冠心病介入治疗中发生心血管迷走反射的预防与处理
随着介入诊疗技术在临床上的广泛应用，在穿刺过程中、术中及术后，可出现血压降低、心率减慢、面色苍白、出汗、恶心、呕吐等迷走神经张力增高表现，为心血管迷走神经反射。迷走神经反射发生迅速，如不及时抢救，后果极为严重。其发生机理是刺激因素作用于皮层中枢下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增加，引起脏器及肌肉的小血管强烈反射性扩张，导致血压急骤下降，心率迅速减慢。笔者对我科2009年12月~2011年3月心血管介入术后15例CVVR的临床特点进行分析，讨了迷走反射发生的原因，并对其预防及处理总结如下：
1临床资料
回顾性分析2009年12月~2011年3月在我科行介入治疗的病人251例，发生心血管迷走反射11例，约占1.1%。其中男
7例，女4例，年龄36~70岁，平均48岁。冠状动脉介入术(冠状动脉造影、和支架植入术)
2发生时间分布
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15例CVVR发生于冠脉介入治疗过程中，其中穿刺时出现1例，冠脉支架植入时1例，冠脉支架术后拔管前1例，拔管时8例，拔管后压迫止血时3例，拔管后1h出现1例。
3临床表现
CVVR可表现为严重的心动过缓，心率减慢至30~45次/min，血压下降，收缩压<60mmHg，伴发胸闷、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓、视物旋转、神志淡漠等症状。
4迷走反射的发生原因分析
本组冠脉介入术大部分选择经典的股动脉部位。穿刺时出现2例迷走反射，由于患者过度紧张，有恐惧感，交感神经兴奋性增强，血中儿茶酚胺分泌增加，引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室及颈动脉压力感受器，反射性增强迷走神经活动。植入支架时出现1例迷走反射。是造影导管或指引导管刺激冠脉所致。支架术后保留动脉鞘时出现1例，考虑为保留鞘管固定不妥善，使鞘管尖头部持续刺激血管壁引起疼痛不适而使迷走神经兴奋或者带鞘侧肢体不适当运动，如曲腿、侧卧等致使动脉留置血管鞘远端触及动脉血管内膜，而发生迷走反射。拔鞘管时和拔鞘管后压迫止血时出现11例迷走反射。原因：(1)拔管时股动脉收缩，其内皮对鞘管牵拉刺激敏感，而血管内皮上分布丰富的迷走神经末梢，继而引起迷走神经兴奋，导致迷走反射的发生。(2)拔除动脉鞘管后予以局部压迫，由于压力作用，使压迫局部血流阻力增加甚至中断，导致压迫近端动脉张力增高，血管被动扩张，压力感受器兴奋，使心率减慢，血压下降。拔管后1h出现1例，考虑患者术中出汗较多，术后惧怕床上排尿，进食饮水不足，加之造影剂的利尿作用，术后局部压迫不当，渗血较多，使血流量相对不足。血容量不足可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩而引起迷走神经兴奋，导致迷走反射〔3〕。
, 百拇医药
5迷走反射的预防
手术时注意术中经常询问患者有无不适，分散其对周围环境的注意力，专心与术者配合。要充分局部麻醉，完全阻断刺激冲动的传入，尽量减少导管对血管的刺激。操作应轻柔，严密监护中心环节，观察患者的反应和生命体征的变化，视情况可给予适当补液，一旦出现迷走反射立即给予对症处置。
手术后注意术后回到病房，立即予以床旁心电血压监护，医护人员要多巡视，多看望患者，对患者提出的问题给予耐心解释。有些患者看到自己被仪器束缚，再加上仪器发出的异常声音(如因干扰而发出的报警声音等)，心理上可能产生极大的恐惧感。因此，使用各种仪器时，要仔细讲解，使患者了解目的；停止使用仪器时，也要讲解清楚，使患者解除后顾之忧。必要时，陪伴在患者身边一些时间，予以安慰、心理支持。
6拔管时注意
拔管前建立静脉通道，备好阿托品、多巴胺、氧气等抢救药品和器材；向患者讲解拔管后压迫期间可能出现的不适及不良反应，同时要注意避免增加患者的负面情绪，指导患者排空膀胱。拔管同时与病人交谈，询问有无不适，以分散其注意力，减轻疼痛和紧张感。拔管动作轻柔，两侧股动脉同时有伤口时，严禁同时拔管、按压。压迫时位置要准确，不要大面积猛压，力量要适宜，用力均匀，不要时紧时松。拔除动脉鞘管前，使用2%利多卡因5ml鞘管周围局部浸润麻醉。以食指和中指按压15min，观察局部无出血后，采用绷带“8”字加压包扎。指压及绷带加压力度以能触摸到足背动脉搏动为准，避免包扎过紧压迫股动脉，导致血管牵拉，引起迷走神经反射。若穿
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刺部位有出血或剧烈疼痛，应拆除绷带，重新压迫止血包扎，避免出血，解除疼痛。
7拔管后注意
拔管过程中及拔管后1h内、特别是30min内，给予心电、血压监护，严密观察心率、血压、面色、出汗及精神状态等情况，询问患者有无胸闷、恶心、头晕等不适，一旦出现情况，及时给予处理。术侧肢体制动6~8h，嘱病人4~6h内勿用力抬头或咳嗽，以免增加腹压引起伤口出血。平卧24h无异常后可下床活动。
8血容量不足的预防
患者术前禁饮禁食时间不宜太长，一般2~4h为宜。术后指导患者及时进食，但进食不可过多或过快，防止胃肠道剧烈扩张引发迷走反射。适当多饮水，饮食应易消化、流质、少量多餐，勿进牛奶、糖等易产气食物。进食少者适当补液，避免血容量不足、低血糖反应。
9心脏介入治疗过程中迷走反射的抢救一旦发现患者发生迷走神经反射，应立即将病人平卧或头低足高位，吸
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氧；血压明显下降时，应迅速静脉推注多巴胺10~20mg，继而以250ml生理盐水+多巴胺100mg持续静滴，直至血压稳定，并快速静脉滴注平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等，以维持有效循环血容量；心率明显减慢时，立即静脉注射阿托品0.5~1mg，阻断迷走神经，1~2min内心率无变化，可再追加0.5~1mg。
参考文献：
[1]李华珍，王红，梁文武.心脏介入术拔鞘管后血管迷走反射15例发生原因与防治分析[J]中国误诊学杂志，2009，(28).
[2]郭新晓.心脏介入术后血管迷走反射防护的探讨[J]安徽医药，2005，(11).
[3]周惠芬，贺静洁，袁亚娟，何国平.心脏介入诊疗并发迷走神经反射的观察与护理[J]现代中西医结合杂志，2007，(02)., 百拇医药(刘汉锋 马念文 徐丽君)
1临床资料
回顾性分析2009年12月~2011年3月在我科行介入治疗的病人251例，发生心血管迷走反射11例，约占1.1%。其中男
7例，女4例，年龄36~70岁，平均48岁。冠状动脉介入术(冠状动脉造影、和支架植入术)
2发生时间分布
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15例CVVR发生于冠脉介入治疗过程中，其中穿刺时出现1例，冠脉支架植入时1例，冠脉支架术后拔管前1例，拔管时8例，拔管后压迫止血时3例，拔管后1h出现1例。
3临床表现
CVVR可表现为严重的心动过缓，心率减慢至30~45次/min，血压下降，收缩压<60mmHg，伴发胸闷、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓、视物旋转、神志淡漠等症状。
4迷走反射的发生原因分析
本组冠脉介入术大部分选择经典的股动脉部位。穿刺时出现2例迷走反射，由于患者过度紧张，有恐惧感，交感神经兴奋性增强，血中儿茶酚胺分泌增加，引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室及颈动脉压力感受器，反射性增强迷走神经活动。植入支架时出现1例迷走反射。是造影导管或指引导管刺激冠脉所致。支架术后保留动脉鞘时出现1例，考虑为保留鞘管固定不妥善，使鞘管尖头部持续刺激血管壁引起疼痛不适而使迷走神经兴奋或者带鞘侧肢体不适当运动，如曲腿、侧卧等致使动脉留置血管鞘远端触及动脉血管内膜，而发生迷走反射。拔鞘管时和拔鞘管后压迫止血时出现11例迷走反射。原因：(1)拔管时股动脉收缩，其内皮对鞘管牵拉刺激敏感，而血管内皮上分布丰富的迷走神经末梢，继而引起迷走神经兴奋，导致迷走反射的发生。(2)拔除动脉鞘管后予以局部压迫，由于压力作用，使压迫局部血流阻力增加甚至中断，导致压迫近端动脉张力增高，血管被动扩张，压力感受器兴奋，使心率减慢，血压下降。拔管后1h出现1例，考虑患者术中出汗较多，术后惧怕床上排尿，进食饮水不足，加之造影剂的利尿作用，术后局部压迫不当，渗血较多，使血流量相对不足。血容量不足可引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩而引起迷走神经兴奋，导致迷走反射〔3〕。
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5迷走反射的预防
手术时注意术中经常询问患者有无不适，分散其对周围环境的注意力，专心与术者配合。要充分局部麻醉，完全阻断刺激冲动的传入，尽量减少导管对血管的刺激。操作应轻柔，严密监护中心环节，观察患者的反应和生命体征的变化，视情况可给予适当补液，一旦出现迷走反射立即给予对症处置。
手术后注意术后回到病房，立即予以床旁心电血压监护，医护人员要多巡视，多看望患者，对患者提出的问题给予耐心解释。有些患者看到自己被仪器束缚，再加上仪器发出的异常声音(如因干扰而发出的报警声音等)，心理上可能产生极大的恐惧感。因此，使用各种仪器时，要仔细讲解，使患者了解目的；停止使用仪器时，也要讲解清楚，使患者解除后顾之忧。必要时，陪伴在患者身边一些时间，予以安慰、心理支持。
6拔管时注意
拔管前建立静脉通道，备好阿托品、多巴胺、氧气等抢救药品和器材；向患者讲解拔管后压迫期间可能出现的不适及不良反应，同时要注意避免增加患者的负面情绪，指导患者排空膀胱。拔管同时与病人交谈，询问有无不适，以分散其注意力，减轻疼痛和紧张感。拔管动作轻柔，两侧股动脉同时有伤口时，严禁同时拔管、按压。压迫时位置要准确，不要大面积猛压，力量要适宜，用力均匀，不要时紧时松。拔除动脉鞘管前，使用2%利多卡因5ml鞘管周围局部浸润麻醉。以食指和中指按压15min，观察局部无出血后，采用绷带“8”字加压包扎。指压及绷带加压力度以能触摸到足背动脉搏动为准，避免包扎过紧压迫股动脉，导致血管牵拉，引起迷走神经反射。若穿
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刺部位有出血或剧烈疼痛，应拆除绷带，重新压迫止血包扎，避免出血，解除疼痛。
7拔管后注意
拔管过程中及拔管后1h内、特别是30min内，给予心电、血压监护，严密观察心率、血压、面色、出汗及精神状态等情况，询问患者有无胸闷、恶心、头晕等不适，一旦出现情况，及时给予处理。术侧肢体制动6~8h，嘱病人4~6h内勿用力抬头或咳嗽，以免增加腹压引起伤口出血。平卧24h无异常后可下床活动。
8血容量不足的预防
患者术前禁饮禁食时间不宜太长，一般2~4h为宜。术后指导患者及时进食，但进食不可过多或过快，防止胃肠道剧烈扩张引发迷走反射。适当多饮水，饮食应易消化、流质、少量多餐，勿进牛奶、糖等易产气食物。进食少者适当补液，避免血容量不足、低血糖反应。
9心脏介入治疗过程中迷走反射的抢救一旦发现患者发生迷走神经反射，应立即将病人平卧或头低足高位，吸
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氧；血压明显下降时，应迅速静脉推注多巴胺10~20mg，继而以250ml生理盐水+多巴胺100mg持续静滴，直至血压稳定，并快速静脉滴注平衡盐、代血浆、低分子右旋糖酐等，以维持有效循环血容量；心率明显减慢时，立即静脉注射阿托品0.5~1mg，阻断迷走神经，1~2min内心率无变化，可再追加0.5~1mg。
参考文献：
[1]李华珍，王红，梁文武.心脏介入术拔鞘管后血管迷走反射15例发生原因与防治分析[J]中国误诊学杂志，2009，(28).
[2]郭新晓.心脏介入术后血管迷走反射防护的探讨[J]安徽医药，2005，(11).
[3]周惠芬，贺静洁，袁亚娟，何国平.心脏介入诊疗并发迷走神经反射的观察与护理[J]现代中西医结合杂志，2007，(02)., 百拇医药(刘汉锋 马念文 徐丽君)