维持性血液透析200例临床护理
[摘要]目的：对200例尿毒症患者应用费森4008B透析机进行透析，在透析前后给予精心的心理护理和身体护理的作用。结果：200例维持性血液透析患者无一例出现动静脉内瘘闭塞，没有病例因并发症等中断透析。结论：精心的护理可提高治疗的依从性，对血液透析患者远期生存质量的提高有明显促进作用。
[关键词]尿毒症；血液透析；护理
血液透析是一种常用的血液净化方式，是治疗肾功能衰竭的有效措施之一，是通过渗透、对流、扩散和过滤，以净化患者血液，清除体内毒素，代谢产物和多余水分，同时补充人体必需的某些物质。2007年1月-2011年1月在我院行血液透析200例尿毒症患者，给予精心的护理，取得了良好效果。现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
200例维持性血液透析患者中，男132例，女68例，年龄18-84岁。每周透析2-3次，每次3-5h。其中原发病为慢性肾炎110例，糖尿病肾病43例，高血压肾病25例，药物性肾病8例，多囊肾5例，晚期肿瘤4例，痛风性肾病2例，双肾萎缩2例，不明原因1例。开始透析时化验指标：血尿素19.4-35.9mmol/L，血肌酐729.4-1572.2umol/L，体重平均64.7kg，血清白蛋白平均25.4g/L，血红蛋白62-96g/L，血清钾5.4mmol/L。伴随症状：如：恶心、呕吐、厌食、头晕、皮肤瘙痒达90%，EF值平均42%，24h尿量均少于400ml。
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1.2方法
均使用费森4008B透析机，透析开始时70%行深静脉置管，20%桡动脉穿刺，10%颈动脉穿刺，并在15天内行动静脉内瘘成形术，术后30天内瘘成熟后使用，每周透析2-3次，每次4-5h，血流量根据患者体重及心功能保持在200-300ml/min，透析液流量500ml/min，脱水量1000-5000ml。使用肝素或低分子肝素抗凝。透析过程中注意观察患者
神志、情绪变化，每半小时监测血压、脉搏、静脉压、跨膜压、超滤率。
2结果
经过诱导透析病情稳定进入维持性血液透析后，患者透前血尿素氮16.8-26.4mmol/L，血肌酐268.2-
1368.4umol/L，血钾平均5.2mmol/L，透析后血尿素氮5.6-12.8mmol/L，血肌酐249.2-683.5umol/L，血钾平均4.0mmol/L，平均体重58.6kg，血清白蛋白平均32.3g/L，血红蛋白平均103g/L，平均射血分数53%，胃肠道症状基本消失，但尿量大部分进入无尿期。200例血液透析患者无一例出现动静脉内瘘闭塞，透析治疗进行正常。对透析中出现的并发症(如低血压)及时发现、及时处理，全部患者均有不同程度改善，没有病例因并发症等中断透析。平时生活可自理，有些患者可坚持轻体力工作。
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3护理
3.1心理护理
该病病程长，上机时间久，每周2-3次，每次3-5h。很多患者因此严重影响了生活质量，常伴明显的非健康心理活动，特别是中青年患者。因此，护士应与患者建立良好的护患关系，做好心理沟通。对患者态度应和蔼诚恳，工作认真细致，建立医护患间的信赖感，根据患者的不同情况做好心理疏导，对病人进行有关血透治疗的目的、方法、过程、作用的指导，通过关心、鼓励、暗示等方式鼓励病人使之提高认识、主动配合治疗，对影响患者的家庭因素，采取针对性处理，取得其家属的合作。在透析期间与其交谈，鼓励患者正确对待疾病，提高治疗信心，消除非健康心理活动。
3.2身体护理
3.2.1保护皮肤透析前用肥皂水清洁内瘘处皮肤，穿刺时避免同一部位反复穿刺，采用阶梯式纽扣式穿刺法，以最大限度保护及利用内瘘。不要抓挠内瘘处皮肤，每次透析结束后应用“喜疗妥”、“土豆片”做局部涂擦，按摩并热敷，以利受损皮肤及血管恢复。遇有局部皮肤破溃、炎症，应保持局部清洁干燥，必要时局部红外线照射，甚至全身应用抗生素。
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3.2.2血管通路护理血管通路是透析患者的生命线，其是否完好无损和保持充分充盈，直接关系到血液透析时的血流量，从而影响到血液透析的质量。所以，一定要嘱患者保护好动静脉内瘘。特别是一些年龄偏大的患者皮肤弹性降低，皮下组织松弛，血管硬化，管壁弹性小，脆性大，应严格按血液透析常规护理。切忌在血透肢体测量血压和采集血液标本。透析间歇期，可指导患者及家属做好内瘘的保护，内瘘手臂避免负重、受压，肘部弯曲的角度最好保持在>900角。穿着衣袖宽松，保持血流通畅，特别在寒冷的季节还应注意保暖。以免因防碍血液回流形成静脉血栓。透析结束时，需按压穿刺点15-30min以防出血，力度以能触到瘘口有波动为宜，用力过度可阻断血流，导致内瘘闭塞。对于血管硬化者，血透24h后可热敷，以利血管软化，便于穿刺。采用深静脉置管的患者，应注意保持管口清洁，导管通畅，每日更换深静脉穿刺处纱布，不透析时用生理盐水20ml冲管，0.2%肝素封管，严格无菌操作，防止感染。
3.2.3饮食护理血液透析患者的营养问题极为重要，营养摄取和肾脏对营养物质代谢的终末产物的排泄失衡导致尿毒症临床上的多种紊乱，某些物质可能摄取过多，而另一些物质由于透析中丢失，或由于尿毒症时需要量增加而不足，营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量的改善，因此饮食治疗必须个体化，如限制蛋白质的程度应取决于残余肾功能[1]，总的膳食治疗原则应为：高热量、高钙、高维生素、适量矿物质和微量元素，易消化，清淡饮食，适量补充优质高生物价的动物蛋白。要求：摄取足够的蛋白质：保证必需的氨基酸摄入，每日每公斤体重1～1.2g，应以鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等动物蛋白为主，适当限制植物蛋白的摄入，如干豆类、谷类及豆制品、硬果类等，以免加重肾脏负担。脂肪供给占营养供给的30%～40%，尽量用植物油，少用动物油。限制钾钠磷的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入，钾的摄入应根据病情(尿量，血清钾)而定，一般每天摄入量为2-2.5g，含钾高的食物有蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜等。控制液体的摄入：控制水分的摄取，两次透析期间的体重增长不宜超过原体重的4%。适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族维生素等，亦可口服维生素1、维生素2、维生素C及叶酸[2]。
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3.2.4预防并发症的发生血液透析过程中有可能会发生并发症，而且发生迅速，危及生命。常见的并发症有：低血压、失衡综合征、热原反应、出血以及其他一些并发症(如心律失常等)。低血压即血压较血液透析前下降4.0kPa(30mmHg)或收缩压<12.0kPa(90mmHg)，是血液透析中最常见且重要的并发症，约占接受血液透析者全部并发症的20%-30%。所以，对于行血液透析的患者，护士要密切观察其神态及生命体征的变化，每小时测血压、脉搏1次，新患者每30min测量1次，并随时观察其神态、面色的变化。遇有低血压患者可先使其头低脚高位，适当降低血流量、超滤率，调高电导率，并通知医生做进一步处理；失衡综合征是由于血液侧离子被快速清除，组织中离子未及时交换至血液侧而形成的组织水肿引发的一系列症状，主要表现为脑水肿，多见于诱导透析患者或长时间中断透析的患者，可通过选用膜面积较小的透析器，控制血流量和超滤量，逐渐延长每次透析时间来避免发生。热原反应是由于透析过程中细菌内毒素进入患者血液引起，因此应在血透前对血透机、水路、水机彻底消毒，定期监测反渗水、浓缩透析液，预冲管路前检查所用物品是否符合要求，预冲时严格无菌操作，以尽量避免热原反应发生。透析过程中出血主要是由于患者凝血功能障碍，肝素过量，管路连接松动及穿刺针脱落所致，因此透析前要准确评估患者凝血功能及肝素用量，预冲时管路连接紧密，穿刺后固定好穿刺针，透析过程中加强巡视并嘱患者减少穿刺肢体活动。其他一些并发症如心律失常，多发生于有原发或继发于尿毒症的心脏患者，由于超滤量大及体内离子清除过快造成内环境失衡引起，应交代患者减少透析间期体重增长，保持适当的超滤率及离
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子清除率以避免发生。
4讨论
血液透析是目前尿毒症患者最常用最重要的血液净化方式。随着社会发展和医学模式的改变，血液透析患者治疗的目的，不只是为了延长患者的生命，更重要的是提高患者的生活质量。血液透析过程中可能出现的并发症，常使血液透析不能顺利进行，导致透析不充分，甚至危及患者生命，影响存活率。因此，护士必须严密观察，及时发现，及时处理。保持干体质量对血液透析患者很重要，因为干体质量是液体平衡的重要指标。严格限制水钠摄入，选择低盐、低脂、低磷、优质蛋白饮食。由于病程长，预后差，及时评估透析患者的心理状态，对潜在的影响和可能做出预测，制定护理措施，消除非健康心理活动，提高治疗的依从性，及时做到无症状透析，对血液透析患者远期生存质量的提高有明显的促进作用。
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社，1992，420-421.
[2]陈桂英，施锦治，沈伟玲，等.维持性血液透析患者的营养需求[J].中华实用中西医杂志，2007，20(24)：2140., http://www.100md.com(贡艳哲)
[关键词]尿毒症；血液透析；护理
血液透析是一种常用的血液净化方式，是治疗肾功能衰竭的有效措施之一，是通过渗透、对流、扩散和过滤，以净化患者血液，清除体内毒素，代谢产物和多余水分，同时补充人体必需的某些物质。2007年1月-2011年1月在我院行血液透析200例尿毒症患者，给予精心的护理，取得了良好效果。现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
200例维持性血液透析患者中，男132例，女68例，年龄18-84岁。每周透析2-3次，每次3-5h。其中原发病为慢性肾炎110例，糖尿病肾病43例，高血压肾病25例，药物性肾病8例，多囊肾5例，晚期肿瘤4例，痛风性肾病2例，双肾萎缩2例，不明原因1例。开始透析时化验指标：血尿素19.4-35.9mmol/L，血肌酐729.4-1572.2umol/L，体重平均64.7kg，血清白蛋白平均25.4g/L，血红蛋白62-96g/L，血清钾5.4mmol/L。伴随症状：如：恶心、呕吐、厌食、头晕、皮肤瘙痒达90%，EF值平均42%，24h尿量均少于400ml。
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1.2方法
均使用费森4008B透析机，透析开始时70%行深静脉置管，20%桡动脉穿刺，10%颈动脉穿刺，并在15天内行动静脉内瘘成形术，术后30天内瘘成熟后使用，每周透析2-3次，每次4-5h，血流量根据患者体重及心功能保持在200-300ml/min，透析液流量500ml/min，脱水量1000-5000ml。使用肝素或低分子肝素抗凝。透析过程中注意观察患者
神志、情绪变化，每半小时监测血压、脉搏、静脉压、跨膜压、超滤率。
2结果
经过诱导透析病情稳定进入维持性血液透析后，患者透前血尿素氮16.8-26.4mmol/L，血肌酐268.2-
1368.4umol/L，血钾平均5.2mmol/L，透析后血尿素氮5.6-12.8mmol/L，血肌酐249.2-683.5umol/L，血钾平均4.0mmol/L，平均体重58.6kg，血清白蛋白平均32.3g/L，血红蛋白平均103g/L，平均射血分数53%，胃肠道症状基本消失，但尿量大部分进入无尿期。200例血液透析患者无一例出现动静脉内瘘闭塞，透析治疗进行正常。对透析中出现的并发症(如低血压)及时发现、及时处理，全部患者均有不同程度改善，没有病例因并发症等中断透析。平时生活可自理，有些患者可坚持轻体力工作。
, 百拇医药
3护理
3.1心理护理
该病病程长，上机时间久，每周2-3次，每次3-5h。很多患者因此严重影响了生活质量，常伴明显的非健康心理活动，特别是中青年患者。因此，护士应与患者建立良好的护患关系，做好心理沟通。对患者态度应和蔼诚恳，工作认真细致，建立医护患间的信赖感，根据患者的不同情况做好心理疏导，对病人进行有关血透治疗的目的、方法、过程、作用的指导，通过关心、鼓励、暗示等方式鼓励病人使之提高认识、主动配合治疗，对影响患者的家庭因素，采取针对性处理，取得其家属的合作。在透析期间与其交谈，鼓励患者正确对待疾病，提高治疗信心，消除非健康心理活动。
3.2身体护理
3.2.1保护皮肤透析前用肥皂水清洁内瘘处皮肤，穿刺时避免同一部位反复穿刺，采用阶梯式纽扣式穿刺法，以最大限度保护及利用内瘘。不要抓挠内瘘处皮肤，每次透析结束后应用“喜疗妥”、“土豆片”做局部涂擦，按摩并热敷，以利受损皮肤及血管恢复。遇有局部皮肤破溃、炎症，应保持局部清洁干燥，必要时局部红外线照射，甚至全身应用抗生素。
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3.2.2血管通路护理血管通路是透析患者的生命线，其是否完好无损和保持充分充盈，直接关系到血液透析时的血流量，从而影响到血液透析的质量。所以，一定要嘱患者保护好动静脉内瘘。特别是一些年龄偏大的患者皮肤弹性降低，皮下组织松弛，血管硬化，管壁弹性小，脆性大，应严格按血液透析常规护理。切忌在血透肢体测量血压和采集血液标本。透析间歇期，可指导患者及家属做好内瘘的保护，内瘘手臂避免负重、受压，肘部弯曲的角度最好保持在>900角。穿着衣袖宽松，保持血流通畅，特别在寒冷的季节还应注意保暖。以免因防碍血液回流形成静脉血栓。透析结束时，需按压穿刺点15-30min以防出血，力度以能触到瘘口有波动为宜，用力过度可阻断血流，导致内瘘闭塞。对于血管硬化者，血透24h后可热敷，以利血管软化，便于穿刺。采用深静脉置管的患者，应注意保持管口清洁，导管通畅，每日更换深静脉穿刺处纱布，不透析时用生理盐水20ml冲管，0.2%肝素封管，严格无菌操作，防止感染。
3.2.3饮食护理血液透析患者的营养问题极为重要，营养摄取和肾脏对营养物质代谢的终末产物的排泄失衡导致尿毒症临床上的多种紊乱，某些物质可能摄取过多，而另一些物质由于透析中丢失，或由于尿毒症时需要量增加而不足，营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量的改善，因此饮食治疗必须个体化，如限制蛋白质的程度应取决于残余肾功能[1]，总的膳食治疗原则应为：高热量、高钙、高维生素、适量矿物质和微量元素，易消化，清淡饮食，适量补充优质高生物价的动物蛋白。要求：摄取足够的蛋白质：保证必需的氨基酸摄入，每日每公斤体重1～1.2g，应以鸡蛋、鱼、瘦肉、牛奶等动物蛋白为主，适当限制植物蛋白的摄入，如干豆类、谷类及豆制品、硬果类等，以免加重肾脏负担。脂肪供给占营养供给的30%～40%，尽量用植物油，少用动物油。限制钾钠磷的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入，钾的摄入应根据病情(尿量，血清钾)而定，一般每天摄入量为2-2.5g，含钾高的食物有蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜等。控制液体的摄入：控制水分的摄取，两次透析期间的体重增长不宜超过原体重的4%。适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族维生素等，亦可口服维生素1、维生素2、维生素C及叶酸[2]。
, 百拇医药
3.2.4预防并发症的发生血液透析过程中有可能会发生并发症，而且发生迅速，危及生命。常见的并发症有：低血压、失衡综合征、热原反应、出血以及其他一些并发症(如心律失常等)。低血压即血压较血液透析前下降4.0kPa(30mmHg)或收缩压<12.0kPa(90mmHg)，是血液透析中最常见且重要的并发症，约占接受血液透析者全部并发症的20%-30%。所以，对于行血液透析的患者，护士要密切观察其神态及生命体征的变化，每小时测血压、脉搏1次，新患者每30min测量1次，并随时观察其神态、面色的变化。遇有低血压患者可先使其头低脚高位，适当降低血流量、超滤率，调高电导率，并通知医生做进一步处理；失衡综合征是由于血液侧离子被快速清除，组织中离子未及时交换至血液侧而形成的组织水肿引发的一系列症状，主要表现为脑水肿，多见于诱导透析患者或长时间中断透析的患者，可通过选用膜面积较小的透析器，控制血流量和超滤量，逐渐延长每次透析时间来避免发生。热原反应是由于透析过程中细菌内毒素进入患者血液引起，因此应在血透前对血透机、水路、水机彻底消毒，定期监测反渗水、浓缩透析液，预冲管路前检查所用物品是否符合要求，预冲时严格无菌操作，以尽量避免热原反应发生。透析过程中出血主要是由于患者凝血功能障碍，肝素过量，管路连接松动及穿刺针脱落所致，因此透析前要准确评估患者凝血功能及肝素用量，预冲时管路连接紧密，穿刺后固定好穿刺针，透析过程中加强巡视并嘱患者减少穿刺肢体活动。其他一些并发症如心律失常，多发生于有原发或继发于尿毒症的心脏患者，由于超滤量大及体内离子清除过快造成内环境失衡引起，应交代患者减少透析间期体重增长，保持适当的超滤率及离
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子清除率以避免发生。
4讨论
血液透析是目前尿毒症患者最常用最重要的血液净化方式。随着社会发展和医学模式的改变，血液透析患者治疗的目的，不只是为了延长患者的生命，更重要的是提高患者的生活质量。血液透析过程中可能出现的并发症，常使血液透析不能顺利进行，导致透析不充分，甚至危及患者生命，影响存活率。因此，护士必须严密观察，及时发现，及时处理。保持干体质量对血液透析患者很重要，因为干体质量是液体平衡的重要指标。严格限制水钠摄入，选择低盐、低脂、低磷、优质蛋白饮食。由于病程长，预后差，及时评估透析患者的心理状态，对潜在的影响和可能做出预测，制定护理措施，消除非健康心理活动，提高治疗的依从性，及时做到无症状透析，对血液透析患者远期生存质量的提高有明显的促进作用。
参考文献：
[1]王质刚.血液净化学.北京科学技术出版社，1992，420-421.
[2]陈桂英，施锦治，沈伟玲，等.维持性血液透析患者的营养需求[J].中华实用中西医杂志，2007，20(24)：2140., http://www.100md.com(贡艳哲)