臂丛神经阻滞复合静吸全麻在小儿上肢手术中的临床观察
【摘 要】目的：通过临床观察寻找更安全、有效、舒适的小儿麻醉方法。方法：选取我院近一年来3-10岁的小儿上肢手术采用腋路臂丛神经阻滞复合静吸全麻，进行观察和比较。结果：使用腋路臂丛神经阻滞复合静吸全麻，操作简单，对患儿生理干扰小，并发症少，麻醉效果确切，生命体征平稳。结论：麻醉阻滞效果完善，麻醉深度容易控制，术中无知晓，患儿术后烦躁发生率低，苏醒快，并发症少。具有较高的有效性与安全性，值得临床进一步推广。
【关键词】臂丛神经阻滞；静吸复合全麻；小儿上肢手术
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)01-03--02
引言
臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中已广泛应用，但小儿合作差，使得麻醉和手术操作不能顺利进行，常需要复合全麻药物或静脉镇静。我院近一年来3-10岁的小儿上肢手术采用腋路臂丛神经阻滞复合静吸全麻，在小儿上肢手术中获得较好临床麻醉效果，予以以下报告：
1 资料及方法
1.1 临床资料
将我院近一年来收治的50例上肢手术患儿纳入临床资料，女患儿20例，男患儿30例，年龄自3岁到10岁不等，年龄平均值是(7.41±0.64)岁，对其评估ASA分级为Ⅰ级到Ⅱ级，择期手术患儿有40例，急诊手术患儿有10例，手术时间为1小时到3小时不等。术前对凝血时间指标、血常规指标、免疫指标和ECG指标予以检测，对择期手术者在术前进行8小时禁食，禁乳4小时，禁饮2小时[1]。
1.2 方法
患儿清醒入手术室(不配合的及年幼患儿让其家长带到手术室)，入室建立静脉通道，开展HR、ECG、BP及SPO2等指标无创监测。患儿常规静脉给予抗胆碱药物，其目的主要是为了减轻迷走神经反射及保持呼吸道干燥，常用硫酸阿托品注射液0.01-0.02mg/Kg，给予镇静药物咪达唑仑0.1mg/Kg，多数患儿可以进入睡眠状态开始全麻诱导，诱导开始给予小剂量丙泊酚中长链脂肪乳注射液1mg/Kg入壶，选择合适的面罩吸入3L/min氧，以及3%-5%七氟烷，常规监测呼吸末二氧化碳，保留患儿自主呼吸，有舌后坠致呼吸不畅时置入口咽通气道，口咽通气道长度为患儿单侧口角到其下颌角或是耳垂之间的距离长短，开展口咽通气道放置的时候避免麻醉过过浅导致患儿屏气、呛咳、分泌物增多、呼吸不畅，诱发咳嗽或喉痉挛，必要时辅助呼吸。吸入1-2分钟七氟烷后，根据年龄调整七氟烷至2-3%维持。使其保持仰卧位，使其头偏往健侧，将其患肢保持外展，进行屈肘90?，将其前臂保持外旋，让其手背贴着床，保持“行军礼”姿势。对其腋窝实施消毒处理，麻醉医师采取食指或是中指于患儿腋窝顶部的腋动脉搏动情况最强的一点实行按压，于上缘采取6—7号针头予以进针(保持垂直角度)，且穿刺针和动脉保持夹角为20?，感觉有刺破纸样感的时候将针头松开，对针尾的摆动状况予以关注，将深度调节为保证摆动最为明显，当回抽没有血液抽出，将局麻药注射。
全组病人均使用0.33%盐酸罗哌卡因1ml/kg[2]，麻醉过程中严密观察生命体征，防止局麻药毒性反应。手术开始给予丙泊酚中长链脂肪乳注射液0.5mg/Kg，手术结束前10分钟再次给予丙泊酚中长链脂肪乳注射液0.5 mg/Kg入壶，并减小七氟烷至1%，手术结束前5分钟停止吸入七氟烷。
2 结果
麻醉优良率100%。麻醉前后HR、BP和SpO2变化差异无显著性(P>0.05)，注药后5- 15分钟麻醉完善。术毕患儿均无烦躁，手术结束10分钟内完全苏醒，均呈“呼之即醒”状态离开手术室。无一例中毒反应及并发症发生。静吸复合全麻减少静脉麻醉药物的使用量，麻醉深度容易控制，患儿术毕躁动少，苏醒舒适，苏醒快。
3 讨论
(1)常规小兒上肢手术多采取氯胺酮予以静脉麻醉，氯胺酮镇静效果较好，镇痛效果良好等，但用药后肌张力增高，其剂量偏大或注射过快时可出现呼吸抑制，恢复期时常有精神异常兴奋现象，如噩梦、幻觉、意识模糊、哭闹、躁动、呕吐等，容易引发心血管系统出现兴奋现象，提升血压，增快心律。药物作用的时间比较短，手术时间比较长的时候应将药量予以追加，易出现药物蓄积现象，或是发生呼吸暂停，出现呼吸抑制，引发苏醒延迟等[3]，随氯胺酮药理学研究的深入，其对人脑组织发育的促凋亡性质也常需确定，大剂量应用于小儿的安全性有待进一步研究。若采取静脉复合气管插管全麻方式，相关麻醉操作比较复杂，对患儿呼吸循环带来的影响比较大。对小儿麻醉首选对其呼吸循环影响比较小的麻醉方式[4]，与其他入路臂丛神经阻滞方法相比较，该入路穿刺操作简便，腋路臂丛神经相关分支都包于腋血管神经鞘中，其位置表浅，且动脉搏动较为明显，定位和穿刺均较容易，此入路无气胸、膈神经阻滞、喉返神经阻滞之忧，也无误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的危险，不良反应发生率低，并发症少，适用于肘及以下的手术。而丙泊酚中长链脂肪乳注射液可用于11月以上小儿的麻醉，麻醉效果确切、安全，能减轻小儿麻醉诱导时注射痛[5]，术中患儿安静入睡，减少患儿的紧张。盐酸罗哌卡因是第一个纯左旋异构体长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应，具有较少的心血管毒性，低浓度的盐酸罗哌卡因副作用小，毒性反应低，作用时间长，可延缓术后伤口疼痛，将手术对小儿心理及生理刺激减少，降低术后并发症状况。
(2)小儿生理解剖特征。小儿的腋鞘容积比较小，其神经鞘膜和结蹄组织隔膜都比较薄，注入局麻药之后容易扩散；小儿的肝脏组织所占体重之比较高，清除解毒能力比较强，对麻醉药物的清除速率比成人更快。小儿药物分布容积比较大，其血药清除半衰期更长；小儿心输出量相对较高，血药峰值出现较早。
(3)腋路臂丛神经阻滞复合静吸全麻能够提升麻醉效果，小儿用药量小，苏醒平稳，苏醒快。与静脉全麻相比，该方法术后烦躁、恶心、呕吐等不良反应少。采取腋路臂丛神经阻滞复合静吸全麻方式可以获得良好麻醉效果，对患儿机体带来的影响比较小，患儿的并发症比较少，为上肢手术患儿比较安全有效的一种麻醉方式。
参考文献
刘青华，薛富善.小儿麻醉的术前禁食[J].国际麻醉学与复苏杂志，1996(4).
杨毅，张茂荷，张和平等.不同浓度罗哌卡因用于小儿臂丛神经阻滞的临床观察[J].中外健康文摘，2013(1).
陈颖，应诗达，刘洪民等.小儿氯胺酮麻醉中连续监测血氧饱和度的临床意义[J].临床麻醉学杂志，1996，12(3)：154.
候南丽，小儿四肢外伤急诊手术的麻醉[J].中国煤炭工业医学杂志，2002，5(1).
史艳燕，彭晓红.臂丛神经阻滞复合中/长链丙泊酚用于婴幼儿上肢手术的临床观察[J].西部医学，20091，2(5)：730-732., 百拇医药(高中楷)
【关键词】臂丛神经阻滞；静吸复合全麻；小儿上肢手术
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2019)01-03--02
引言
臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中已广泛应用，但小儿合作差，使得麻醉和手术操作不能顺利进行，常需要复合全麻药物或静脉镇静。我院近一年来3-10岁的小儿上肢手术采用腋路臂丛神经阻滞复合静吸全麻，在小儿上肢手术中获得较好临床麻醉效果，予以以下报告：
1 资料及方法
1.1 临床资料
将我院近一年来收治的50例上肢手术患儿纳入临床资料，女患儿20例，男患儿30例，年龄自3岁到10岁不等，年龄平均值是(7.41±0.64)岁，对其评估ASA分级为Ⅰ级到Ⅱ级，择期手术患儿有40例，急诊手术患儿有10例，手术时间为1小时到3小时不等。术前对凝血时间指标、血常规指标、免疫指标和ECG指标予以检测，对择期手术者在术前进行8小时禁食，禁乳4小时，禁饮2小时[1]。
1.2 方法
患儿清醒入手术室(不配合的及年幼患儿让其家长带到手术室)，入室建立静脉通道，开展HR、ECG、BP及SPO2等指标无创监测。患儿常规静脉给予抗胆碱药物，其目的主要是为了减轻迷走神经反射及保持呼吸道干燥，常用硫酸阿托品注射液0.01-0.02mg/Kg，给予镇静药物咪达唑仑0.1mg/Kg，多数患儿可以进入睡眠状态开始全麻诱导，诱导开始给予小剂量丙泊酚中长链脂肪乳注射液1mg/Kg入壶，选择合适的面罩吸入3L/min氧，以及3%-5%七氟烷，常规监测呼吸末二氧化碳，保留患儿自主呼吸，有舌后坠致呼吸不畅时置入口咽通气道，口咽通气道长度为患儿单侧口角到其下颌角或是耳垂之间的距离长短，开展口咽通气道放置的时候避免麻醉过过浅导致患儿屏气、呛咳、分泌物增多、呼吸不畅，诱发咳嗽或喉痉挛，必要时辅助呼吸。吸入1-2分钟七氟烷后，根据年龄调整七氟烷至2-3%维持。使其保持仰卧位，使其头偏往健侧，将其患肢保持外展，进行屈肘90?，将其前臂保持外旋，让其手背贴着床，保持“行军礼”姿势。对其腋窝实施消毒处理，麻醉医师采取食指或是中指于患儿腋窝顶部的腋动脉搏动情况最强的一点实行按压，于上缘采取6—7号针头予以进针(保持垂直角度)，且穿刺针和动脉保持夹角为20?，感觉有刺破纸样感的时候将针头松开，对针尾的摆动状况予以关注，将深度调节为保证摆动最为明显，当回抽没有血液抽出，将局麻药注射。
全组病人均使用0.33%盐酸罗哌卡因1ml/kg[2]，麻醉过程中严密观察生命体征，防止局麻药毒性反应。手术开始给予丙泊酚中长链脂肪乳注射液0.5mg/Kg，手术结束前10分钟再次给予丙泊酚中长链脂肪乳注射液0.5 mg/Kg入壶，并减小七氟烷至1%，手术结束前5分钟停止吸入七氟烷。
2 结果
麻醉优良率100%。麻醉前后HR、BP和SpO2变化差异无显著性(P>0.05)，注药后5- 15分钟麻醉完善。术毕患儿均无烦躁，手术结束10分钟内完全苏醒，均呈“呼之即醒”状态离开手术室。无一例中毒反应及并发症发生。静吸复合全麻减少静脉麻醉药物的使用量，麻醉深度容易控制，患儿术毕躁动少，苏醒舒适，苏醒快。
3 讨论
(1)常规小兒上肢手术多采取氯胺酮予以静脉麻醉，氯胺酮镇静效果较好，镇痛效果良好等，但用药后肌张力增高，其剂量偏大或注射过快时可出现呼吸抑制，恢复期时常有精神异常兴奋现象，如噩梦、幻觉、意识模糊、哭闹、躁动、呕吐等，容易引发心血管系统出现兴奋现象，提升血压，增快心律。药物作用的时间比较短，手术时间比较长的时候应将药量予以追加，易出现药物蓄积现象，或是发生呼吸暂停，出现呼吸抑制，引发苏醒延迟等[3]，随氯胺酮药理学研究的深入，其对人脑组织发育的促凋亡性质也常需确定，大剂量应用于小儿的安全性有待进一步研究。若采取静脉复合气管插管全麻方式，相关麻醉操作比较复杂，对患儿呼吸循环带来的影响比较大。对小儿麻醉首选对其呼吸循环影响比较小的麻醉方式[4]，与其他入路臂丛神经阻滞方法相比较，该入路穿刺操作简便，腋路臂丛神经相关分支都包于腋血管神经鞘中，其位置表浅，且动脉搏动较为明显，定位和穿刺均较容易，此入路无气胸、膈神经阻滞、喉返神经阻滞之忧，也无误入硬膜外腔和蛛网膜下腔的危险，不良反应发生率低，并发症少，适用于肘及以下的手术。而丙泊酚中长链脂肪乳注射液可用于11月以上小儿的麻醉，麻醉效果确切、安全，能减轻小儿麻醉诱导时注射痛[5]，术中患儿安静入睡，减少患儿的紧张。盐酸罗哌卡因是第一个纯左旋异构体长效酰胺类局麻药，有麻醉和镇痛双重效应，具有较少的心血管毒性，低浓度的盐酸罗哌卡因副作用小，毒性反应低，作用时间长，可延缓术后伤口疼痛，将手术对小儿心理及生理刺激减少，降低术后并发症状况。
(2)小儿生理解剖特征。小儿的腋鞘容积比较小，其神经鞘膜和结蹄组织隔膜都比较薄，注入局麻药之后容易扩散；小儿的肝脏组织所占体重之比较高，清除解毒能力比较强，对麻醉药物的清除速率比成人更快。小儿药物分布容积比较大，其血药清除半衰期更长；小儿心输出量相对较高，血药峰值出现较早。
(3)腋路臂丛神经阻滞复合静吸全麻能够提升麻醉效果，小儿用药量小，苏醒平稳，苏醒快。与静脉全麻相比，该方法术后烦躁、恶心、呕吐等不良反应少。采取腋路臂丛神经阻滞复合静吸全麻方式可以获得良好麻醉效果，对患儿机体带来的影响比较小，患儿的并发症比较少，为上肢手术患儿比较安全有效的一种麻醉方式。
参考文献
刘青华，薛富善.小儿麻醉的术前禁食[J].国际麻醉学与复苏杂志，1996(4).
杨毅，张茂荷，张和平等.不同浓度罗哌卡因用于小儿臂丛神经阻滞的临床观察[J].中外健康文摘，2013(1).
陈颖，应诗达，刘洪民等.小儿氯胺酮麻醉中连续监测血氧饱和度的临床意义[J].临床麻醉学杂志，1996，12(3)：154.
候南丽，小儿四肢外伤急诊手术的麻醉[J].中国煤炭工业医学杂志，2002，5(1).
史艳燕，彭晓红.臂丛神经阻滞复合中/长链丙泊酚用于婴幼儿上肢手术的临床观察[J].西部医学，20091，2(5)：730-732., 百拇医药(高中楷)