微创经皮肾镜取石术后并发严重出血的护理
[摘要]目的：探讨微创经皮肾镜取石术(mPCNL)后并发出血的观察及护理。方法：回顾性分析825例mPCNL患者术后发生严重出血12例患者的临床资料，总结并发出血的原因及相应的护理对策。结果：12例患者中7例经保守治疗后好转；5例行膀胱镜下血块清除术后出血无明显好转，行超选择性栓塞治疗止血成功。结论：掌握mPCNL术后并发严重出血的临床特点，有助于护理人员对患者进行有针对性的病情观察和护理。回顾性分析2009年2月至2011年4月825例结石患者施行mPCNL术后发生严重出血原因进行分析，并总结护理措施。认为经皮肾镜取石术后迟发出血可能与患者术后过度活动，患者合并感染、高血压、糖尿病等有关，通过有针对性的护理，可以预防部分迟发出血。
[关键词]微创经皮肾镜取石术；泌尿系结石；出血；护理
相对于开放取石手术，经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)损伤小、恢复快，因此被迅速推广和运用，但其常见的并发症是术后出血，尤其是术后迟发性大严重出血是其严重并发症，有可能导致患者切除的风险[1，2]。1993年我国学者吴开俊、李逊等提出了微创经皮肾镜取石术(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)，即用8.0/9.8F输尿管镜代替肾镜，经皮肾穿刺造瘘通道仅为14~18F，显著减少了mPCNL并发症的发生率，但术后出血仍是mPCNL的主要并发症之一[3]，是否能对其进行正确的处理和术后护理，与患者预后有明显的关系。我们对825例mPCNL术后发生迟发性严重出血12例患者的临床资料及护理措施进行回顾性分析，现报告如下：
, 百拇医药
1方法
1.1一般资料
2009年2月至2011年4月我科共对825例结石患者施行mPCNL术，术后发生严重出血12例患者。男7例，女5例；年龄27~61岁，平均42.6岁；肾多发性结石7例，铸形结石3例，肾结石并囊肿2例，其中感染性结石4例；既往行肾盂切开取石术2例，行体外冲击波碎石4例；术后出血发生时间为l~12d，平均5.6d，出血持续时间为7~25d，平均12.2d。
1.2手术方法
采用全麻或持续硬膜外麻醉，膀胱截石位。患侧逆行置入输尿管导管，逆行注水产生人工“肾积水”，留置气囊导尿管；改俯卧位，腹下垫一小枕或调整手术床使患侧背凸向上方，有一定的张力，便于术中穿刺操作，术中采用B超或C臂定位，一般选腋后线11肋间或12肋下建立经皮肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯，见有尿液流出，留置斑马导丝。于穿刺鞘周作1cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝下依次采用筋膜扩张器扩张至24F。经PCNL通道碎石，采用气压弹道碎石机钬激光碎石机。对术中结石较大难以一次取完的行二期手术。术毕常规留置D-J管和肾造瘘管。术后7d复查尿路平片，了解手术效果，如结石取净后于术后一周拔除肾造瘘管，D-J管于术后1个月左右拔除。
, http://www.100md.com
1.3术前护理
1.3.1心理护理：责任护士及时向患者及家属介绍手术的简要过程及优点，同时请已行mPCNL术的患者介绍经历和体会，以消除患者及家属的疑虑、恐惧及紧张心理，增强对治疗的信心。
1.3.2加强术前体位训练：患者在手术中采取截石位和俯卧位两种体位，术前护士应指导患者进行体位练习，特别是俯卧位，从俯卧30min开始训练逐渐延长至2h[4]。指导患者平稳呼吸，防止因呼吸起伏肾脏位置变动致穿刺出血。通过训练，使患者在手术时，能较好的配合手术，防止或减少因为体位不良导致手术穿刺或扩张过度而出血，减少了穿刺不可直视性造成的穿刺出血。
1.3.3训练卧床大小便：使患者能在术后静卧休息持续24-48h，防止因过早活动不当导致出血。
1.3.4按医嘱留取中段尿做细菌培养及药物敏感试验，对有高血压及糖尿病病史的患者进行血压、血糖监测，为泌尿系感染、高血压及糖尿病的治疗提供依据。
, http://www.100md.com
1.4术后护理
1.4.1详细交接班：患者手术结束回病房后，病房护士应与麻醉师，手术室护士详细交接患者的生命体征，术中出血量、止血的方法及用药情况。
1.4.2管道护理：术后患者常规留置肾造瘘管、导尿管、D-J管给予充分引流，应协助患者采取平卧位，妥善固定各管道，做好各管道护理。定时挤压引流管，防止血凝块和碎石堵塞引流管，保持通畅。避免引流管受压、屈曲，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于引流管出口平面。
1.4.3基础护理：术后绝对卧床休息是出血保守治疗的重要措施之一，在此期间做好基础护理，协助患者翻身、拍背，预防肺部感染，避免剧烈咳嗽增加腹压。
1.4.4健康宣教：嘱咐多饮水，每日2000ml以上，多吃富含粗纤维的水果及蔬菜，防止便秘。嘱患者引流液转清后逐渐开始活动，一般术后3~4d。活动时注意避免腰腹部大幅度动作及增加腹压的动作(如弯腰、用力排便、大笑、咳嗽等)，同时注意保护肾造瘘管，避免拉扯导管。若活动后引流液转为鲜红色，则应继续卧床休息。
, 百拇医药
1.5迟发出血护理
1.5.1发现引流液呈持续血性或突然颜色加深，嘱患者绝对卧床休息至引流液颜色转清。夹闭肾造瘘管，使收集系统内形成血凝块而压迫止血；夹管失败时可将造瘘管换成气囊导尿管，气囊内注气压迫收集系统或皮肾通道；如拔造瘘管时出血，可用纱布填塞压迫止血。静脉性出血通过上述处理，多半可达到止血的目的。保持尿管引流通畅，如出血量多，凝血块堵塞尿管，行膀胱冲洗，清除膀胱内血块。保持输液通道畅顺，按医嘱予扩容、止血、抗感染及输血等治疗，必要时行超选择性栓塞治疗。
1.5.2加强心理护理：引流管引出大量鲜血以及腰腹部疼痛、膀胱痉挛痛等均可导致患者产生不同程度的恐惧心理。在进行救治的过程中，应同时做好患者的心理疏导，给予关怀与安慰，使其积极配合治疗。
1.5.3加强基础护理：绝对卧床休息是术后迟发出血保守治疗的重要措施之一。在此期问做好基础护理，能让患者安心地接受治疗。并能预防感染等并发症的发生。密切观察生命体征，并做好记录，发现患者血压低、脉搏细速、面色苍白等休克症状时，及时通知医生，加强抗休克治疗并做好手术止血准备。
, 百拇医药
2结果
本组12例患者均先行保守治疗，持续膀胱冲洗，并予补液、止血及输血治疗，其中7例经保守治疗后好转；5例行膀胱镜下血块清除术后出血无明显好转，行超选择性栓塞治疗止血成功。出院后随诊3~6个月，均未再出血，肾功
能基本正常。
3讨论
出血是mPCNL最常见及最严重的并发症。本院825例mPCNL患者，12例术后出现严重出血，概率为1.45%；而国内刘永达等总结了3857例微创经皮肾镜取石术患者的资料，术后严重出血的发生率仅为0.4%，远低于传统经皮肾镜取石术后严重出血的发生率[5]。
mPCNL出血皆因早期手术经验不足，穿刺扩张方法不当，手术时间延长及术后护理不当所致。mPCNL患者术后均有不同程度的血尿多因引流管刺激或手术中碎石损伤黏膜所致，经过消炎、止血多可于术后2~5d消失。如出现肾造瘘管引流液鲜红色，引流量>200ml/h时，多为肾实质较大血管损伤，应夹闭肾造瘘管1~2h，忌冲洗，待血尿颜色变淡以后，再予以开放。目前认为反复发作的肾出血及一次性出血超过600ml，估计有肾动脉瘤或假性肾动脉瘘破裂出血者，应立即准备进行介入栓塞治疗[6]。
, http://www.100md.com
对于常规留置的肾造瘘管，护士应指导患者妥善固定造瘘管，并告知肾造瘘管的重要性，防止意外滑脱。术后患者情绪激动、活动过早或增加腹压均易致血痂脱落复发出血。故应嘱患者保持情绪稳定，勿过早下床活动，多饮水，保持大便通畅，勿用力咳嗽，必要时给予缓泻剂、祛痰止咳药。
通过本组资料分析，认为护士做好患者卧床时间及活动的指导，相当部分mPCNL术后严重出血是可以预防的；对于容易发生迟发出血的患者(如合并感染、高血压、糖尿病、老年人等)，术后应加强病情观察，以便及早采取有效的止血措施；一旦发生严重出血，积极配合医生处理，大部分严重出血能通过保守治疗而缓解。
参考文献：
[1]安容.微创经皮肾镜取石术的手术护理体会[J].现代医药卫生，2008，24(4)：498-500.
[2]刘永达，袁坚，李逊，etal.微刨经皮肾镜取石术并发严重出血的处理[J].中国医师杂志，2006，8(4)：479-481.
[3]王宇雄，李逊，吴开俊，etal.经皮肾穿刺取石术并发出血的分析及对策[J].临床泌尿外科学杂志，2006，21(2)：96-97., 百拇医药(彭 雅)
[关键词]微创经皮肾镜取石术；泌尿系结石；出血；护理
相对于开放取石手术，经皮肾镜取石术(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)损伤小、恢复快，因此被迅速推广和运用，但其常见的并发症是术后出血，尤其是术后迟发性大严重出血是其严重并发症，有可能导致患者切除的风险[1，2]。1993年我国学者吴开俊、李逊等提出了微创经皮肾镜取石术(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)，即用8.0/9.8F输尿管镜代替肾镜，经皮肾穿刺造瘘通道仅为14~18F，显著减少了mPCNL并发症的发生率，但术后出血仍是mPCNL的主要并发症之一[3]，是否能对其进行正确的处理和术后护理，与患者预后有明显的关系。我们对825例mPCNL术后发生迟发性严重出血12例患者的临床资料及护理措施进行回顾性分析，现报告如下：
, 百拇医药
1方法
1.1一般资料
2009年2月至2011年4月我科共对825例结石患者施行mPCNL术，术后发生严重出血12例患者。男7例，女5例；年龄27~61岁，平均42.6岁；肾多发性结石7例，铸形结石3例，肾结石并囊肿2例，其中感染性结石4例；既往行肾盂切开取石术2例，行体外冲击波碎石4例；术后出血发生时间为l~12d，平均5.6d，出血持续时间为7~25d，平均12.2d。
1.2手术方法
采用全麻或持续硬膜外麻醉，膀胱截石位。患侧逆行置入输尿管导管，逆行注水产生人工“肾积水”，留置气囊导尿管；改俯卧位，腹下垫一小枕或调整手术床使患侧背凸向上方，有一定的张力，便于术中穿刺操作，术中采用B超或C臂定位，一般选腋后线11肋间或12肋下建立经皮肾工作通道，穿刺进入集合系统，拔出穿刺针芯，见有尿液流出，留置斑马导丝。于穿刺鞘周作1cm切口，退出穿刺鞘，在斑马导丝下依次采用筋膜扩张器扩张至24F。经PCNL通道碎石，采用气压弹道碎石机钬激光碎石机。对术中结石较大难以一次取完的行二期手术。术毕常规留置D-J管和肾造瘘管。术后7d复查尿路平片，了解手术效果，如结石取净后于术后一周拔除肾造瘘管，D-J管于术后1个月左右拔除。
, http://www.100md.com
1.3术前护理
1.3.1心理护理：责任护士及时向患者及家属介绍手术的简要过程及优点，同时请已行mPCNL术的患者介绍经历和体会，以消除患者及家属的疑虑、恐惧及紧张心理，增强对治疗的信心。
1.3.2加强术前体位训练：患者在手术中采取截石位和俯卧位两种体位，术前护士应指导患者进行体位练习，特别是俯卧位，从俯卧30min开始训练逐渐延长至2h[4]。指导患者平稳呼吸，防止因呼吸起伏肾脏位置变动致穿刺出血。通过训练，使患者在手术时，能较好的配合手术，防止或减少因为体位不良导致手术穿刺或扩张过度而出血，减少了穿刺不可直视性造成的穿刺出血。
1.3.3训练卧床大小便：使患者能在术后静卧休息持续24-48h，防止因过早活动不当导致出血。
1.3.4按医嘱留取中段尿做细菌培养及药物敏感试验，对有高血压及糖尿病病史的患者进行血压、血糖监测，为泌尿系感染、高血压及糖尿病的治疗提供依据。
, http://www.100md.com
1.4术后护理
1.4.1详细交接班：患者手术结束回病房后，病房护士应与麻醉师，手术室护士详细交接患者的生命体征，术中出血量、止血的方法及用药情况。
1.4.2管道护理：术后患者常规留置肾造瘘管、导尿管、D-J管给予充分引流，应协助患者采取平卧位，妥善固定各管道，做好各管道护理。定时挤压引流管，防止血凝块和碎石堵塞引流管，保持通畅。避免引流管受压、屈曲，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于引流管出口平面。
1.4.3基础护理：术后绝对卧床休息是出血保守治疗的重要措施之一，在此期间做好基础护理，协助患者翻身、拍背，预防肺部感染，避免剧烈咳嗽增加腹压。
1.4.4健康宣教：嘱咐多饮水，每日2000ml以上，多吃富含粗纤维的水果及蔬菜，防止便秘。嘱患者引流液转清后逐渐开始活动，一般术后3~4d。活动时注意避免腰腹部大幅度动作及增加腹压的动作(如弯腰、用力排便、大笑、咳嗽等)，同时注意保护肾造瘘管，避免拉扯导管。若活动后引流液转为鲜红色，则应继续卧床休息。
, 百拇医药
1.5迟发出血护理
1.5.1发现引流液呈持续血性或突然颜色加深，嘱患者绝对卧床休息至引流液颜色转清。夹闭肾造瘘管，使收集系统内形成血凝块而压迫止血；夹管失败时可将造瘘管换成气囊导尿管，气囊内注气压迫收集系统或皮肾通道；如拔造瘘管时出血，可用纱布填塞压迫止血。静脉性出血通过上述处理，多半可达到止血的目的。保持尿管引流通畅，如出血量多，凝血块堵塞尿管，行膀胱冲洗，清除膀胱内血块。保持输液通道畅顺，按医嘱予扩容、止血、抗感染及输血等治疗，必要时行超选择性栓塞治疗。
1.5.2加强心理护理：引流管引出大量鲜血以及腰腹部疼痛、膀胱痉挛痛等均可导致患者产生不同程度的恐惧心理。在进行救治的过程中，应同时做好患者的心理疏导，给予关怀与安慰，使其积极配合治疗。
1.5.3加强基础护理：绝对卧床休息是术后迟发出血保守治疗的重要措施之一。在此期问做好基础护理，能让患者安心地接受治疗。并能预防感染等并发症的发生。密切观察生命体征，并做好记录，发现患者血压低、脉搏细速、面色苍白等休克症状时，及时通知医生，加强抗休克治疗并做好手术止血准备。
, 百拇医药
2结果
本组12例患者均先行保守治疗，持续膀胱冲洗，并予补液、止血及输血治疗，其中7例经保守治疗后好转；5例行膀胱镜下血块清除术后出血无明显好转，行超选择性栓塞治疗止血成功。出院后随诊3~6个月，均未再出血，肾功
能基本正常。
3讨论
出血是mPCNL最常见及最严重的并发症。本院825例mPCNL患者，12例术后出现严重出血，概率为1.45%；而国内刘永达等总结了3857例微创经皮肾镜取石术患者的资料，术后严重出血的发生率仅为0.4%，远低于传统经皮肾镜取石术后严重出血的发生率[5]。
mPCNL出血皆因早期手术经验不足，穿刺扩张方法不当，手术时间延长及术后护理不当所致。mPCNL患者术后均有不同程度的血尿多因引流管刺激或手术中碎石损伤黏膜所致，经过消炎、止血多可于术后2~5d消失。如出现肾造瘘管引流液鲜红色，引流量>200ml/h时，多为肾实质较大血管损伤，应夹闭肾造瘘管1~2h，忌冲洗，待血尿颜色变淡以后，再予以开放。目前认为反复发作的肾出血及一次性出血超过600ml，估计有肾动脉瘤或假性肾动脉瘘破裂出血者，应立即准备进行介入栓塞治疗[6]。
, http://www.100md.com
对于常规留置的肾造瘘管，护士应指导患者妥善固定造瘘管，并告知肾造瘘管的重要性，防止意外滑脱。术后患者情绪激动、活动过早或增加腹压均易致血痂脱落复发出血。故应嘱患者保持情绪稳定，勿过早下床活动，多饮水，保持大便通畅，勿用力咳嗽，必要时给予缓泻剂、祛痰止咳药。
通过本组资料分析，认为护士做好患者卧床时间及活动的指导，相当部分mPCNL术后严重出血是可以预防的；对于容易发生迟发出血的患者(如合并感染、高血压、糖尿病、老年人等)，术后应加强病情观察，以便及早采取有效的止血措施；一旦发生严重出血，积极配合医生处理，大部分严重出血能通过保守治疗而缓解。
参考文献：
[1]安容.微创经皮肾镜取石术的手术护理体会[J].现代医药卫生，2008，24(4)：498-500.
[2]刘永达，袁坚，李逊，etal.微刨经皮肾镜取石术并发严重出血的处理[J].中国医师杂志，2006，8(4)：479-481.
[3]王宇雄，李逊，吴开俊，etal.经皮肾穿刺取石术并发出血的分析及对策[J].临床泌尿外科学杂志，2006，21(2)：96-97., 百拇医药(彭 雅)