浅谈经鼻蝶垂体瘤切除术后护理体会
【中图分类号】R252 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2018)12-03--01
垂體瘤是颅内常见的良性肿瘤，随着神经外科治疗技术的发展，经鼻蝶入路垂体切除术已成为此瘤的主要根治手段。此手术方法肿瘤切除率高，内分泌治愈缓解率高，视力、视野治愈率高；手术和麻醉时间短，并发症少、反应轻、恢复快，避免开了颅手术对额叶嗅神经、视神经等的损害特点。护理人员细致的观察、精心的护理是保证垂体瘤患者完全康复的因素之一，本人经过文献查证，就术后护理总结如下。
1 术后一般护理措施：体位，护理患者送出手术室，且仍处于麻醉状态时，需取平卧位，并让患者的头部偏向一边。给予患者吸氧处理，至完全清醒后，将床头抬高15°-30°，取仰卧位。此操作的目就是促进颅内的静脉回流，避免出现脑水肿。另外，此操作也可以让颅内组织在重力的作用下对硬膜的切口处进行压紧，避免出现脑脊液鼻漏。
2 术后神志及视力观察与护理：术后病人意识清醒从苏醒室回到病区后，护士要向患者做好解释工作，说明手术的顺利程度，使其尽快适应术后生活。除常规观察生命体征外，特别注意神志和视力的变化。因为术后早期的视力动态变化是术区出血、水肿的早期表现，护士一旦发现病人的视力明显下降，则要及时报告医师进行相应的检查和处理。术后脑水肿引起暂时性的视力障碍可使用20% 甘露醇250静滴，每日2～4次，并观察视力改善情况，如果视力障碍加重，则提示颅内压升高，应及时报告医生尽早复查或手术处理。
3 术后尿量的观察及护理：记录每小时尿量是垂体瘤手术的必备项目。垂体瘤手术可能对下丘脑带来损伤，影响抗利尿激素的转运和释放，致肾小管浓缩功能障碍而引起尿崩症的发生，且多为一过性，如每小时尿量>300ml或24尿量>5000ml，尿比重<1.005者，即可诊为尿崩症。临床多表现为连续2天～3天尿量增多，且每小时尿量>300ml，尿色淡，为无色水样，病人有口渴、多饮，血液化验指标异常。所以护士要严密观察其尿量和颜色的变化，询问口渴程度、饮水量，严格记录每小时尿量和24尿量，测尿量比重。若出现连续2天以上尿量增多，且每小时尿量>300ml时，应及时报告医师给予积极对症补液治疗。轻度尿崩症可以根据医嘱口服弥凝片(去氨加压素)；重度尿崩症可以给予垂体后叶激素治疗，持久者可给予鞣酸加压素肌注。在尿量基本正常后改服用弥凝片治疗，并逐渐减量，并观察用药后的反应。或大剂量人血白蛋白等抗利尿药物，多喝淡盐水补充流失的水分和钠离子。同时，还可以多吃富含钾和钠元素的食物。另外，还应应该控制糖分的摄入量，避免患者的血糖升高，降低抗利尿的药效。
4 术后鼻腔渗液的观察及护理：脑脊液鼻漏是垂体瘤，术后一个重要的并发症，严重时可危及生命。脑脊液鼻漏的产生主要是由于经蝶手术中鞍底骨质及硬脑膜破坏、缺损造成蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通。术后常因双侧鼻腔纱条填塞表现不明显，当3天～5天填塞的纱条被拨出后出现鼻腔间断或持续流出清亮、水样、血性液体，或口咽有液体样物体咽下，这时应考虑为并发脑脊液鼻漏的可能，应协助医师及时留取样本，应用尿糖试纸检测(++)，即可诊为脑
脊液鼻漏。一旦发生脑脊液鼻漏后，护理措施要围绕防止发生逆行感染和减少漏出量而开展工作。患者需绝对卧床休息，平卧位2～3周，告诉患者避免一切致颅内压增高的因素，如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻、用力大便等；要禁止用棉球、纱布、卫生纸等填塞鼻腔，禁止鼻腔内冲洗滴液、禁止从鼻腔插胃管、吸痰等侵入性操作；如脑脊液鼻漏2周未愈，医师行腰穿置管术时，则每日必需更换引流袋，皮肤穿刺点、所有管道接口每天要消毒并更换敷料，以保持相当的清洁度。同时要根据医嘱合理的应用足量、有效的抗生素输液治疗。并记录好引流液量、色、性状；对于鼻腔流出液体颜色、性质虽无法记录准确的量，但可以从每天渗液打湿的纸量、枕头的湿化面积等来判断漏口的愈合情况。对漏液量较大、病人症状重、颅内有积气且行腰穿置管术10天后仍未愈合者需行手术修补。
5 术后呼吸的观察及护理：经鼻蝶垂体瘤切除术后因双侧鼻腔被纱条填塞，病人的呼吸被迫为经口呼吸，大多病人经术前的训练可适应。但对于有肢端肥大症( 瘤) 、身体肥胖( 瘤) 、平时打鼾严重者可致呼吸困难，要严密观察，防止舌后坠致呼吸困难的发生。可嘱其侧卧位，严重者可用口咽通气管，防止窒息。病人长时间的经口呼吸可致口舌干燥，必要给予湿化，增加舒适感。
6 术后饮食的管理：由于病人尿量多，体液丢失过多，病人除静脉补液外，同时要加强饮食的补充，可指导患者经口服用橙汁和多食香蕉等含钾高的物质，还需多饮淡盐水，多食咸菜等含钠高的物质，以配合药物治疗丢失的钾、钠等无机盐，促进机体的恢复。在术后要多次检验血电解质及肾功能的情况，注意纠正水电解质紊乱。
7 癫痫：可能与手术创伤、电解质紊乱、下丘脑牵拉受损致脑水肿等有关。护理(1)术后常规使用抗癫痫药物；(2)严密观察有无癫痫发作，如突发意识障碍，口吐白沫、牙关紧闭、四肢抽动、眼球震颤等；(3)保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧；(4)一旦发生立即解开衣领，将毛巾垫入上下牙齿之间，防止舌咬伤，静脉缓慢推注安定10 mg；(5)意识仍未恢复者，遵医嘱静脉推注德巴金0.4～o.8加NS20 ml以控制发作；(6)同时观察患者抽搐的顺序及时间，并详细记录临床表现及处理过程；(7)对癫痫持续状态患者，可输液泵入德巴金0.4加入5%GNS 500 ml或德巴金o.4加NS 50 ml以每小时10 ml/h的速度推注泵入以预防发作；(8)待病情平稳改口服德巴金O.5，每日2次；(9)发作后保证休息、增进营养、避免单独外出，做好家属的相关健康教育。本组3例患者经对症处理愈后良好。
8 心理护理针对患者术后紧张和焦虑等情绪进行心理疏导，用通俗易懂的语言进行手术介绍，并讲解其他的成功案例，帮助他们消除焦虑、紧张和担忧等负面情绪，树立康复的信心，增加他们接受治疗的配合度。
9 垂体功能低下：原因(1)术中可造成正常垂体损伤致垂体功能低下；(2)激素治疗过程中过早停药或减量过多；(3)术后放射治疗时间过长。护理加强患者出院前的健康宣教十分重要，尤其是告知患者要定时服药，术后切不可自行停服或改服药物，激素水平降低所致垂体危象表现为精神萎糜、表情淡漠、食欲不振、记忆力下降，严重者可致昏迷。提醒患者出院后若出现上述表现应到门诊及时复查，对术后症状再现也应引起足够重视，门诊随访。
综上所述，由于垂体对人体内分泌功能的重要作用，因此，术后并发症仍很常见，稍有不慎会导致严重后果。所以，做好术后护理，对促进患者康复和确保手术的治疗效果具有极其重要的作用。
参考文献
郭芹.经鼻蝶垂体瘤切除90例围手术期护理要点分析. 中国实用神经疾病杂志，2014，12(17)，125.
李美蓉，陈静，陈银云经鼻蝶入路垂体瘤的术前及术后护理体会，医药前沿 2015，10(5)，29.
程佳红.经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后患者的观察与护理干预， 护理研究. 2014，10(8)，34.
杨惠清，经蝶人路垂体瘤手术后并发症的原因及护理对策， 护士进修杂2007，1(22)，2., http://www.100md.com(肖功琴)
垂體瘤是颅内常见的良性肿瘤，随着神经外科治疗技术的发展，经鼻蝶入路垂体切除术已成为此瘤的主要根治手段。此手术方法肿瘤切除率高，内分泌治愈缓解率高，视力、视野治愈率高；手术和麻醉时间短，并发症少、反应轻、恢复快，避免开了颅手术对额叶嗅神经、视神经等的损害特点。护理人员细致的观察、精心的护理是保证垂体瘤患者完全康复的因素之一，本人经过文献查证，就术后护理总结如下。
1 术后一般护理措施：体位，护理患者送出手术室，且仍处于麻醉状态时，需取平卧位，并让患者的头部偏向一边。给予患者吸氧处理，至完全清醒后，将床头抬高15°-30°，取仰卧位。此操作的目就是促进颅内的静脉回流，避免出现脑水肿。另外，此操作也可以让颅内组织在重力的作用下对硬膜的切口处进行压紧，避免出现脑脊液鼻漏。
2 术后神志及视力观察与护理：术后病人意识清醒从苏醒室回到病区后，护士要向患者做好解释工作，说明手术的顺利程度，使其尽快适应术后生活。除常规观察生命体征外，特别注意神志和视力的变化。因为术后早期的视力动态变化是术区出血、水肿的早期表现，护士一旦发现病人的视力明显下降，则要及时报告医师进行相应的检查和处理。术后脑水肿引起暂时性的视力障碍可使用20% 甘露醇250静滴，每日2～4次，并观察视力改善情况，如果视力障碍加重，则提示颅内压升高，应及时报告医生尽早复查或手术处理。
3 术后尿量的观察及护理：记录每小时尿量是垂体瘤手术的必备项目。垂体瘤手术可能对下丘脑带来损伤，影响抗利尿激素的转运和释放，致肾小管浓缩功能障碍而引起尿崩症的发生，且多为一过性，如每小时尿量>300ml或24尿量>5000ml，尿比重<1.005者，即可诊为尿崩症。临床多表现为连续2天～3天尿量增多，且每小时尿量>300ml，尿色淡，为无色水样，病人有口渴、多饮，血液化验指标异常。所以护士要严密观察其尿量和颜色的变化，询问口渴程度、饮水量，严格记录每小时尿量和24尿量，测尿量比重。若出现连续2天以上尿量增多，且每小时尿量>300ml时，应及时报告医师给予积极对症补液治疗。轻度尿崩症可以根据医嘱口服弥凝片(去氨加压素)；重度尿崩症可以给予垂体后叶激素治疗，持久者可给予鞣酸加压素肌注。在尿量基本正常后改服用弥凝片治疗，并逐渐减量，并观察用药后的反应。或大剂量人血白蛋白等抗利尿药物，多喝淡盐水补充流失的水分和钠离子。同时，还可以多吃富含钾和钠元素的食物。另外，还应应该控制糖分的摄入量，避免患者的血糖升高，降低抗利尿的药效。
4 术后鼻腔渗液的观察及护理：脑脊液鼻漏是垂体瘤，术后一个重要的并发症，严重时可危及生命。脑脊液鼻漏的产生主要是由于经蝶手术中鞍底骨质及硬脑膜破坏、缺损造成蛛网膜下腔与鼻腔或鼻窦的沟通。术后常因双侧鼻腔纱条填塞表现不明显，当3天～5天填塞的纱条被拨出后出现鼻腔间断或持续流出清亮、水样、血性液体，或口咽有液体样物体咽下，这时应考虑为并发脑脊液鼻漏的可能，应协助医师及时留取样本，应用尿糖试纸检测(++)，即可诊为脑
脊液鼻漏。一旦发生脑脊液鼻漏后，护理措施要围绕防止发生逆行感染和减少漏出量而开展工作。患者需绝对卧床休息，平卧位2～3周，告诉患者避免一切致颅内压增高的因素，如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力擤鼻、用力大便等；要禁止用棉球、纱布、卫生纸等填塞鼻腔，禁止鼻腔内冲洗滴液、禁止从鼻腔插胃管、吸痰等侵入性操作；如脑脊液鼻漏2周未愈，医师行腰穿置管术时，则每日必需更换引流袋，皮肤穿刺点、所有管道接口每天要消毒并更换敷料，以保持相当的清洁度。同时要根据医嘱合理的应用足量、有效的抗生素输液治疗。并记录好引流液量、色、性状；对于鼻腔流出液体颜色、性质虽无法记录准确的量，但可以从每天渗液打湿的纸量、枕头的湿化面积等来判断漏口的愈合情况。对漏液量较大、病人症状重、颅内有积气且行腰穿置管术10天后仍未愈合者需行手术修补。
5 术后呼吸的观察及护理：经鼻蝶垂体瘤切除术后因双侧鼻腔被纱条填塞，病人的呼吸被迫为经口呼吸，大多病人经术前的训练可适应。但对于有肢端肥大症( 瘤) 、身体肥胖( 瘤) 、平时打鼾严重者可致呼吸困难，要严密观察，防止舌后坠致呼吸困难的发生。可嘱其侧卧位，严重者可用口咽通气管，防止窒息。病人长时间的经口呼吸可致口舌干燥，必要给予湿化，增加舒适感。
6 术后饮食的管理：由于病人尿量多，体液丢失过多，病人除静脉补液外，同时要加强饮食的补充，可指导患者经口服用橙汁和多食香蕉等含钾高的物质，还需多饮淡盐水，多食咸菜等含钠高的物质，以配合药物治疗丢失的钾、钠等无机盐，促进机体的恢复。在术后要多次检验血电解质及肾功能的情况，注意纠正水电解质紊乱。
7 癫痫：可能与手术创伤、电解质紊乱、下丘脑牵拉受损致脑水肿等有关。护理(1)术后常规使用抗癫痫药物；(2)严密观察有无癫痫发作，如突发意识障碍，口吐白沫、牙关紧闭、四肢抽动、眼球震颤等；(3)保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧；(4)一旦发生立即解开衣领，将毛巾垫入上下牙齿之间，防止舌咬伤，静脉缓慢推注安定10 mg；(5)意识仍未恢复者，遵医嘱静脉推注德巴金0.4～o.8加NS20 ml以控制发作；(6)同时观察患者抽搐的顺序及时间，并详细记录临床表现及处理过程；(7)对癫痫持续状态患者，可输液泵入德巴金0.4加入5%GNS 500 ml或德巴金o.4加NS 50 ml以每小时10 ml/h的速度推注泵入以预防发作；(8)待病情平稳改口服德巴金O.5，每日2次；(9)发作后保证休息、增进营养、避免单独外出，做好家属的相关健康教育。本组3例患者经对症处理愈后良好。
8 心理护理针对患者术后紧张和焦虑等情绪进行心理疏导，用通俗易懂的语言进行手术介绍，并讲解其他的成功案例，帮助他们消除焦虑、紧张和担忧等负面情绪，树立康复的信心，增加他们接受治疗的配合度。
9 垂体功能低下：原因(1)术中可造成正常垂体损伤致垂体功能低下；(2)激素治疗过程中过早停药或减量过多；(3)术后放射治疗时间过长。护理加强患者出院前的健康宣教十分重要，尤其是告知患者要定时服药，术后切不可自行停服或改服药物，激素水平降低所致垂体危象表现为精神萎糜、表情淡漠、食欲不振、记忆力下降，严重者可致昏迷。提醒患者出院后若出现上述表现应到门诊及时复查，对术后症状再现也应引起足够重视，门诊随访。
综上所述，由于垂体对人体内分泌功能的重要作用，因此，术后并发症仍很常见，稍有不慎会导致严重后果。所以，做好术后护理，对促进患者康复和确保手术的治疗效果具有极其重要的作用。
参考文献
郭芹.经鼻蝶垂体瘤切除90例围手术期护理要点分析. 中国实用神经疾病杂志，2014，12(17)，125.
李美蓉，陈静，陈银云经鼻蝶入路垂体瘤的术前及术后护理体会，医药前沿 2015，10(5)，29.
程佳红.经鼻蝶窦入路垂体瘤切除术后患者的观察与护理干预， 护理研究. 2014，10(8)，34.
杨惠清，经蝶人路垂体瘤手术后并发症的原因及护理对策， 护士进修杂2007，1(22)，2., http://www.100md.com(肖功琴)