摘要：护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录。《医疗事故处理条例》的出台把护理记录纳入了患者有权复印的客观范畴。这样一来,护理记录不仅成为对患者实施全面护理过程的真实记录,在发生医疗纠纷时更是一个重要的法律依据,也是医疗保险报帐时参考资料。

    关键词：创伤和损伤护理记录书写

    护理记录是否客观、及时、规范、完整、准确影响到整份病历的质量，也是护理工作质量优劣的充分体现。现就我科2008年10月-2010年10月创伤患者360例的出院护理记录，存在的主要缺陷及应对措施总结如下。

    一、资料与方法

    2008年10月-2010年10月我科创伤患者的出院护理记录360份，其中死亡病历9份，按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范》和我院护理部下发的《护理文件书写管理规定》 ......