[摘要]为了重视护理书写中的法律问题，提高护士的自我保护意识。方法抽取400份病历进行护理文书正确性，真实性，完整性进行评估，将存在的问题合并归类，就问题共性分析，并提出有效应对方法。结果护理文书存在如字迹不清，病情评估欠真实，客观数据漏记，护理记录措施不完整等潜在法律问题。结论重视护理文书的书写，提高对潜在法律问题的认识，对维护自身利益有着极其重要的意义。

    [关键词]护理文书；法律问题；对策

    护理记录是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录，是护理工作重要组成部分[1]。护理文书书写是关于沟通信息，质量控制，法律依据科研教育，效益评估的一项重要工作[2]。是临床医疗护理原始记录，是法律证明文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要依靠其中记载，以判断是非。按照现行《医疗事故条理》和《医疗机构病例管理条例》病人有权复印医嘱，护理记录等病历相关资料，特别涉及医疗事故举证倒置条件下医疗护理文书的书写质量和法律关系越来越重要。

    1资料与方法

    随机抽查我院2009-2010年期间住院出院病历400份，护理部组织护理病历质控人员按照《医疗事故处理条例》的要求及《浙江省病历书写规范》的有关规定按月在病案抽取查看护理病历 ......