患者，据报道，淋巴瘤是发生率最高的恶性肿瘤，而Burkitt淋巴瘤则是发生最多的。急性肿瘤溶解的促发因素中由细胞毒药物抗肿瘤引起的居多，而且肿瘤细胞破坏的药物也可能导致该病的发生，发病时间大致为化疗后的1-7d[1-2]。
任何恶性肿瘤患者特别是淋巴细胞增殖性疾病，以及肿瘤负荷重者在治疗期间的出现血尿酸、磷、钾以及尿素氮比化疗前增加25%的患者，均可判别为溶解肿瘤综合征[3]。但目前的标准尚未统一，在诊断时主要依靠基础疾病、早期的生化诊断以及促发因素进行判断，以防误诊。
急性肿瘤溶解综合征发病通常会持续1周左右，由于肿瘤细胞溶解量有限，所以常发生于对放化疗高度敏感的恶性肿瘤患者。若能及时采取相应的预防护理措施，并纠正电解质紊乱和代谢异常的症状，预后效果将更好，完全缓解也不无可能[4]。
肿瘤溶解综合征有时会发生在恶性淋巴瘤及白血病患者身上，一般发生在对抗癌药物较敏感的肿瘤患者，在接受强化疗时出现，如非霍奇金淋巴瘤、Burkirt淋巴瘤、急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、和慢性粒细胞性白血病的加速期。同时，偶见于晚期乳腺癌、小细胞性肺癌以及成神经管细胞瘤。此外， 接受糖皮质激素、放射治疗、三苯氧胺及干扰素治疗的病人身上也会有肿瘤溶解综合征的发生。目前，导致肿瘤溶解综合征高危险性的因素包括： ①所患肿瘤负荷较大的病人； ②肿瘤细胞增殖比率大、恶性程度高；③同时伴有高乳酸脱氢酶血症以及潜在肾功能不全者危险系数大大增加[5-6]。
2 肿瘤溶解综合征的预防及护理
ATLS治疗首先是要预防心脏毒性，肾损害，降低死亡率。关键是要预防为主，如预防措施适当，绝大多数患者可以避免ATLS的发生，或尽量减少临床症状。 ATLS的结果也与临床经济学和患者满意度，医疗费用，如药物治疗，血液透析，实验室检查，住院时间延长，患者成本增加以及患者满意度降低有关[7]。护理应在预防ATLS方面发挥重要作用，护理人员应在以下几个方面提供预防护理：
2.1 做好危险因素的评估工作 对小于25周岁的年轻人，尤其是男性患者进行密切关注，另外重点做好24-48h之间的好发阶段的关注。ATLS经常发生在肿瘤快速，大负荷的增殖中。主要在血液系统恶性肿瘤高度增殖和巨大肿块，如伯基特淋巴瘤，急性淋巴瘤，急性和慢性白血病，实体瘤罕见，但可见肺小细胞癌，成神经细胞瘤，乳腺癌等。据报道，目前的激素治疗，放射治疗，自发性ATLS引起的手术是主要的方式[8]。理论上，由于治疗的多样发展，ATLS发病率随之上升。缺乏血容量，尿酸，肾脏疾病等都会增加风险。快速肿瘤细胞溶解将远远大于肾脏排泄，如少尿更不利。尿酸可阻断尿的电离和排泄，血清尿酸浓度进一步提高。因此，如果患者原来的肾脏疾病和尿少或尿酸升高应特别注意。
2.2 预防措施及处理原则
2.2.1 水化治疗 在患者接受化疗的前一天、化疗期间以及结束化疗后2天内，每天采用2000-2500ml糖盐进行水化，将尿量维持在3000-4000ml/d。
2.2.2 防止尿酸盐沉积 化疗前后2天均应口服别嘌呤醇500mg/m2·d，用来预防病人尿酸产物的大量积聚。
2.2.3 碱化尿液 维持病人的尿液碱化，使其PH>=7，在化疗前一天按照每天3次的标准，静注3-8g碳酸氢钠，至病人尿酸恢复正常时，立即停止使用。但是目前，通过碱化尿液进行治疗的方式还存在争议，部分医者认为碳酸氢钠可能引起碱中毒，进而加重低钙血症的症状，除此之外，碱化尿液还有部分硝酸钙的沉积现象，因此使用时应保证PH在6.5左右[9]。
2.2.4 密切监测肾功 能根据病人具体情况，及时复查其血磷、血钙、尿酸以及其他各项肾功能的生理指标。当病人的尿酸与肌酐比值大于1时，则对高尿酸血症的诊断具有临床特异性，若在病人的尿液中检查到有尿酸结晶的析出，则更有益于高尿酸血症的判定和下一步的治疗计划。
2.3 减少可能增加ATLS危险的因素
应避免因治疗、营养、饮食等方面引起的电解质失衡，谨防造成肾损害。一些规则治疗可引起血清钾升高，如肝素、钾和利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂。肾病药是普通的氨基糖苷类，两性霉素B，非甾体抗炎药。造影剂可阻碍肾小管重吸收，不宜应用，应减少外源钾和磷的摄入量，即减少口腔和肠内营养或静脉营养[10]。避免高磷食物，如牛奶、肉、鸡蛋、鱼、干果、奶酪、面包、豆类、谷物和碳酸饮料。
2.4 做好密切监测及预防措施的评价工作
在化疗前、中期和后期监测电解质，心电图，尿酸和肾功能。水化治疗时注意观察尿量，确保排出的尿液足够。输液量和速度应根据患者的心脏功能和尿液排出量调整，以防止过多的液体导致肺水肿、充血性心力衰竭。某些不能耐受其它形式的尿酸氧化酶的某些药物的发展可以预防和治疗高尿酸血症，同时还应注意其副作用。
3 小结, 百拇医药(李辉蓉)