早期气管插管防止有机磷中毒中间综合症5例
[关键词]气管插管；中毒；中间综合症
有机磷农药中毒，是急诊科常见的危重病之一，处理不及时及不得当，会严重影响患者生命，如何早期进一步提高确诊率，降低误诊率，减少死亡率是临床医师所应面临的挑战，在我院急诊科救治的病人中，在救治过程中最短3天，最长2周，经积极气管插管，防止中毒中间综合症5例特将抢救体会现报告如下：
1诊断标准：
1：1均符合急性有机磷农药中毒诊断标准，同时在急性胆碱能危象症状消失后2-5天出现中间综合症的前期表现，排除急性呼吸窘迫综合症和反跳及其他原因引起者。
1：2中间综合症先兆，胸闷，声音嘶哑，吞咽困难，抬头无力，其中典型症状为眼睑上抬无力，患者神志清楚，嗜睡状态，出现进行性呼吸困难，，四肢不同程度肌力减弱，紫绀进行性加重，心率加快，最终出现意识障碍。
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2病例简介：
2：1患者男性，68岁，因与家人发生矛盾后，自饮白酒约100g，啤酒两瓶，20分钟后自服敌敌畏100ml，约5分钟后家人发现立即送入我院急诊科，在洗胃过程中，出现心跳呼吸棸停，经电复律后心跳恢复，立即气管插管，连接呼吸机，给予SIMV+PSV+PEEP模式，反复给予洗胃(牛奶+清水1000ml)，每4小时一次，经积极抢救后，自主呼吸恢复，且阿托品及胆碱酯酶复能剂及时应用，并达到“阿托品化”。5天后拔出气管插管，一周后患者出现嗜睡，双眼睑下垂，四肢无力，声音嘶哑，心率减慢，大汗，口腔分泌物增多，呼吸无力，腹胀，尿少，再次给予气管插管，连接呼吸机，患者出现咳粉红色泡沫样痰，继续使用阿托品及胆碱酯酶复能剂，保持气道通畅，经治疗后2周痊愈出院。
2：2患者女性，35岁，与家人生气后自服氯氮平20片，敌敌畏150ml，家人发现后立即送往当地医院，经当地医院洗胃后转入我院。入院时呈昏迷状，两侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，球结膜水肿，呼吸急促，喉中痰鸣，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，两肺底可闻及大量湿性罗音，全身皮肤湿冷，血压90/60mmHg，立即给予阿托品静推，并持续”阿托品化”，但患者仍有咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，定时洗胃，入院后约6小时气管插管，连接呼吸机给予SIMV+PSV+PEEP模式，保持呼吸道通畅，吸痰。3天后神志清，但仍有咳嗽，口腔及气管插管内仍有大量粉红色痰，加大阿托品及胆碱酯酶复能剂的量，疗效不佳，联系透析室行血液透析，血压平稳，并能文字性交流，5天后给予拔出气管插管。治疗一周，各项指标恢复，准予出院。
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2：3患者男，39岁，自服乐果300ml，由家人送入我科，立即给予洗胃。两瞳孔呈针尖样，喉中痰鸣，口腔内有大量分泌物，全身皮肤紫绀，立即给予“阿托品化”治疗，并气管插管连接呼吸机，给予SIMV+PSV+PEEP模式，直至患者瞳孔扩大，直径4mm，心率100-110次/分，皮肤干燥，四肢肌力正常，持续插管3天后，撤机。患者呼吸频率正常，两肺呼吸音清，胆碱酯酶活性正常。给予拔出气管插管。观察两天后准予出院。
2：4患者女性，26岁，自行来到医院，自述服用老鼠药约50g(红色在麦粒中搅拌后杀鼠用)，自觉胸闷、心慌、恶心，无呕吐，立即给予洗胃，无特殊气味，共洗三次，每次间隔4小时，洗胃后查看资料，老鼠药中主要成分为磷化锌，继续给予有效解毒药物。患者入院时心率92次/分，律齐，神情，瞳孔等大等圆，对光反射存在，血压110/70mmHg，两肺呼吸音清，对答切题。治疗根据病情给予“阿托品化”，维生素K110mg每日两次肌注，防止出血性疾病。观察生命体征，患者于第二日出现咽喉紧缩感，喉中痰鸣，心率55-60次/分，律齐，神志清，皮肤潮湿，四肢无力，恶心无呕吐，继续“阿托品化”治疗，并立即给予气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，给予SIMV+PSV+PEEP模式，保持呼吸道通畅，3天后撤机，拔出气管插管，治疗一周后准予出院。
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2：5患者男性17岁，与家长生气后，自服敌敌畏100ml。，由家人送入我院，神志不清，全身皮肤湿冷，口唇及甲床发绀，立即给予洗胃，并给予‘阿托品化’治疗，直至患者清醒，患者清醒后自述，咽喉部紧缩感，声音嘶哑，咳嗽，约4小时后患者症状加重，呼吸费力，并立即给予气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，给予SIMV+PSV+PEEP模式，保持呼吸道通畅，3天后撤机，拔出气管插管。患者自述腹胀，给予中药大承气汤灌肠，通便后症状缓解，并能自行进食，治疗一周后准予出院。
3讨论
有机磷中毒中间综合症临床表现为颈屈肌、脑神经支配的肌肉，肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪而导致的呼吸衰竭出现的综合症。对中间综合症发病时间、临床特点，要有充分的认识及高度责任心，及早发现，及早建立人工气道，机械通气是救治成功的关键。我们采用SIMV+PSV+PEEP模式，是建立在患者有自主呼吸的基础上，恰当的潮气量和呼吸频率，保证了患者通气量，改善缺氧，同时减轻撤机的困难，PSV与SIMV结合使用，可减少呼吸功，减少氧耗，且给患者带来舒适感，易于耐受，合用PEEP可防止小气道和肺泡的闭锁，并减少肺间质水肿。清除大量痰液，防止气道阻塞，但中间综合症患者突然病情变化，呼吸肌完全麻痹，自主呼吸完全停止时，发现气道不通，应及时调整SIMV的频率和潮气量，总之，应用以上模式通气，既保证有效通气量，又能减轻患者的不适感，同时大大减少呼吸机的并发症。患者治疗过程，全都应用阿托品，并达到“阿托品化”，且都在短期内达到“阿托品化”，此后，继续减量维持，同时患者在急性胆碱能危象期全都应用复能剂，且治疗有效，避免了胆碱能危象烟碱样症状与中间综合症肌无力症状相似，而延误中间综合症早期诊断。只要能够早期发现重视中间综合症呼吸肌麻痹，呼吸衰竭综合治疗，强化护理，建立人工气道，有效机械通气，中间综合症预后良好。
参考文献：
[1]叶任高主编.内科学.第五版，有机磷杀虫药中毒.人民卫生出版社，1999：955-963., 百拇医药(荣建新 马海龙 赵彦萍)
有机磷农药中毒，是急诊科常见的危重病之一，处理不及时及不得当，会严重影响患者生命，如何早期进一步提高确诊率，降低误诊率，减少死亡率是临床医师所应面临的挑战，在我院急诊科救治的病人中，在救治过程中最短3天，最长2周，经积极气管插管，防止中毒中间综合症5例特将抢救体会现报告如下：
1诊断标准：
1：1均符合急性有机磷农药中毒诊断标准，同时在急性胆碱能危象症状消失后2-5天出现中间综合症的前期表现，排除急性呼吸窘迫综合症和反跳及其他原因引起者。
1：2中间综合症先兆，胸闷，声音嘶哑，吞咽困难，抬头无力，其中典型症状为眼睑上抬无力，患者神志清楚，嗜睡状态，出现进行性呼吸困难，，四肢不同程度肌力减弱，紫绀进行性加重，心率加快，最终出现意识障碍。
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2病例简介：
2：1患者男性，68岁，因与家人发生矛盾后，自饮白酒约100g，啤酒两瓶，20分钟后自服敌敌畏100ml，约5分钟后家人发现立即送入我院急诊科，在洗胃过程中，出现心跳呼吸棸停，经电复律后心跳恢复，立即气管插管，连接呼吸机，给予SIMV+PSV+PEEP模式，反复给予洗胃(牛奶+清水1000ml)，每4小时一次，经积极抢救后，自主呼吸恢复，且阿托品及胆碱酯酶复能剂及时应用，并达到“阿托品化”。5天后拔出气管插管，一周后患者出现嗜睡，双眼睑下垂，四肢无力，声音嘶哑，心率减慢，大汗，口腔分泌物增多，呼吸无力，腹胀，尿少，再次给予气管插管，连接呼吸机，患者出现咳粉红色泡沫样痰，继续使用阿托品及胆碱酯酶复能剂，保持气道通畅，经治疗后2周痊愈出院。
2：2患者女性，35岁，与家人生气后自服氯氮平20片，敌敌畏150ml，家人发现后立即送往当地医院，经当地医院洗胃后转入我院。入院时呈昏迷状，两侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，球结膜水肿，呼吸急促，喉中痰鸣，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，两肺底可闻及大量湿性罗音，全身皮肤湿冷，血压90/60mmHg，立即给予阿托品静推，并持续”阿托品化”，但患者仍有咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，定时洗胃，入院后约6小时气管插管，连接呼吸机给予SIMV+PSV+PEEP模式，保持呼吸道通畅，吸痰。3天后神志清，但仍有咳嗽，口腔及气管插管内仍有大量粉红色痰，加大阿托品及胆碱酯酶复能剂的量，疗效不佳，联系透析室行血液透析，血压平稳，并能文字性交流，5天后给予拔出气管插管。治疗一周，各项指标恢复，准予出院。
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2：3患者男，39岁，自服乐果300ml，由家人送入我科，立即给予洗胃。两瞳孔呈针尖样，喉中痰鸣，口腔内有大量分泌物，全身皮肤紫绀，立即给予“阿托品化”治疗，并气管插管连接呼吸机，给予SIMV+PSV+PEEP模式，直至患者瞳孔扩大，直径4mm，心率100-110次/分，皮肤干燥，四肢肌力正常，持续插管3天后，撤机。患者呼吸频率正常，两肺呼吸音清，胆碱酯酶活性正常。给予拔出气管插管。观察两天后准予出院。
2：4患者女性，26岁，自行来到医院，自述服用老鼠药约50g(红色在麦粒中搅拌后杀鼠用)，自觉胸闷、心慌、恶心，无呕吐，立即给予洗胃，无特殊气味，共洗三次，每次间隔4小时，洗胃后查看资料，老鼠药中主要成分为磷化锌，继续给予有效解毒药物。患者入院时心率92次/分，律齐，神情，瞳孔等大等圆，对光反射存在，血压110/70mmHg，两肺呼吸音清，对答切题。治疗根据病情给予“阿托品化”，维生素K110mg每日两次肌注，防止出血性疾病。观察生命体征，患者于第二日出现咽喉紧缩感，喉中痰鸣，心率55-60次/分，律齐，神志清，皮肤潮湿，四肢无力，恶心无呕吐，继续“阿托品化”治疗，并立即给予气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，给予SIMV+PSV+PEEP模式，保持呼吸道通畅，3天后撤机，拔出气管插管，治疗一周后准予出院。
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2：5患者男性17岁，与家长生气后，自服敌敌畏100ml。，由家人送入我院，神志不清，全身皮肤湿冷，口唇及甲床发绀，立即给予洗胃，并给予‘阿托品化’治疗，直至患者清醒，患者清醒后自述，咽喉部紧缩感，声音嘶哑，咳嗽，约4小时后患者症状加重，呼吸费力，并立即给予气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，给予SIMV+PSV+PEEP模式，保持呼吸道通畅，3天后撤机，拔出气管插管。患者自述腹胀，给予中药大承气汤灌肠，通便后症状缓解，并能自行进食，治疗一周后准予出院。
3讨论
有机磷中毒中间综合症临床表现为颈屈肌、脑神经支配的肌肉，肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪而导致的呼吸衰竭出现的综合症。对中间综合症发病时间、临床特点，要有充分的认识及高度责任心，及早发现，及早建立人工气道，机械通气是救治成功的关键。我们采用SIMV+PSV+PEEP模式，是建立在患者有自主呼吸的基础上，恰当的潮气量和呼吸频率，保证了患者通气量，改善缺氧，同时减轻撤机的困难，PSV与SIMV结合使用，可减少呼吸功，减少氧耗，且给患者带来舒适感，易于耐受，合用PEEP可防止小气道和肺泡的闭锁，并减少肺间质水肿。清除大量痰液，防止气道阻塞，但中间综合症患者突然病情变化，呼吸肌完全麻痹，自主呼吸完全停止时，发现气道不通，应及时调整SIMV的频率和潮气量，总之，应用以上模式通气，既保证有效通气量，又能减轻患者的不适感，同时大大减少呼吸机的并发症。患者治疗过程，全都应用阿托品，并达到“阿托品化”，且都在短期内达到“阿托品化”，此后，继续减量维持，同时患者在急性胆碱能危象期全都应用复能剂，且治疗有效，避免了胆碱能危象烟碱样症状与中间综合症肌无力症状相似，而延误中间综合症早期诊断。只要能够早期发现重视中间综合症呼吸肌麻痹，呼吸衰竭综合治疗，强化护理，建立人工气道，有效机械通气，中间综合症预后良好。
参考文献：
[1]叶任高主编.内科学.第五版，有机磷杀虫药中毒.人民卫生出版社，1999：955-963., 百拇医药(荣建新 马海龙 赵彦萍)