对比分析西药房实施高危药品管理措施前后的药房不良事件发生情况。

    2 结果

    2.1 药房不良事件发生情况

    未在西药房实施高危药品管理前，共计出现48例用药不良事件，其中药品摆放错误17例、用药错误14例、药物中毒11例、警示牌损坏6例。通过实施管理后的用药不良事件共计出现13例，其中包括药品摆放错误6例、用药错误4例、警示牌损坏2例、药物中毒1例。

    2.2 高危药品管理与用药安全问题

    2.2.1 高危药品管理问题

    (1)药品摆放问题：西药房管理工作人员在药品管理方面存在管理不到位的情况，高危药品分类不严格、缺乏摆放相应药品的药柜等等。虽然西药房用药药柜设施，但是药柜的空间狭小，需要储存的药品种类较多，只有一部分药品能够得严格按照管理规范实施存放管理，很难满足实际需求，极易出现高危药品管理不规范问题[3]。

    (2)药品警示标签管理问题：高危药品因为药物的特殊性，使药品管理同样具有特殊性，需要对较为重要的高危药品设置警示标识标签实施妥善管理。但是西藥房虽然认识到药品警示标签、警示牌的重要性，也设置了相应的标签，但是并没有重视维护、检修，极易出现警示牌损坏的情况。

    2.2.2 用药安全问题

    (1)用药不良反应：西药房在对高危药品实施管理过程中发现存在药品配伍缺乏合理性和科学性的情况 ......