洋地黄类药物中毒的观察,处理及早期干预
[摘要]强心甙是一类副作用发生率仅次于抗菌素的药物。Withering在用洋地黄后，既观察到心脏方面的中毒症状，也观察到心脏外的中毒症状。回顾性和前瞻性研究显示，洋地黄化病人的中毒发生率约为15～20%，中毒后的死亡率为3～21%，当伴有严重心脏疾患时，死亡率显著增高，此早期发现中毒症状并有效的制止显得极为重要[1]。
[关键词]洋地黄；中毒；临床表现；干预
洋地黄类药物是心内科的常用药，是治疗心力衰竭的首选，在临床应用中，因药物的有效量与中毒量之间范围狭小，个体耐受性不同，及其他许多因素均可影响患者对洋地黄的耐受量，有些因素还可改变洋地黄在体内的吸收、代谢和排泄过程而引起蓄积中毒。常用的药物有地高辛(digoxin)、洋地黄毒甙(digitoxin)、西地兰(毛花甙C，cedilanid)、毒毛旋花子甙K(strophanthinK)、甲基地高辛(metildigxin)等。上述强心甙的药理作用与毒性类似，治疗量均与中毒量十分相近。一般洋地黄化时即达中毒量的60%，有蓄积作用的药物则更易发生中毒，临床中因洋地黄中毒致死者亦非罕见，因此早期发现此类药物中毒并有效的纠正，显得极为重要。
中毒的临床表现：
1.胃肠道反应：胃肠道反应是较早期的洋地黄中毒表现，常出现恶心、呕吐、食欲下降等症状，其中食欲下降出现较早，并可同时伴有腹泻。在运用洋地黄的病人中出现了上述症状，需警惕是否出现了洋地黄中毒，并及时加以判断。通常判断这些症状是否为洋地黄中毒所引较为困难，需认真仔细观察病人的病情变化，排除其它可能的原因，如右心衰竭时体循环静脉系统淤血，胃肠道缺氧，也可引起这些胃肠道症状。洋地黄中毒时的胃肠道反应被认为不是洋地黄类药物对胃肠道粘膜直接刺激的结果，而是洋地黄类作用于延髓后极区的催吐化学感受器，反射性引起呕吐的结果。另外，由于一些老年患者本身反应迟钝，洋地黄中毒首先出现的症状可能不是恶心、呕吐，应予注意。而食欲不振，恶心呕吐，流涎，腹部不适，腹痛，腹泻等，以成年人多见。
2.心律失常：使用洋地黄过程中心律突然转变是诊断洋地黄中毒的重要依据，据统计，约80～90%的洋地黄中毒者出现心律失常[2]，其心律失常表现常使原有心电图复杂及病情恶化，处理不当，病死率仍较高[3]。洋地黄中毒时可出现各种类型的心律失常，但当出现了快速型心律失常伴传导阻滞时，则被视为是洋地黄中毒心电图的特征性表现，具有诊断价值的特征性心律失常为：多源性室性早搏呈二联律，特别是发生在房颤基础上；非阵发性交界区心动过速；房颤伴完全性房室传导阻滞与房室交界区性心律；房颤伴加速的交界区性自主心律呈干扰性房室分离；房颤频发交界区性逸搏或短阵交界区性心律；室上性心动过速伴房室传导阻滞；双向性交界区性或室性心动过速和双重性心动过速。心室颤动或心室静止常为致死原因。
3.神经系统症状：洋地黄中毒时常累及神经系统，会如头痛，牙痛，眩晕，耳鸣，疲乏无力，失眠，关节痛，肌痛，嗜睡，共济失调等；以及定向力丧失，精神错乱，烦躁不安，记忆力减退，失语，幻觉，抑郁性妄想，谵妄等；甚则可出现惊厥，虚脱，昏迷。但该类症状还需与心衰患者在治疗过程中因出现水、电解质及酸、碱平衡紊乱而产生的相似症状进行鉴别。
4.视觉改变：视觉模糊不清，白视，黄视或绿视等；并可发生暂时性弱视，复视，暗点，眼前闪光及视物大小改变等。
5.尿少：为洋地黄中毒的早期征象之一。
6.临床上一旦出现了疑似洋地黄中毒症状，应当高度警惕是否出现了洋地黄中毒，可根据药量、有无诱因，如心肌损害、低钾等及用药后心脏外、心脏征象，特别是有否心律失常出现初步判定。测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断，在治疗剂量下，地高辛血浓度为1.0-2.0ng/ml，研究认为如血清地高辛浓度>2.0ng/m时，临床应考洋地黄中毒[4]。但另有学者研究后认为血清地高辛浓度并非确诊洋地黄中毒的唯一指标。当患者伴有严重心肌损害、缺氧、酸碱平衡失调、高血钙、低血镁、低血钾时，可在血清地高辛浓度不超过2.0ng/ml的情况下发生洋地黄中毒[5]。因此对于血清洋地黄浓度的监测应结合临床表现来确定其意义。
洋地黄中毒的处理：
发生洋地黄中毒后应立即停药，并予以利尿治疗。单发性室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后自行消失；对快速性心率失常者，如血钾浓度低，且肾功能无明显损害者则可用静脉补钾，对消除异位心律有较好的疗效。如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。利多卡因，能有效消除室性心律失常，成人用50-100㎎加入葡萄糖注射液中静脉注射，必要时可重复。苯妥英纳能与洋地黄类洋务竞争性争夺Na-K-ATP酶，因此据有对抗洋地黄中毒的效应。成人用100-200㎎加注射用水20ml缓慢静注，如情况不紧急，亦可口服，每次0.1㎎，每日3-4次。如伴有传导阻滞及缓慢性心率失常的患者可用阿托品0.5-1.0mg，皮下或静脉注射。
干预：
1.应用洋地黄类药物必须在医生指导下进行，并要了解其毒性和应用方法，严格掌握适应证和禁忌证，避免中毒。老年人肾功能低下、心肌缺氧等忌用或慎用。对于心力衰竭合并房室传导阻滞者应慎用。
2.应用洋地黄时，绝对禁用钙剂。
3.用药前最好做心电图，便于对照。
4.对有电解质紊乱的病人，如低钾、高钙、低镁等，都易引起洋地黄类药物中毒，必须注意纠正。
5.应用洋地黄类药物前，必须了解患者在2～3周内是否用过本类药物和使用情况。
6.有人认为洋地黄类药物，起治疗作用的主要是维持量，故病情不急或易中毒的患者，开始勿须给予大剂量。
参考文献：
[1]宗贤刚.国际心血管病杂志，1978，06期.
[2]吴祥.洋地黄过量的心律失常.浙江医学，1986(5)：39-42
[3]党东民.洋地黄中毒的心律失常、血清地高辛浓度、血钾变化及其处理.河南诊断与治疗杂志.1996，10(2)：100-101
[4]陈颧珠主编.中国医学百科全书《心脏病学》.第1版.上海科学技术出版社，1980：147
[5]冯丽芬.血清地高辛浓度与临床中毒症状的分析.实用护理杂.1999，15(1)：27-28, 百拇医药(任玉娇)
[关键词]洋地黄；中毒；临床表现；干预
洋地黄类药物是心内科的常用药，是治疗心力衰竭的首选，在临床应用中，因药物的有效量与中毒量之间范围狭小，个体耐受性不同，及其他许多因素均可影响患者对洋地黄的耐受量，有些因素还可改变洋地黄在体内的吸收、代谢和排泄过程而引起蓄积中毒。常用的药物有地高辛(digoxin)、洋地黄毒甙(digitoxin)、西地兰(毛花甙C，cedilanid)、毒毛旋花子甙K(strophanthinK)、甲基地高辛(metildigxin)等。上述强心甙的药理作用与毒性类似，治疗量均与中毒量十分相近。一般洋地黄化时即达中毒量的60%，有蓄积作用的药物则更易发生中毒，临床中因洋地黄中毒致死者亦非罕见，因此早期发现此类药物中毒并有效的纠正，显得极为重要。
中毒的临床表现：
1.胃肠道反应：胃肠道反应是较早期的洋地黄中毒表现，常出现恶心、呕吐、食欲下降等症状，其中食欲下降出现较早，并可同时伴有腹泻。在运用洋地黄的病人中出现了上述症状，需警惕是否出现了洋地黄中毒，并及时加以判断。通常判断这些症状是否为洋地黄中毒所引较为困难，需认真仔细观察病人的病情变化，排除其它可能的原因，如右心衰竭时体循环静脉系统淤血，胃肠道缺氧，也可引起这些胃肠道症状。洋地黄中毒时的胃肠道反应被认为不是洋地黄类药物对胃肠道粘膜直接刺激的结果，而是洋地黄类作用于延髓后极区的催吐化学感受器，反射性引起呕吐的结果。另外，由于一些老年患者本身反应迟钝，洋地黄中毒首先出现的症状可能不是恶心、呕吐，应予注意。而食欲不振，恶心呕吐，流涎，腹部不适，腹痛，腹泻等，以成年人多见。
2.心律失常：使用洋地黄过程中心律突然转变是诊断洋地黄中毒的重要依据，据统计，约80～90%的洋地黄中毒者出现心律失常[2]，其心律失常表现常使原有心电图复杂及病情恶化，处理不当，病死率仍较高[3]。洋地黄中毒时可出现各种类型的心律失常，但当出现了快速型心律失常伴传导阻滞时，则被视为是洋地黄中毒心电图的特征性表现，具有诊断价值的特征性心律失常为：多源性室性早搏呈二联律，特别是发生在房颤基础上；非阵发性交界区心动过速；房颤伴完全性房室传导阻滞与房室交界区性心律；房颤伴加速的交界区性自主心律呈干扰性房室分离；房颤频发交界区性逸搏或短阵交界区性心律；室上性心动过速伴房室传导阻滞；双向性交界区性或室性心动过速和双重性心动过速。心室颤动或心室静止常为致死原因。
3.神经系统症状：洋地黄中毒时常累及神经系统，会如头痛，牙痛，眩晕，耳鸣，疲乏无力，失眠，关节痛，肌痛，嗜睡，共济失调等；以及定向力丧失，精神错乱，烦躁不安，记忆力减退，失语，幻觉，抑郁性妄想，谵妄等；甚则可出现惊厥，虚脱，昏迷。但该类症状还需与心衰患者在治疗过程中因出现水、电解质及酸、碱平衡紊乱而产生的相似症状进行鉴别。
4.视觉改变：视觉模糊不清，白视，黄视或绿视等；并可发生暂时性弱视，复视，暗点，眼前闪光及视物大小改变等。
5.尿少：为洋地黄中毒的早期征象之一。
6.临床上一旦出现了疑似洋地黄中毒症状，应当高度警惕是否出现了洋地黄中毒，可根据药量、有无诱因，如心肌损害、低钾等及用药后心脏外、心脏征象，特别是有否心律失常出现初步判定。测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断，在治疗剂量下，地高辛血浓度为1.0-2.0ng/ml，研究认为如血清地高辛浓度>2.0ng/m时，临床应考洋地黄中毒[4]。但另有学者研究后认为血清地高辛浓度并非确诊洋地黄中毒的唯一指标。当患者伴有严重心肌损害、缺氧、酸碱平衡失调、高血钙、低血镁、低血钾时，可在血清地高辛浓度不超过2.0ng/ml的情况下发生洋地黄中毒[5]。因此对于血清洋地黄浓度的监测应结合临床表现来确定其意义。
洋地黄中毒的处理：
发生洋地黄中毒后应立即停药，并予以利尿治疗。单发性室性期前收缩、第一度房室传导阻滞等停药后自行消失；对快速性心率失常者，如血钾浓度低，且肾功能无明显损害者则可用静脉补钾，对消除异位心律有较好的疗效。如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。利多卡因，能有效消除室性心律失常，成人用50-100㎎加入葡萄糖注射液中静脉注射，必要时可重复。苯妥英纳能与洋地黄类洋务竞争性争夺Na-K-ATP酶，因此据有对抗洋地黄中毒的效应。成人用100-200㎎加注射用水20ml缓慢静注，如情况不紧急，亦可口服，每次0.1㎎，每日3-4次。如伴有传导阻滞及缓慢性心率失常的患者可用阿托品0.5-1.0mg，皮下或静脉注射。
干预：
1.应用洋地黄类药物必须在医生指导下进行，并要了解其毒性和应用方法，严格掌握适应证和禁忌证，避免中毒。老年人肾功能低下、心肌缺氧等忌用或慎用。对于心力衰竭合并房室传导阻滞者应慎用。
2.应用洋地黄时，绝对禁用钙剂。
3.用药前最好做心电图，便于对照。
4.对有电解质紊乱的病人，如低钾、高钙、低镁等，都易引起洋地黄类药物中毒，必须注意纠正。
5.应用洋地黄类药物前，必须了解患者在2～3周内是否用过本类药物和使用情况。
6.有人认为洋地黄类药物，起治疗作用的主要是维持量，故病情不急或易中毒的患者，开始勿须给予大剂量。
参考文献：
[1]宗贤刚.国际心血管病杂志，1978，06期.
[2]吴祥.洋地黄过量的心律失常.浙江医学，1986(5)：39-42
[3]党东民.洋地黄中毒的心律失常、血清地高辛浓度、血钾变化及其处理.河南诊断与治疗杂志.1996，10(2)：100-101
[4]陈颧珠主编.中国医学百科全书《心脏病学》.第1版.上海科学技术出版社，1980：147
[5]冯丽芬.血清地高辛浓度与临床中毒症状的分析.实用护理杂.1999，15(1)：27-28, 百拇医药(任玉娇)
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