探讨减毒汤治疗乙肝病的作用机理
[摘要]选用大黄、丹参、虎杖、五味、白芍、赤芍、半枝莲、蚤休、枸杞组成减毒汤治疗乙肝。其能很快恢复肝功能，提高HBsAg转阴率，改善机体免疫功能，显效44.7%，有效47.4%，与对照组相比(P<0.05)，差异有统计学意义。
[关键词]乙肝；减毒汤；作用机理
2005——2009年，自拟减毒汤，随症化裁，治疗乙型病毒性肝炎(乙肝)，诊断参照2005年中华医学会肝病学分会，感染病学分会联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南》【2】，辩证参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》，2002年版《中药新药临床研究指导原则》【6】，并设对照组比较，报道如下：
一、临床资料
选择肝炎门诊确诊为乙肝病人240例，男142例，女98例；<15岁70例，15-35岁158例，>60岁12例；病程<2年36例，2-5年132例，5-10年33例，>10年39例；以疲乏，肝区隐痛，口干苦，失眠，纳差等为主要症状，其中肝大者56例，肝掌者84例，蜘蛛痣者12例；HBsAg均+，HBVDNA>1：16；HBeAg+168例，HBcAb+96例，三者均为+者88例；TB或DB↑56例，肝功能5项异常者82例，仅ALT↑者182例，仅ALP↑者51例，RF均阳性，LgG↑在1626-3000mg%间143例。辩证分型为：肝郁脾虚，136例；肝肾阴虚，56例；气滞血瘀，48例。
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随机分为治疗组120例，对照组120例，两组病例在性别、年龄、症状、体征、实验指标，辩证分型等诸方面基本一致，经卡方检验(P>0.05)差异无统计学意义，具可比性。所有病例入组前均签署了知情同意书。
二、治疗方法
治疗组用江苏江阴天江药业有限公司生产的中药配方颗粒大黄15g丹参30g虎杖30g五味24g白芍20g赤芍20g半枝莲30g蚤休20g枸杞20g组成减毒汤，3日一付，水冲服，30付为一疗程。加减
肋痛明显者加郁金、玄胡、川栋；
黄疸明显者加茵陈、栀子、大黄用至30g；
有恶心、呕吐者加藿香、竹茹；
肝肿大者加三棱、莪术，酌加鳖甲；
, http://www.100md.com
热像明显者加板蓝根、黄连、柴胡；
纳差者加焦三仙；
腹胀者加莱菔子、砂仁、陈皮；
失眠者加远志、枣仁；
转氨酶持续不降者，加连翘、旱莲草、僵蚕、五味子用至36g。
身倦乏力明显者，加党参、黄芪。
有出血倾向者加大小蓟、茅根、白芨。
对照组用激素——地塞米松，保肝药——ATP、氨基酸，抗生素——青霉素、氨苄青，转移因子、辅酶Q10、DNA等治疗。两组重症，用抗肝昏迷药、甘露醇、血制品——人血白蛋白、血浆、成份血等抢救治疗。三个月一疗程，三个疗程后分析疗效。
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三、疗效标准【4】
显效：症状、体征消失、肝功正常，HBsAg连查三次阴性(每次间隔时间为三个月)。RF转阴lgG正常，连续观察一年无复发。
有效：症状、体征明显好转，肝功正常或接近正常，或下降幅度>原数值的50%，HBsAg获一次阴性，HBVDNA下降之几何频数>2n-2n-3，RF大部转阴，LgG较治疗前↓。
无效：症状、体征轻微改善或加重，肝功异常，HBsAg阳性、HBVDNA下降<50%，或<2n-2n-3，RF仍+，LgG↓不明显或反而↑。
四、结果
1、两组治疗前后AST和TB，治疗后均降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，治疗后两组间比较有统计学意义(P<0.05)；
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2、治疗后两组HBVDNA的转阴率，治疗组45.8%，对照组27.4%，经过X2检验差异有统计学意义(X2=14.254P=0.003)；
3、两组治疗前后中药症候疗效评定。
治疗三疗程后，治疗组：显效44.7%
有效47.4%
无效7.9%
对照组：显效28.3%
有效40.3%
无效31.4%
统计分析应用SPSS13.0统计软件整理分析数据，两组疗效相比差异有统计学意义(P<0.05)，说明减毒汤治疗乙肝病有很好的疗效。治疗组病人在治疗过程中，未见明显毒副作用。
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五、典型病例介绍
聂×、男、19岁、学生，2006年5月7日诊。因体检查出HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，诊断为乙肝(大三阳)已三年，平时仅觉不耐劳、思睡、食油腻物差外，余无特殊。曾间断服用过中西药。近因学习紧张，觉头晕、失眠、神差、疲乏无力、面色晦暗、右肋隐痛、食后腹胀不适、尿灼黄，巩膜皮肤无黄染，肝右肋下1.5cm、剑下1cm、质中；触痛，无叩击痛；脾左肋下2cm，质中；舌红少津苔薄黄，脉弦细而数。HBsAg+、HBVDNA1：3072、HBeAg+、HBcAb+，TB36、DB14、ALT138、AST146、GGT104、ALP196、ADH340、RF+、LgG2042、尿胆红素3+，诊断为乙肝(大三阳)——肝郁脾虚挟湿，治以疏肝解郁健脾利湿给予减毒汤+三棱、莪术、莱菔子、砂仁、陈皮、连翘、五味子用至35g，三日一付。五剂后，觉食香、不厌油、能入睡，较前有精神、尿畅。十剂后，面色红润，肋不疼、精神可、尿清、肝右肋下0.5cm、脾左肋下0.5cm、舌红少津、苔薄脉细、HBsAg+、HBVDNA1：1024、TB、DB、GGT正常，减三棱、莪术。一疗程后查HBsAg-、HBVDNA1：4、ALP、LDH正常，ALT、AST值较前低，低幅>50%、RF-，lgG800mg%。守原方三个疗程，诸症消，HBsAg-，且每隔三个月复查均为阴性，肝功正常。随访一年，现工作、学习正常。
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六、讨论
乙肝病人早期无明显自觉症状，仅偶感疲乏无力，不耐劳，纳差、不喜食油腻外，最具特征性的指征就是偶因体检时HBsAg+而就诊者达90%以上【5】，后因机体无明显不适，间断服药，致使HBV在体内不断复制、繁殖，逐渐侵蚀肝C，肝功能↓，而出现不适症状时，已属晚期。笔者认为当查出HBsAg+时，就应诊断为慢性活动性病毒性肝炎乙型，且提高警惕，督促病人积极治疗，视为医师的责任。
1981年，Shorlock指出，慢性肝功能衰竭是在慢性肝病的基础上发生的急性或亚急性肝坏死，乙肝以其病程长，迁延难愈，易恶变，而列为导致肝功能衰竭的首重要疾病，亦为目前医学上极难治疾病之一。目前认为乙肝病人的肝组织损伤，不是HBV在肝C内繁殖所引起的直接后果，而是HBV在肝C内复制，其DNA掺入肝C基因组，在肝C膜表面表达出新抗原，诱发自身免疫应答，导致细胞免疫不全，体液免疫亢进，使肝胶原纤维极度增生，阻断肝C的血液供应和挤压肝C生存空间，使其坏死并不能及时再生，造成肝C的持续损伤，病情持续发展，旷日持久【5】。消除HBV的持续感染，是终止免疫损害的重要手段，也是治疗乙肝的重要环节之一。如何使HBsAg转阴，不反弹，为治疗乙肝的重点。肾上腺皮质激素虽能改善机体的免疫状态，但副作用大，长期使用反会促进HBV繁殖。其余的诸如用抗生素、保肝药、能量药、血制品等，均无特殊之疗效，对HBsAg转阴无统计学意义。笔者从中医学的观点入手认为乙肝病是以七情所伤，肝气郁结为诱因，HBV入侵为病因，毒邪犯肝，湿邪再凑，致使毒邪留恋，终至肝经湿热，热灼阴液，则血稠滞不活，进而血瘀，胶固难化，癥瘕积聚为病理，日甚一日，癥瘕难消，致病情迁延难愈为特点，治疗上不仅要清热解毒，而且还要养阴滋液，活血化瘀，健脾补肾，故选用大黄【3】。苦寒、泻热毒、破积滞、行瘀血；用量控制得当，其祛邪而不伤正，生用刺激肠道平滑肌运动↑，日排便次数↑，阻碍胆红素之肠-肝循环，使其吸收减少，排出增加，减少了其对肝脏损害，维护肝内环境稳定，若将排便次数控制在5-6次每昼夜，可不至脱水。其对小肠平滑肌无明显作用，故不影响小肠的吸收功能，且能间接地保证病员的营养供给，增进食欲，调节和加强机体免疫功能。丹参【1】活血化瘀，扩张肝血管，加速血流，使毛细血管网开放增多，增加毛细血管张力，降低毛细血管通透性，减少红C聚集，从而改善了肝微循环，促进肝再生，提高血浆纤维连接蛋白水平，抑制肝胶原纤维增生且促进吸收，减轻肝C变性坏死。降低ALT活力；安神宁心，内含VitE为肝C再生提供原料。半枝莲【1】辛平、清热解毒、散瘀利水，灭活HBV；五味【1】滋补强壮，降低ALT。大剂量使用，可使HBsAg尽快转阴。白芍【1】酸甘寒，养血柔肝，缓中止痛，敛阴止汗，抑制HBV抗原作用，使非特异性免疫球pr↓，减少对肝刺激，使肝内纤维组织增生减少，防止肝硬化。赤芍【1】活血化瘀，减毒抗肝血管收缩，促进血管扩张，增加肝血流量，改善肝微循环，降低血液粘滞，使肝C获得充分的氧供和营养物，有利于肝C再生，若用量至60g，升血小板，降血栓素B2，使结合胆红素从肠道排出增加。虎杖【1】苦平，利湿破瘀，利尿通便，攻诸肿毒，强阴益精，壮筋骨，增气力，抗肝C坏死。蚤休【1】苦辛寒，清热解毒，内含鞣质，杀灭HBV。枸杞甘平，补精壮阳，滋阴养肝，内含核黄素，抗坏血酸，能增强机体免疫能力，抗突变，保护肝功能。上述九药组成减毒汤，其功能：
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1.抑制HBV繁殖并杀灭之，减轻肝实质炎症，保护肝C，防止肝C变性坏死，促进肝C修复和再生。
2.诱生干扰素，恢复免疫调节功能，促进网状内皮系统的吞噬功能及抗体形成，补气健脾滋阴补肾以纠正细胞免疫，活血化瘀凉血止血以抑制体液免疫；从而使RF转阴，LqG↓。
3.诱导肝酶系统增加肝对胆红素的摄取，结合和排泄，改善并恢复肝功能，使肝解毒功能增强，使肝C内肝糖原蓄积增加，促进肝内代谢，改善肝微循环及病理变化。
4.酸甘寒组合成方能抑制肝内纤维组织增生，防止肝硬化。
综上四方面的作用，即可清热利湿解毒，又活血化瘀保肝，调整并恢复机体免疫功能，祛除HBV，促进肝C再生，使HBsAg阴转，“阴平阳秘”，攻克顽疾达到治愈疾病的目的。同时考虑到脏腑、阴阳、气血所遭受的损害，辩证论治，加减用药，取得了良好的治疗效果。乙肝发病机理与免疫反应密切相关，病程较长，病机演变极其复杂，故疗程宜长。以连续治疗三个疗程最好，切不可骤然停药。与对照组相比P<0.05，疗效有统计学意义。
, 百拇医药
参考文献：
[1]杨鉴英等.中药抗乙型肝炎病毒的实验研究[J]中西医结合杂志1989；9(8)：494-495.
[2]中华医学会感染病学分会，慢性乙型肝炎防治指南[J]中华肝脏病杂志，2005；13(12)：881-891.
[3]李涛.大黄在病毒性肝炎治疗中的应用及作用机理[J]中西医结合杂志1985；5(6)383-384.
[4]易露茜等.中西药治疗重型肝炎的临床疗效比较[J]中西医结合杂志2002；22(7)543-544.
[5]胡玉风，慢性肝病的防治体会[J]中国保健2008；5：128.
[6]郑筱萸，中药新药临床研究指导原则[M]北京：中国医药科技出版社，2002：143-149., http://www.100md.com(邓泽浩 聂宗杰)
[关键词]乙肝；减毒汤；作用机理
2005——2009年，自拟减毒汤，随症化裁，治疗乙型病毒性肝炎(乙肝)，诊断参照2005年中华医学会肝病学分会，感染病学分会联合修订的《慢性乙型肝炎防治指南》【2】，辩证参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语》，2002年版《中药新药临床研究指导原则》【6】，并设对照组比较，报道如下：
一、临床资料
选择肝炎门诊确诊为乙肝病人240例，男142例，女98例；<15岁70例，15-35岁158例，>60岁12例；病程<2年36例，2-5年132例，5-10年33例，>10年39例；以疲乏，肝区隐痛，口干苦，失眠，纳差等为主要症状，其中肝大者56例，肝掌者84例，蜘蛛痣者12例；HBsAg均+，HBVDNA>1：16；HBeAg+168例，HBcAb+96例，三者均为+者88例；TB或DB↑56例，肝功能5项异常者82例，仅ALT↑者182例，仅ALP↑者51例，RF均阳性，LgG↑在1626-3000mg%间143例。辩证分型为：肝郁脾虚，136例；肝肾阴虚，56例；气滞血瘀，48例。
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随机分为治疗组120例，对照组120例，两组病例在性别、年龄、症状、体征、实验指标，辩证分型等诸方面基本一致，经卡方检验(P>0.05)差异无统计学意义，具可比性。所有病例入组前均签署了知情同意书。
二、治疗方法
治疗组用江苏江阴天江药业有限公司生产的中药配方颗粒大黄15g丹参30g虎杖30g五味24g白芍20g赤芍20g半枝莲30g蚤休20g枸杞20g组成减毒汤，3日一付，水冲服，30付为一疗程。加减
肋痛明显者加郁金、玄胡、川栋；
黄疸明显者加茵陈、栀子、大黄用至30g；
有恶心、呕吐者加藿香、竹茹；
肝肿大者加三棱、莪术，酌加鳖甲；
, http://www.100md.com
热像明显者加板蓝根、黄连、柴胡；
纳差者加焦三仙；
腹胀者加莱菔子、砂仁、陈皮；
失眠者加远志、枣仁；
转氨酶持续不降者，加连翘、旱莲草、僵蚕、五味子用至36g。
身倦乏力明显者，加党参、黄芪。
有出血倾向者加大小蓟、茅根、白芨。
对照组用激素——地塞米松，保肝药——ATP、氨基酸，抗生素——青霉素、氨苄青，转移因子、辅酶Q10、DNA等治疗。两组重症，用抗肝昏迷药、甘露醇、血制品——人血白蛋白、血浆、成份血等抢救治疗。三个月一疗程，三个疗程后分析疗效。
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三、疗效标准【4】
显效：症状、体征消失、肝功正常，HBsAg连查三次阴性(每次间隔时间为三个月)。RF转阴lgG正常，连续观察一年无复发。
有效：症状、体征明显好转，肝功正常或接近正常，或下降幅度>原数值的50%，HBsAg获一次阴性，HBVDNA下降之几何频数>2n-2n-3，RF大部转阴，LgG较治疗前↓。
无效：症状、体征轻微改善或加重，肝功异常，HBsAg阳性、HBVDNA下降<50%，或<2n-2n-3，RF仍+，LgG↓不明显或反而↑。
四、结果
1、两组治疗前后AST和TB，治疗后均降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，治疗后两组间比较有统计学意义(P<0.05)；
, 百拇医药
2、治疗后两组HBVDNA的转阴率，治疗组45.8%，对照组27.4%，经过X2检验差异有统计学意义(X2=14.254P=0.003)；
3、两组治疗前后中药症候疗效评定。
治疗三疗程后，治疗组：显效44.7%
有效47.4%
无效7.9%
对照组：显效28.3%
有效40.3%
无效31.4%
统计分析应用SPSS13.0统计软件整理分析数据，两组疗效相比差异有统计学意义(P<0.05)，说明减毒汤治疗乙肝病有很好的疗效。治疗组病人在治疗过程中，未见明显毒副作用。
, http://www.100md.com
五、典型病例介绍
聂×、男、19岁、学生，2006年5月7日诊。因体检查出HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，诊断为乙肝(大三阳)已三年，平时仅觉不耐劳、思睡、食油腻物差外，余无特殊。曾间断服用过中西药。近因学习紧张，觉头晕、失眠、神差、疲乏无力、面色晦暗、右肋隐痛、食后腹胀不适、尿灼黄，巩膜皮肤无黄染，肝右肋下1.5cm、剑下1cm、质中；触痛，无叩击痛；脾左肋下2cm，质中；舌红少津苔薄黄，脉弦细而数。HBsAg+、HBVDNA1：3072、HBeAg+、HBcAb+，TB36、DB14、ALT138、AST146、GGT104、ALP196、ADH340、RF+、LgG2042、尿胆红素3+，诊断为乙肝(大三阳)——肝郁脾虚挟湿，治以疏肝解郁健脾利湿给予减毒汤+三棱、莪术、莱菔子、砂仁、陈皮、连翘、五味子用至35g，三日一付。五剂后，觉食香、不厌油、能入睡，较前有精神、尿畅。十剂后，面色红润，肋不疼、精神可、尿清、肝右肋下0.5cm、脾左肋下0.5cm、舌红少津、苔薄脉细、HBsAg+、HBVDNA1：1024、TB、DB、GGT正常，减三棱、莪术。一疗程后查HBsAg-、HBVDNA1：4、ALP、LDH正常，ALT、AST值较前低，低幅>50%、RF-，lgG800mg%。守原方三个疗程，诸症消，HBsAg-，且每隔三个月复查均为阴性，肝功正常。随访一年，现工作、学习正常。
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六、讨论
乙肝病人早期无明显自觉症状，仅偶感疲乏无力，不耐劳，纳差、不喜食油腻外，最具特征性的指征就是偶因体检时HBsAg+而就诊者达90%以上【5】，后因机体无明显不适，间断服药，致使HBV在体内不断复制、繁殖，逐渐侵蚀肝C，肝功能↓，而出现不适症状时，已属晚期。笔者认为当查出HBsAg+时，就应诊断为慢性活动性病毒性肝炎乙型，且提高警惕，督促病人积极治疗，视为医师的责任。
1981年，Shorlock指出，慢性肝功能衰竭是在慢性肝病的基础上发生的急性或亚急性肝坏死，乙肝以其病程长，迁延难愈，易恶变，而列为导致肝功能衰竭的首重要疾病，亦为目前医学上极难治疾病之一。目前认为乙肝病人的肝组织损伤，不是HBV在肝C内繁殖所引起的直接后果，而是HBV在肝C内复制，其DNA掺入肝C基因组，在肝C膜表面表达出新抗原，诱发自身免疫应答，导致细胞免疫不全，体液免疫亢进，使肝胶原纤维极度增生，阻断肝C的血液供应和挤压肝C生存空间，使其坏死并不能及时再生，造成肝C的持续损伤，病情持续发展，旷日持久【5】。消除HBV的持续感染，是终止免疫损害的重要手段，也是治疗乙肝的重要环节之一。如何使HBsAg转阴，不反弹，为治疗乙肝的重点。肾上腺皮质激素虽能改善机体的免疫状态，但副作用大，长期使用反会促进HBV繁殖。其余的诸如用抗生素、保肝药、能量药、血制品等，均无特殊之疗效，对HBsAg转阴无统计学意义。笔者从中医学的观点入手认为乙肝病是以七情所伤，肝气郁结为诱因，HBV入侵为病因，毒邪犯肝，湿邪再凑，致使毒邪留恋，终至肝经湿热，热灼阴液，则血稠滞不活，进而血瘀，胶固难化，癥瘕积聚为病理，日甚一日，癥瘕难消，致病情迁延难愈为特点，治疗上不仅要清热解毒，而且还要养阴滋液，活血化瘀，健脾补肾，故选用大黄【3】。苦寒、泻热毒、破积滞、行瘀血；用量控制得当，其祛邪而不伤正，生用刺激肠道平滑肌运动↑，日排便次数↑，阻碍胆红素之肠-肝循环，使其吸收减少，排出增加，减少了其对肝脏损害，维护肝内环境稳定，若将排便次数控制在5-6次每昼夜，可不至脱水。其对小肠平滑肌无明显作用，故不影响小肠的吸收功能，且能间接地保证病员的营养供给，增进食欲，调节和加强机体免疫功能。丹参【1】活血化瘀，扩张肝血管，加速血流，使毛细血管网开放增多，增加毛细血管张力，降低毛细血管通透性，减少红C聚集，从而改善了肝微循环，促进肝再生，提高血浆纤维连接蛋白水平，抑制肝胶原纤维增生且促进吸收，减轻肝C变性坏死。降低ALT活力；安神宁心，内含VitE为肝C再生提供原料。半枝莲【1】辛平、清热解毒、散瘀利水，灭活HBV；五味【1】滋补强壮，降低ALT。大剂量使用，可使HBsAg尽快转阴。白芍【1】酸甘寒，养血柔肝，缓中止痛，敛阴止汗，抑制HBV抗原作用，使非特异性免疫球pr↓，减少对肝刺激，使肝内纤维组织增生减少，防止肝硬化。赤芍【1】活血化瘀，减毒抗肝血管收缩，促进血管扩张，增加肝血流量，改善肝微循环，降低血液粘滞，使肝C获得充分的氧供和营养物，有利于肝C再生，若用量至60g，升血小板，降血栓素B2，使结合胆红素从肠道排出增加。虎杖【1】苦平，利湿破瘀，利尿通便，攻诸肿毒，强阴益精，壮筋骨，增气力，抗肝C坏死。蚤休【1】苦辛寒，清热解毒，内含鞣质，杀灭HBV。枸杞甘平，补精壮阳，滋阴养肝，内含核黄素，抗坏血酸，能增强机体免疫能力，抗突变，保护肝功能。上述九药组成减毒汤，其功能：
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1.抑制HBV繁殖并杀灭之，减轻肝实质炎症，保护肝C，防止肝C变性坏死，促进肝C修复和再生。
2.诱生干扰素，恢复免疫调节功能，促进网状内皮系统的吞噬功能及抗体形成，补气健脾滋阴补肾以纠正细胞免疫，活血化瘀凉血止血以抑制体液免疫；从而使RF转阴，LqG↓。
3.诱导肝酶系统增加肝对胆红素的摄取，结合和排泄，改善并恢复肝功能，使肝解毒功能增强，使肝C内肝糖原蓄积增加，促进肝内代谢，改善肝微循环及病理变化。
4.酸甘寒组合成方能抑制肝内纤维组织增生，防止肝硬化。
综上四方面的作用，即可清热利湿解毒，又活血化瘀保肝，调整并恢复机体免疫功能，祛除HBV，促进肝C再生，使HBsAg阴转，“阴平阳秘”，攻克顽疾达到治愈疾病的目的。同时考虑到脏腑、阴阳、气血所遭受的损害，辩证论治，加减用药，取得了良好的治疗效果。乙肝发病机理与免疫反应密切相关，病程较长，病机演变极其复杂，故疗程宜长。以连续治疗三个疗程最好，切不可骤然停药。与对照组相比P<0.05，疗效有统计学意义。
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参考文献：
[1]杨鉴英等.中药抗乙型肝炎病毒的实验研究[J]中西医结合杂志1989；9(8)：494-495.
[2]中华医学会感染病学分会，慢性乙型肝炎防治指南[J]中华肝脏病杂志，2005；13(12)：881-891.
[3]李涛.大黄在病毒性肝炎治疗中的应用及作用机理[J]中西医结合杂志1985；5(6)383-384.
[4]易露茜等.中西药治疗重型肝炎的临床疗效比较[J]中西医结合杂志2002；22(7)543-544.
[5]胡玉风，慢性肝病的防治体会[J]中国保健2008；5：128.
[6]郑筱萸，中药新药临床研究指导原则[M]北京：中国医药科技出版社，2002：143-149., http://www.100md.com(邓泽浩 聂宗杰)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 传染科 > 病毒性肝炎 > 乙肝