腹腔镜在妇科急腹症中的应用
[摘要]本文主要探讨腹腔镜技术在诊治妇科急腹症中的应用价值。在处理妇科急腹症疾病时，腹腔镜手术优于开腹手术，是妇科急腹症疾病治疗上的发展方向，随着腹腔镜的广泛应用，腹腔镜手术已成为妇科急腹症的首选手术方式，腹腔镜保守手术在治疗急腹症方面不仅可以明确诊断，避免贻误病情，同时也可以进行手术治疗，其手术效果好，痛苦少，恢复快。
[关键词]急腹症；妇科学；腹腔镜
妇科急腹症(gynecologic acute abdomen)可发生于任何年龄的妇女，其中以生育年龄组最为多见，亦有报道儿童患病者[1]仅见于卵巢肿瘤扭转的病例。异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转及急性盆腔炎为主要的妇科常见的急腹症。特别是异位妊娠与急性盆腔炎，异位妊娠是导致早期妊娠妇女死亡的主要原因，以往发病率约为1%，近15年来世界各国的发病率呈上升趋势[2]。
腹腔镜的问世并应用于妇科临床，对妇科手术的发展已产生了巨大的影响，腹腔镜是某些疾病如子宫内膜异位症、盆腹腔粘连等的诊断金标准，并为异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎及盆腔脓肿等妇科急腹症的早期诊断和治疗提供了可能性。有文献报道腹腔镜手术占同期妇科手术的64.9%，急腹症腹腔镜实施率达63.3%[2]。下面分别介绍腹腔镜在各种妇科急腹症下的应用情况。
, 百拇医药
1异位妊娠
异位妊娠在妇科急腹症中居首位，其发生率约占妊娠总数的2%，但病死率约占孕产妇死亡率总数的9%～10%，近20年异位妊娠呈明显上升趋势，发生率已增加4倍[3]。异位妊娠破裂导致的急性腹腔内出血延误就诊和治疗最佳时机，仍是导致早期妊娠死亡的主要原因。因此早期异位妊娠的诊断至关重要。腹腔镜技术的应用尤其使症状不典型、体征不明显，特别是未破裂型，腹腔内出血少的早期患者得到了及时解决。
异位妊娠的腹腔镜手术：可分为根治性手术和保守性手术。本文主要介绍后者，保守性手术是清除妊娠产物保留妊娠侧输卵管，适用于未生育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女，保守性手术包括输卵管切开妊娠产物清除术、输卵管伞部妊娠产物挤出术和输卵管妊娠部位药物注射等。输卵管开窗术：是保守手术中最常采用的一种术式。输卵管伞端挤压术：该术式操作简单，但发生持续性输卵管妊娠的机率较高。输卵管伞端切开术：电凝止血，冲洗输卵管伞端，切开的伞部不缝合。保守性手术中应当避免用抓钳反复搔抓输卵管腔，这样会损伤输卵管粘膜并导致止血困难；还应避免对输卵管腔内的粘膜进行过多的凝固止血操作，这样会导致输卵管的功能丧失。
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2急性盆腔炎
急性盆腔炎发病率不断上升，在妇科急腹症中占第1位，而且是引起输卵管性不孕的主要原因，盆腔粘连亦是慢性盆腔疼痛最常见的原因之一。因此早期诊断及处理急性盆腔炎非常重要。
急性盆腔炎手术：手术范围应据病变范围、患者年龄等情况全面考虑。原则是以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢，以保守性手术为主，可行盆腔脓肿切开引流术，盆腔脓肿摘除术等。年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术。术中还可进行盆腔粘连分离术、输卵管造口或切除、输卵管通液等操作。我们认为对急性盆腔炎年轻生育期未孕的患者应适当放宽手术指证，适时行腹腔镜手术治疗，松解粘连、恢复正常解剖关系，试图术后粘连轻，把对生育功能的影响降到最低，可能改善患者将来的生育能力。
3卵巢囊肿蒂扭转
卵巢肿瘤蒂扭转有报道发病率占妇科急腹症第5位，约80%病例发生在<50岁女性。右侧卵巢肿瘤较左侧卵巢肿瘤更易发生蒂扭转。因临床诊断较困难，往往错过了最佳治疗时机，最终不得不切除附件[4]。
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腹腔镜下可早期诊断卵巢囊肿蒂扭转并于镜下行保守治疗。具体术式有3种：(1)腹腔镜下行卵巢囊肿蒂扭转复位及囊肿剥除术。(2)腹腔镜下行蒂扭转复位后卵巢劈开术，Styer等[4]。
(3)腹腔镜下卵巢固定术，以防蒂扭转再次发生。保守术式可在以后工作中尝试，以尽可能保留正常卵巢组织。卵巢肿瘤蒂扭转一经确诊应尽快开腹手术，关于术中蒂的处理，传统手术方法主张先将扭转蒂部远端钳夹，并禁止回复扭转的蒂，然后将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除。
4有下腹部手术史的腹腔镜手术
因有腹部开腹手术史可致腹腔粘连尤使腹腔镜第1孔穿刺时副损伤增加，影响术野暴露，早期此类病人被列为禁忌[5]，故有腹部手术史的患者再次手术多主张开腹术，但也进一步加重腹腔粘连，甚至引起急腹症等隐患。而腹腔镜手术首先是在远离原切口，创口小，避免了开腹手术在原瘢痕处进腹损伤粘连肠管等缺点。手术创伤小，恢复快，可早进食，早下床活动，减少了再粘连的概率。其中第一孔的恰当选择是减少手术并发症的关键。有学者[6]认为下腹部手术史后选择脐轮上缘或稍高部位，可能相对更安全、方便。我们认为腹腔镜对于有下腹部手术史的妇科急腹症病人，不应视为禁忌，据情而定，关键勿耽误治疗。在作好充分防范措施下手术，即使中转开腹，可能对患者也不会造成绝对负担。
, 百拇医药
由于腹腔镜“肉眼直视”诊断的诊断率高，是目前B超、CT、MRI等现代辅助检查手段所无法比拟的。近年的研究表明，腹腔镜用于急腹症检查中确诊率达90%～100%，准确率100%。总上所述，腹腔镜技术在妇科急腹症中的应用有着不可比拟的优越性。
参考文献：
[1] WarnerM.Uterine adnexal torsion:sonographic findings[J].Radiology,1985,154:773-775.
[2]贾清谊.临床超声鉴别诊断学[M].南京：江苏科学技术出版社，1996.714–723.
[3]李晓筑.妇科急腹症的临床鉴别诊断[J].实用妇产科杂志，2000，16(1)：46-471.
[4]欧阳煜宏，孟丽娟，咸永松.腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克44例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(3)：211-212.
[5]孙爱达，李彩娟.腹腔镜在妇科急腹症诊治中的应用[J].北京医学，1994，16(5)：269-272.
[6] TakacsP,ChakhtouraN.Laparotomy to laparoscopy:changing trends in the surgical management. of.ectopic.pregnancy.in.a.tertiary.care.teaching.hospital[J].JminimInvasive., 百拇医药(林 静)
[关键词]急腹症；妇科学；腹腔镜
妇科急腹症(gynecologic acute abdomen)可发生于任何年龄的妇女，其中以生育年龄组最为多见，亦有报道儿童患病者[1]仅见于卵巢肿瘤扭转的病例。异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转及急性盆腔炎为主要的妇科常见的急腹症。特别是异位妊娠与急性盆腔炎，异位妊娠是导致早期妊娠妇女死亡的主要原因，以往发病率约为1%，近15年来世界各国的发病率呈上升趋势[2]。
腹腔镜的问世并应用于妇科临床，对妇科手术的发展已产生了巨大的影响，腹腔镜是某些疾病如子宫内膜异位症、盆腹腔粘连等的诊断金标准，并为异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、急性盆腔炎及盆腔脓肿等妇科急腹症的早期诊断和治疗提供了可能性。有文献报道腹腔镜手术占同期妇科手术的64.9%，急腹症腹腔镜实施率达63.3%[2]。下面分别介绍腹腔镜在各种妇科急腹症下的应用情况。
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1异位妊娠
异位妊娠在妇科急腹症中居首位，其发生率约占妊娠总数的2%，但病死率约占孕产妇死亡率总数的9%～10%，近20年异位妊娠呈明显上升趋势，发生率已增加4倍[3]。异位妊娠破裂导致的急性腹腔内出血延误就诊和治疗最佳时机，仍是导致早期妊娠死亡的主要原因。因此早期异位妊娠的诊断至关重要。腹腔镜技术的应用尤其使症状不典型、体征不明显，特别是未破裂型，腹腔内出血少的早期患者得到了及时解决。
异位妊娠的腹腔镜手术：可分为根治性手术和保守性手术。本文主要介绍后者，保守性手术是清除妊娠产物保留妊娠侧输卵管，适用于未生育妇女和要求保留输卵管功能的年轻妇女，保守性手术包括输卵管切开妊娠产物清除术、输卵管伞部妊娠产物挤出术和输卵管妊娠部位药物注射等。输卵管开窗术：是保守手术中最常采用的一种术式。输卵管伞端挤压术：该术式操作简单，但发生持续性输卵管妊娠的机率较高。输卵管伞端切开术：电凝止血，冲洗输卵管伞端，切开的伞部不缝合。保守性手术中应当避免用抓钳反复搔抓输卵管腔，这样会损伤输卵管粘膜并导致止血困难；还应避免对输卵管腔内的粘膜进行过多的凝固止血操作，这样会导致输卵管的功能丧失。
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2急性盆腔炎
急性盆腔炎发病率不断上升，在妇科急腹症中占第1位，而且是引起输卵管性不孕的主要原因，盆腔粘连亦是慢性盆腔疼痛最常见的原因之一。因此早期诊断及处理急性盆腔炎非常重要。
急性盆腔炎手术：手术范围应据病变范围、患者年龄等情况全面考虑。原则是以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢，以保守性手术为主，可行盆腔脓肿切开引流术，盆腔脓肿摘除术等。年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行全子宫及双附件切除术。术中还可进行盆腔粘连分离术、输卵管造口或切除、输卵管通液等操作。我们认为对急性盆腔炎年轻生育期未孕的患者应适当放宽手术指证，适时行腹腔镜手术治疗，松解粘连、恢复正常解剖关系，试图术后粘连轻，把对生育功能的影响降到最低，可能改善患者将来的生育能力。
3卵巢囊肿蒂扭转
卵巢肿瘤蒂扭转有报道发病率占妇科急腹症第5位，约80%病例发生在<50岁女性。右侧卵巢肿瘤较左侧卵巢肿瘤更易发生蒂扭转。因临床诊断较困难，往往错过了最佳治疗时机，最终不得不切除附件[4]。
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腹腔镜下可早期诊断卵巢囊肿蒂扭转并于镜下行保守治疗。具体术式有3种：(1)腹腔镜下行卵巢囊肿蒂扭转复位及囊肿剥除术。(2)腹腔镜下行蒂扭转复位后卵巢劈开术，Styer等[4]。
(3)腹腔镜下卵巢固定术，以防蒂扭转再次发生。保守术式可在以后工作中尝试，以尽可能保留正常卵巢组织。卵巢肿瘤蒂扭转一经确诊应尽快开腹手术，关于术中蒂的处理，传统手术方法主张先将扭转蒂部远端钳夹，并禁止回复扭转的蒂，然后将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除。
4有下腹部手术史的腹腔镜手术
因有腹部开腹手术史可致腹腔粘连尤使腹腔镜第1孔穿刺时副损伤增加，影响术野暴露，早期此类病人被列为禁忌[5]，故有腹部手术史的患者再次手术多主张开腹术，但也进一步加重腹腔粘连，甚至引起急腹症等隐患。而腹腔镜手术首先是在远离原切口，创口小，避免了开腹手术在原瘢痕处进腹损伤粘连肠管等缺点。手术创伤小，恢复快，可早进食，早下床活动，减少了再粘连的概率。其中第一孔的恰当选择是减少手术并发症的关键。有学者[6]认为下腹部手术史后选择脐轮上缘或稍高部位，可能相对更安全、方便。我们认为腹腔镜对于有下腹部手术史的妇科急腹症病人，不应视为禁忌，据情而定，关键勿耽误治疗。在作好充分防范措施下手术，即使中转开腹，可能对患者也不会造成绝对负担。
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由于腹腔镜“肉眼直视”诊断的诊断率高，是目前B超、CT、MRI等现代辅助检查手段所无法比拟的。近年的研究表明，腹腔镜用于急腹症检查中确诊率达90%～100%，准确率100%。总上所述，腹腔镜技术在妇科急腹症中的应用有着不可比拟的优越性。
参考文献：
[1] WarnerM.Uterine adnexal torsion:sonographic findings[J].Radiology,1985,154:773-775.
[2]贾清谊.临床超声鉴别诊断学[M].南京：江苏科学技术出版社，1996.714–723.
[3]李晓筑.妇科急腹症的临床鉴别诊断[J].实用妇产科杂志，2000，16(1)：46-471.
[4]欧阳煜宏，孟丽娟，咸永松.腹腔镜治疗异位妊娠伴失血性休克44例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(3)：211-212.
[5]孙爱达，李彩娟.腹腔镜在妇科急腹症诊治中的应用[J].北京医学，1994，16(5)：269-272.
[6] TakacsP,ChakhtouraN.Laparotomy to laparoscopy:changing trends in the surgical management. of.ectopic.pregnancy.in.a.tertiary.care.teaching.hospital[J].JminimInvasive., 百拇医药(林 静)