升主动脉\全主动脉弓替换加支架“象鼻”植入术的手术护理
[摘要]目的：探讨主动脉弓替换加支架“象鼻”的手术配合及护理。方法：总结3例在深低温体外循环下行主动脉弓替换加支架“象鼻”手术的台上配合和巡回护理。结果：本组病例均顺利完成手术，病人手术后安全返回监护室。结论：手术室护士术前必须充分了解病人的病情，熟悉手术操作过程，做好术前各种准备，术中才能配合默契，有利于手术的顺利进行。
[关键词]主动脉弓替换；支架；手术护理
主动脉管壁因各种原因的损伤和破坏引起瘤样扩大，称为主动脉瘤。临床上常表现为突发的剧烈疼痛，休克和压迫症状，病情凶险，预后不良。我国急、慢性主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病，其中Stanford A型主动脉夹层约占主动脉疾病的60%-70%，主要病因为长期高血压而未得到有效控制。我院自2008年11月-2010年
7月对3例病人进行主动脉弓替换加支架“象鼻”手术，均取得成功，现将手术配合及护理报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1临床资料
本组均为男性3例，年龄44-50岁，平均47岁。术前均存在反复心前区疼痛和胸闷，CT及动脉造影示升主动脉扩张；均有高血压病史，其中1例伴主动脉瓣关闭不全。本组3例均诊断为Stanford A型主动脉夹层，手术方式均采用升主动脉、全主动脉弓替换加支架“象鼻”植入术，其中一例同期行主动脉瓣成型和主动脉根部替换(Bentall)。
1.2麻醉方法：
采用静吸复合麻醉，经左桡动脉和左侧股动脉建立有创血压监测，右颈内静脉穿刺监测中心静脉压；留置肛温、鼻咽温和尿管；全身深低温(鼻咽温度18-20摄氏度)，下半身停循环加低流量选择性脑灌注。右腋动脉插管，单泵双管；经右腋动脉和右心房插管建立体外循环。
1.3手术方法：
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首先在右锁骨下方做腋动脉插管切口，通过右腋动脉和右心房插管建立体外循环，经右上肺静脉插左心引流管，开始体外循环，全身降温。阻断升主动脉，切开升主动脉后，经左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液保护心肌。先进行近心端升主动脉的血管置换，当鼻咽温度降至18-20摄氏度时，暂停体外循环，取头低位，头颈部放置冰袋。分别阻断头臂动脉，进行低流量选择性脑灌注。于左锁骨下动脉开口远端横断主动脉，将直径26-28mm带支架人工血管插入降主动脉真腔，吻合4分支人工血管远端与胸降主动脉，然后通过灌注分支插入动脉供血管，排气后恢复胸降主动脉血流灌注；再依次完成左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉近端与带分支人工血管的吻合。排气后开放头臂动脉的阻断钳，阻断近端人工血管，恢复体外循环并开始复温；将带分支人工血管近端与升主动脉做端端吻合。再次排气后开放阻断钳，心脏复苏，止血、关胸，完成手术。
2结果
本组病人体外循环时间180-206分钟，阻断升主动脉80-100分钟，低流量体外循环时间21-27分钟。手术均取得满意效果，无发生下肢瘫痪和神经系统等并发症。随访患者均生存良好。
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3手术护理
3.1术前准备：
手术护理小组术前均参加病例讨论，了解病情和手术方式；做好术前访视。术前备齐常规心脏手术物品，检查电刀、胸骨锯、吸引器、除颤仪、自体血液回输机及各种特殊器械，确保术中使用正常。按要求准备各种型号的人造血管和各种血管缝线；特殊用物准备：冰帽、加压袋、生物蛋白胶、胶原蛋白海绵和可吸收性止血纱布；备齐抢救药品以及心脏手术的特殊药品；按医嘱准备好新鲜血液及其他血液制品。
3.2术中护理
3.2.1巡回护士：患者仰卧背部垫一软枕，双上肢固定于体侧；建立静脉通道，穿刺时避开手术侧的下肢，一般选择可靠的上肢静脉，建立外周静脉通道1-2条；根据医嘱准备药品，并做好药品标识；留置导尿，连接精密尿袋，准确记录尿量，分别记录体外循环前后和体外循环期间尿量；配合麻醉师监测动脉压和中心静脉压；使用自体血液回输机回收术野出血，按需要遵医嘱输入止血药、自体血及成分血；根据手术进程调节室温，使用变温毯降温或复温；深低温停循环期间给患者头部戴冰帽，以降低脑细胞能量代谢，抑制脑细胞的损害。
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3.2.2器械护士：熟悉手术步骤，提前洗手准备好用物，保证术中传递准确无误；密切关注手术进程，按需要提前备好各种型号的血管缝合线，并做好缝针的管理；管理好手术用纱布、纱垫，必要时遵医嘱回收敷料血；手术中严格执行无菌技术操作原则，按植入物管理要求与巡回护士共同管理好人造血管。
4体会
术中维持血流动力学稳定，应用有效的脑、血液和其它器官保护措施是保证此类手术成功和减少并发症的关键因素。
4.1全主动脉弓替换术的特殊性：
本组病例手术均行右腋动脉插管，，所以应监测左侧上肢血压；为了解支架“象鼻”植入后下半身的血供情况应同时监测左下肢血压。
4.2体外循环中尤其要注意脑保护：
主动脉弓部手术需阻断头臂血管而对中枢神经系统造成损害，目前公认有效的脑保护方法为低温和脑灌注。本组病人采用深低温低流量灌注或停循环，其安全时限为40min左右。因此要求器械护士应娴熟配合，避免因手术配合不熟练而延误时间。本组病人低流量体外循环时间为21-27分钟。
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4.3预防吻合口出血、渗血：
此种手术吻合口多，大动脉压力又高；若吻合口缝合处理不当，易发生吻合口漏。本组病例均采用缝合升主动脉和主动脉弓的血管壁包裹人造血管止血，在右心耳处剪取直径1cm大小开口，边缘与降主动脉根部动脉壁缝合，分流人造血管与主动脉壁之间的渗血。还可采用可吸收性止血纱布来预防吻合口漏。术后控制血压，必要时用止血药。
4.4保持水、电解质的平衡：
急性肾衰是导致手术死亡的重要原因。因此术中应严密注意尿量及肾功能情况，及时补充血容量，应用血管活性药物防止低血压。手术全程应用自体血液回输，还应输注血小板和血浆，补充凝血因子。
升主动脉、全主动脉弓替换加支架“象鼻”植入手术，难度大、风险性高，需要整个手术团队的密切配合。作为手术室护士术前必须充分了解病人病情，熟识手术操作过程，做好各种术前准备，术中才能配合默契，有利于手术的顺利进行。同时更应做好术中急救准备，迅速、准确地配合医生有序工作，保证病人的生命安全。
参考文献：
[1]孙立忠，刘志刚，常谦，等.主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层〔J〕.中华外科杂志，2004，42(13)：812-816.
[2]余小曼，朱映霞，马育璇，等.主动脉瘤切除及升主动脉和主动脉弓人造血管置换手术的配合及护理.现代护理，2006，12(6)：516-517.
[3]王古岩，李立环，刘晋萍，等.全身麻醉深低温停循环选择性脑灌注技术在主动脉弓替换和支架“象鼻”手术中的应用.中国体外循环杂志，2005，3(2)：93-95., http://www.100md.com(俞 莉 刘雪春 胡晓莉 金丽君 赵杉杉)
[关键词]主动脉弓替换；支架；手术护理
主动脉管壁因各种原因的损伤和破坏引起瘤样扩大，称为主动脉瘤。临床上常表现为突发的剧烈疼痛，休克和压迫症状，病情凶险，预后不良。我国急、慢性主动脉夹层的发病率远高于其他类型的主动脉疾病，其中Stanford A型主动脉夹层约占主动脉疾病的60%-70%，主要病因为长期高血压而未得到有效控制。我院自2008年11月-2010年
7月对3例病人进行主动脉弓替换加支架“象鼻”手术，均取得成功，现将手术配合及护理报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1临床资料
本组均为男性3例，年龄44-50岁，平均47岁。术前均存在反复心前区疼痛和胸闷，CT及动脉造影示升主动脉扩张；均有高血压病史，其中1例伴主动脉瓣关闭不全。本组3例均诊断为Stanford A型主动脉夹层，手术方式均采用升主动脉、全主动脉弓替换加支架“象鼻”植入术，其中一例同期行主动脉瓣成型和主动脉根部替换(Bentall)。
1.2麻醉方法：
采用静吸复合麻醉，经左桡动脉和左侧股动脉建立有创血压监测，右颈内静脉穿刺监测中心静脉压；留置肛温、鼻咽温和尿管；全身深低温(鼻咽温度18-20摄氏度)，下半身停循环加低流量选择性脑灌注。右腋动脉插管，单泵双管；经右腋动脉和右心房插管建立体外循环。
1.3手术方法：
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首先在右锁骨下方做腋动脉插管切口，通过右腋动脉和右心房插管建立体外循环，经右上肺静脉插左心引流管，开始体外循环，全身降温。阻断升主动脉，切开升主动脉后，经左、右冠状动脉开口灌注冷血心脏停跳液保护心肌。先进行近心端升主动脉的血管置换，当鼻咽温度降至18-20摄氏度时，暂停体外循环，取头低位，头颈部放置冰袋。分别阻断头臂动脉，进行低流量选择性脑灌注。于左锁骨下动脉开口远端横断主动脉，将直径26-28mm带支架人工血管插入降主动脉真腔，吻合4分支人工血管远端与胸降主动脉，然后通过灌注分支插入动脉供血管，排气后恢复胸降主动脉血流灌注；再依次完成左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉近端与带分支人工血管的吻合。排气后开放头臂动脉的阻断钳，阻断近端人工血管，恢复体外循环并开始复温；将带分支人工血管近端与升主动脉做端端吻合。再次排气后开放阻断钳，心脏复苏，止血、关胸，完成手术。
2结果
本组病人体外循环时间180-206分钟，阻断升主动脉80-100分钟，低流量体外循环时间21-27分钟。手术均取得满意效果，无发生下肢瘫痪和神经系统等并发症。随访患者均生存良好。
, http://www.100md.com
3手术护理
3.1术前准备：
手术护理小组术前均参加病例讨论，了解病情和手术方式；做好术前访视。术前备齐常规心脏手术物品，检查电刀、胸骨锯、吸引器、除颤仪、自体血液回输机及各种特殊器械，确保术中使用正常。按要求准备各种型号的人造血管和各种血管缝线；特殊用物准备：冰帽、加压袋、生物蛋白胶、胶原蛋白海绵和可吸收性止血纱布；备齐抢救药品以及心脏手术的特殊药品；按医嘱准备好新鲜血液及其他血液制品。
3.2术中护理
3.2.1巡回护士：患者仰卧背部垫一软枕，双上肢固定于体侧；建立静脉通道，穿刺时避开手术侧的下肢，一般选择可靠的上肢静脉，建立外周静脉通道1-2条；根据医嘱准备药品，并做好药品标识；留置导尿，连接精密尿袋，准确记录尿量，分别记录体外循环前后和体外循环期间尿量；配合麻醉师监测动脉压和中心静脉压；使用自体血液回输机回收术野出血，按需要遵医嘱输入止血药、自体血及成分血；根据手术进程调节室温，使用变温毯降温或复温；深低温停循环期间给患者头部戴冰帽，以降低脑细胞能量代谢，抑制脑细胞的损害。
, http://www.100md.com
3.2.2器械护士：熟悉手术步骤，提前洗手准备好用物，保证术中传递准确无误；密切关注手术进程，按需要提前备好各种型号的血管缝合线，并做好缝针的管理；管理好手术用纱布、纱垫，必要时遵医嘱回收敷料血；手术中严格执行无菌技术操作原则，按植入物管理要求与巡回护士共同管理好人造血管。
4体会
术中维持血流动力学稳定，应用有效的脑、血液和其它器官保护措施是保证此类手术成功和减少并发症的关键因素。
4.1全主动脉弓替换术的特殊性：
本组病例手术均行右腋动脉插管，，所以应监测左侧上肢血压；为了解支架“象鼻”植入后下半身的血供情况应同时监测左下肢血压。
4.2体外循环中尤其要注意脑保护：
主动脉弓部手术需阻断头臂血管而对中枢神经系统造成损害，目前公认有效的脑保护方法为低温和脑灌注。本组病人采用深低温低流量灌注或停循环，其安全时限为40min左右。因此要求器械护士应娴熟配合，避免因手术配合不熟练而延误时间。本组病人低流量体外循环时间为21-27分钟。
, http://www.100md.com
4.3预防吻合口出血、渗血：
此种手术吻合口多，大动脉压力又高；若吻合口缝合处理不当，易发生吻合口漏。本组病例均采用缝合升主动脉和主动脉弓的血管壁包裹人造血管止血，在右心耳处剪取直径1cm大小开口，边缘与降主动脉根部动脉壁缝合，分流人造血管与主动脉壁之间的渗血。还可采用可吸收性止血纱布来预防吻合口漏。术后控制血压，必要时用止血药。
4.4保持水、电解质的平衡：
急性肾衰是导致手术死亡的重要原因。因此术中应严密注意尿量及肾功能情况，及时补充血容量，应用血管活性药物防止低血压。手术全程应用自体血液回输，还应输注血小板和血浆，补充凝血因子。
升主动脉、全主动脉弓替换加支架“象鼻”植入手术，难度大、风险性高，需要整个手术团队的密切配合。作为手术室护士术前必须充分了解病人病情，熟识手术操作过程，做好各种术前准备，术中才能配合默契，有利于手术的顺利进行。同时更应做好术中急救准备，迅速、准确地配合医生有序工作，保证病人的生命安全。
参考文献：
[1]孙立忠，刘志刚，常谦，等.主动脉弓替换加支架“象鼻”手术治疗Stanford A型主动脉夹层〔J〕.中华外科杂志，2004，42(13)：812-816.
[2]余小曼，朱映霞，马育璇，等.主动脉瘤切除及升主动脉和主动脉弓人造血管置换手术的配合及护理.现代护理，2006，12(6)：516-517.
[3]王古岩，李立环，刘晋萍，等.全身麻醉深低温停循环选择性脑灌注技术在主动脉弓替换和支架“象鼻”手术中的应用.中国体外循环杂志，2005，3(2)：93-95., http://www.100md.com(俞 莉 刘雪春 胡晓莉 金丽君 赵杉杉)