中药治疗糖尿病足的用药规律及机制(1)
[摘要]糖尿病足是糖尿病常见的严重并发症之一，其高发病率与致残率已成为临床治疗难点和重要的公共卫生问题。中医治疗本病，从整体调节入手，立足于辨证论治，主张分型、分期施治，专方专药亦多用之。重视内外、整体与局部、防治结合等综合治疗原则，标本兼顾，虚实并重，用药灵活，疗效颇佳。中西医结合治疗显著提高了糖尿病足的治愈及有效率，降低了致残率。而中药在糖尿病的内外治疗中发挥了无可替代的作用，本文拟对治疗本病的常用中药其疗效机制作一综述。
[关键词]糖尿病足；中药；综述
[Abstracts]Diabetic foot is one common severe complication about diabetes mellitus,the high incidence rate and disability have been becoming the Difficult points in clinic and an important public health problem.For Traditional Chinese medicine,to begin with regulate as a whole, to have a foothold on treatment based on syndrome differentiation, to go in for subtypes and by stages,meanwhile there are manyspecial herb andprescription to particular syndrome. to respect internal and external, local and systemic, stressing both prevention and management and so on. The using of herb with good flexibility and getbetter curative effect.the Chinese herbal medicine take an important role, in the light of these,we designed to review the Regularity rate of Treatment and Mechanisms about the Chinese medicine to treat Diabetic Foot.
, http://www.100md.com
[Key words]Diabetic foot; Chinese herbal medicine;review
1辨证选药
梁少华[1]治疗湿热毒盛型采用清热解毒、活血养阴法治疗，常选用金银花、玄参、当归、赤芍、黄柏、苍术、牛膝、丹参、天花粉、白芷、土茯苓、黄芪、甘草等药。气阴两虚型采用不气养阴、活血生肌方法治疗，常选用党参、黄芪、山药、白术、茯苓、当归、熟地、山萸肉、丹皮、赤芍、甘草等药。沈远东[2]等将糖尿病足坏疽临床分为3型，其选药规律如下：湿热毒盛、筋腐肉烂(筋疽)，治疗常以清热解毒化瘀，选方以茵栀莲和四妙勇安汤加味；脾肾阳虚、痰瘀阻络(脱疽)，以温补脾肾，化痰通络，选方以金贵肾气丸加减；气血两虚、络脉瘀阻证(后期)，以气血双补，化瘀通络为主，方用生脉散和血府逐瘀汤加味。张立芳[3]亦分三型论治，其中瘀血阻络型给予补阳还五汤或血府逐瘀汤加减；阳虚寒盛型给予阳和汤加减；气血两虚型给予八珍汤加减。宋小梅[4]采用益气养阴、活血通络法治疗，药物以北黄芪、生地黄、玄参、白芍药、知母、当归、桃仁、水蛭、虎杖、桂枝、地骨皮、牛膝等。徐进[5]等以黄芪、当归、鸡血藤、丹参、牛膝、玄参等内服并用金银花、大黄、硼砂等熏洗。王武军[6]使用乳没生肌散，其药物有乳香、没药、血竭、赤芍药、白芷、龙骨、冰片等组成。
, 百拇医药
2基本方为主加减治疗
邢丹智[7]等自拟生肌散，其中选用血竭、党参、黄芪、生地、天花粉等为主。王志新[8]对糖尿病足采用活血化
瘀、理气通络法治疗，拟丹参通脉汤。齐学林[9]在基础治疗及外科清创治疗前提下亦选用四妙勇安汤和桃红四物汤加减。魏艿[10]等采用将军通络胶囊配合西药降糖获效较佳，其方以膏儿茶、乳香、麻黄、葛根、水蛭、地龙、追地风、全蝎等为主。邢有东[11]拟麝香活血胶囊，其方以三七、当归、血竭、红花、桃仁、麝香、土鳖虫、豹骨等为主。魏学兰等[12]以青黛、冰片等调制成散。李晶晶[13]拟糖足方，以黄芪、生地黄、当归、川牛膝、莪术、玄参、虎杖等药组成。李洵等[14]以黄连、黄柏、白芷、血竭、乳香、冰片、铅丹、蜂蜡、麻油等组方。
3中医外治选药
李亚美等[15]采用中药外敷法治疗糖尿病足溃疡，采用血竭、乳香、没药、煅石膏、锻石决明、冰片、麝香共研为末，适量调糊敷于创面。祝丽波等[16]用大黄、川芎、白芷制成油纱外敷。王英等[17]用黄柏、大黄、白芷、乳香、没药、红花、血竭、连翘等煎汤外洗。张军旗[18]等用清疽生肌膏，其组成以黄柏、蜈蚣、血竭、川芎、当归、白芷、紫草、冰片等为主。乔春芬[19]使用龙血竭治疗糖尿病足，有较好的减轻患肢疼痛，控制感染，又能有效地改善局部微循环，促进组织修复及创面愈合。葛晓东[20]拟解毒济生汤加减配合中药紫草油纱敷盖。宋小梅[21]外用以益气养阴、活血通络汤剂外洗，其中药物组成以生黄芪、生地黄、葛根、丹参、川芍药、地骨皮、木瓜、川牛膝、红花、水蛭等加减。欧昌贵[22]将本病分为阴寒阻络、气滞血瘀、热毒炽盛和气虚血瘀四型，在中药辨证治疗的基础上，同时应用毛冬青、银花藤、千里光、穿心莲、土茯苓、黄柏、马齿苋、苦参、白矾煎水浸泡。
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4选药规律
清热解毒类：金银花、大黄、玄参、黄柏、土茯苓、甘草、茵陈、栀子、莲心、紫草、连翘等；益气养阴：党参、黄芪、山药、白术、茯苓、当归、熟地、山萸肉、丹皮、赤芍、甘草等药；活血通络：川芎、乳香、没药、白芍药、知母、当归、桃仁、红花、水蛭、虎杖、桂枝、地骨皮、牛膝等；收敛去腐生肌：锻石膏、锻石决明、冰片、麝香、龙血竭等。
5具有降糖作用机理的中药
通过直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素或通过调节机体内外环境的平衡，以保护、修复和改善胰岛β细胞功能是中药降糖机制之一。如中药地骨皮提取物通过修复四氧嘧啶诱导的糖尿病大鼠受损的胰岛β细胞后，促进胰岛素的分泌，降低了血糖浓度[23]；增加胰岛素的敏感性改善胰岛素抵抗，如增加胰岛素受体数目及胰岛素与受体的结合力来提高胰岛素的敏感性：胰岛素与其受体结合是胰岛素发挥其降糖作用的第一步，如果受体数目减少或结合力下降将导致胰岛素抵抗，引发糖尿病。目前已发现一些中药复方制剂可以通过增加胰岛素受体数目，提高胰岛素与受体的结合力来改善胰岛素抵抗，降低血糖。如酸味中药复方制剂(山茱萸、五味子、山楂、乌梅按3：3：4：3比例组成)能升高模型大鼠肝细胞膜低亲和力受体最大结合容量，轻度提高膏亲和力的亲和力，改善胰岛素敏感性[24]。肉桂多酚类化合物喂食老鼠3h后，与给0.1%二甲基亚砜组相比，明显提高了老鼠脂肪细胞中胰岛素受体β亚基(IRβ)蛋白的水平，表明肉桂多酚类化合物也可以通过提高胰岛素受体的水平来改善靶细胞对胰岛素的敏感性，降低血糖[25]。；修复受体后信号转导通路，增强胰岛素的敏感性：增加胰岛素受体的磷酸化或降低磷酸酶的活性，胰岛素与受体结合后，胰岛素受体的酪氨酸激酶被激活，随之使受体磷酸化，调节细胞内酶系统的活性来调控物质代谢。在胰岛素抵抗患者中，发现酪氨酸激酶活性减弱，降低了受体的磷酸化，从而影响胰岛素受体介导的信号级联反应，影响糖的代谢。大黄的乙醇提取物作用于32D细胞(含有胰岛素受体)后，该活性化物增强了胰岛素受体激酶催化的自身磷酸化作用，抑制了胰岛素信号传导的一个重要负性调节物质——酪氨酸磷酸酶(Protein tyrosine phosphatase-1B,PTP-1B)-的活性，从而增强了胰岛素的敏感性[26]。云木香的提取物也具有此功能[27]。部分药物能提高胰岛素受体底物的磷酸化，增强胰岛素的敏感性，Qin等[28]的研究表明，肉桂提取物可通过修复骨骼肌胰岛素信号通路的水平来改善胰岛素受体的功能。实验亦表明山茱萸的乙醇提取物能降低2型糖尿病大鼠血糖，其机制在于提高大鼠骨骼肌中GLUT4(葡萄糖转运体4)的水平[29]。来自两种不同蘑菇的菌多糖、桑叶、韩国红参和大花紫薇叶的提取物在喂食糖尿病大鼠后，促进了脂肪组织中PPARγ(过氧化物酶体增殖物激活受体γ)的表达[30]。另外，研究表明，丁香的提取物作用于肝细胞和H4IIE肝瘤细胞后，能够降低磷酸烯醇丙酮酸羧激酶和葡萄糖-6-磷酸酶基因的表达，抑制了糖异生作用[31]。番石榴叶水提取物对糖尿病小鼠肠粘膜的蔗糖酶和麦芽糖酶抑制率达80%以上，表明水提取物对α-葡萄糖苷酶具有较强的抑制作用，从而延缓肠道对糖的吸收，起到降糖的作用[32]。西洋参水提取物作用于经白细胞介素-1β(IL-1β)处理后的β细胞，能明显上调抗凋亡基因Bcl-2和下调促凋亡酶半胱氨酸蛋白酶(caspase)-9，说明西洋参水提取物能够对抗β细胞凋亡，促进胰岛, 百拇医药(代茂瑶 冯贵仁)
[关键词]糖尿病足；中药；综述
[Abstracts]Diabetic foot is one common severe complication about diabetes mellitus,the high incidence rate and disability have been becoming the Difficult points in clinic and an important public health problem.For Traditional Chinese medicine,to begin with regulate as a whole, to have a foothold on treatment based on syndrome differentiation, to go in for subtypes and by stages,meanwhile there are manyspecial herb andprescription to particular syndrome. to respect internal and external, local and systemic, stressing both prevention and management and so on. The using of herb with good flexibility and getbetter curative effect.the Chinese herbal medicine take an important role, in the light of these,we designed to review the Regularity rate of Treatment and Mechanisms about the Chinese medicine to treat Diabetic Foot.
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[Key words]Diabetic foot; Chinese herbal medicine;review
1辨证选药
梁少华[1]治疗湿热毒盛型采用清热解毒、活血养阴法治疗，常选用金银花、玄参、当归、赤芍、黄柏、苍术、牛膝、丹参、天花粉、白芷、土茯苓、黄芪、甘草等药。气阴两虚型采用不气养阴、活血生肌方法治疗，常选用党参、黄芪、山药、白术、茯苓、当归、熟地、山萸肉、丹皮、赤芍、甘草等药。沈远东[2]等将糖尿病足坏疽临床分为3型，其选药规律如下：湿热毒盛、筋腐肉烂(筋疽)，治疗常以清热解毒化瘀，选方以茵栀莲和四妙勇安汤加味；脾肾阳虚、痰瘀阻络(脱疽)，以温补脾肾，化痰通络，选方以金贵肾气丸加减；气血两虚、络脉瘀阻证(后期)，以气血双补，化瘀通络为主，方用生脉散和血府逐瘀汤加味。张立芳[3]亦分三型论治，其中瘀血阻络型给予补阳还五汤或血府逐瘀汤加减；阳虚寒盛型给予阳和汤加减；气血两虚型给予八珍汤加减。宋小梅[4]采用益气养阴、活血通络法治疗，药物以北黄芪、生地黄、玄参、白芍药、知母、当归、桃仁、水蛭、虎杖、桂枝、地骨皮、牛膝等。徐进[5]等以黄芪、当归、鸡血藤、丹参、牛膝、玄参等内服并用金银花、大黄、硼砂等熏洗。王武军[6]使用乳没生肌散，其药物有乳香、没药、血竭、赤芍药、白芷、龙骨、冰片等组成。
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2基本方为主加减治疗
邢丹智[7]等自拟生肌散，其中选用血竭、党参、黄芪、生地、天花粉等为主。王志新[8]对糖尿病足采用活血化
瘀、理气通络法治疗，拟丹参通脉汤。齐学林[9]在基础治疗及外科清创治疗前提下亦选用四妙勇安汤和桃红四物汤加减。魏艿[10]等采用将军通络胶囊配合西药降糖获效较佳，其方以膏儿茶、乳香、麻黄、葛根、水蛭、地龙、追地风、全蝎等为主。邢有东[11]拟麝香活血胶囊，其方以三七、当归、血竭、红花、桃仁、麝香、土鳖虫、豹骨等为主。魏学兰等[12]以青黛、冰片等调制成散。李晶晶[13]拟糖足方，以黄芪、生地黄、当归、川牛膝、莪术、玄参、虎杖等药组成。李洵等[14]以黄连、黄柏、白芷、血竭、乳香、冰片、铅丹、蜂蜡、麻油等组方。
3中医外治选药
李亚美等[15]采用中药外敷法治疗糖尿病足溃疡，采用血竭、乳香、没药、煅石膏、锻石决明、冰片、麝香共研为末，适量调糊敷于创面。祝丽波等[16]用大黄、川芎、白芷制成油纱外敷。王英等[17]用黄柏、大黄、白芷、乳香、没药、红花、血竭、连翘等煎汤外洗。张军旗[18]等用清疽生肌膏，其组成以黄柏、蜈蚣、血竭、川芎、当归、白芷、紫草、冰片等为主。乔春芬[19]使用龙血竭治疗糖尿病足，有较好的减轻患肢疼痛，控制感染，又能有效地改善局部微循环，促进组织修复及创面愈合。葛晓东[20]拟解毒济生汤加减配合中药紫草油纱敷盖。宋小梅[21]外用以益气养阴、活血通络汤剂外洗，其中药物组成以生黄芪、生地黄、葛根、丹参、川芍药、地骨皮、木瓜、川牛膝、红花、水蛭等加减。欧昌贵[22]将本病分为阴寒阻络、气滞血瘀、热毒炽盛和气虚血瘀四型，在中药辨证治疗的基础上，同时应用毛冬青、银花藤、千里光、穿心莲、土茯苓、黄柏、马齿苋、苦参、白矾煎水浸泡。
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4选药规律
清热解毒类：金银花、大黄、玄参、黄柏、土茯苓、甘草、茵陈、栀子、莲心、紫草、连翘等；益气养阴：党参、黄芪、山药、白术、茯苓、当归、熟地、山萸肉、丹皮、赤芍、甘草等药；活血通络：川芎、乳香、没药、白芍药、知母、当归、桃仁、红花、水蛭、虎杖、桂枝、地骨皮、牛膝等；收敛去腐生肌：锻石膏、锻石决明、冰片、麝香、龙血竭等。
5具有降糖作用机理的中药
通过直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素或通过调节机体内外环境的平衡，以保护、修复和改善胰岛β细胞功能是中药降糖机制之一。如中药地骨皮提取物通过修复四氧嘧啶诱导的糖尿病大鼠受损的胰岛β细胞后，促进胰岛素的分泌，降低了血糖浓度[23]；增加胰岛素的敏感性改善胰岛素抵抗，如增加胰岛素受体数目及胰岛素与受体的结合力来提高胰岛素的敏感性：胰岛素与其受体结合是胰岛素发挥其降糖作用的第一步，如果受体数目减少或结合力下降将导致胰岛素抵抗，引发糖尿病。目前已发现一些中药复方制剂可以通过增加胰岛素受体数目，提高胰岛素与受体的结合力来改善胰岛素抵抗，降低血糖。如酸味中药复方制剂(山茱萸、五味子、山楂、乌梅按3：3：4：3比例组成)能升高模型大鼠肝细胞膜低亲和力受体最大结合容量，轻度提高膏亲和力的亲和力，改善胰岛素敏感性[24]。肉桂多酚类化合物喂食老鼠3h后，与给0.1%二甲基亚砜组相比，明显提高了老鼠脂肪细胞中胰岛素受体β亚基(IRβ)蛋白的水平，表明肉桂多酚类化合物也可以通过提高胰岛素受体的水平来改善靶细胞对胰岛素的敏感性，降低血糖[25]。；修复受体后信号转导通路，增强胰岛素的敏感性：增加胰岛素受体的磷酸化或降低磷酸酶的活性，胰岛素与受体结合后，胰岛素受体的酪氨酸激酶被激活，随之使受体磷酸化，调节细胞内酶系统的活性来调控物质代谢。在胰岛素抵抗患者中，发现酪氨酸激酶活性减弱，降低了受体的磷酸化，从而影响胰岛素受体介导的信号级联反应，影响糖的代谢。大黄的乙醇提取物作用于32D细胞(含有胰岛素受体)后，该活性化物增强了胰岛素受体激酶催化的自身磷酸化作用，抑制了胰岛素信号传导的一个重要负性调节物质——酪氨酸磷酸酶(Protein tyrosine phosphatase-1B,PTP-1B)-的活性，从而增强了胰岛素的敏感性[26]。云木香的提取物也具有此功能[27]。部分药物能提高胰岛素受体底物的磷酸化，增强胰岛素的敏感性，Qin等[28]的研究表明，肉桂提取物可通过修复骨骼肌胰岛素信号通路的水平来改善胰岛素受体的功能。实验亦表明山茱萸的乙醇提取物能降低2型糖尿病大鼠血糖，其机制在于提高大鼠骨骼肌中GLUT4(葡萄糖转运体4)的水平[29]。来自两种不同蘑菇的菌多糖、桑叶、韩国红参和大花紫薇叶的提取物在喂食糖尿病大鼠后，促进了脂肪组织中PPARγ(过氧化物酶体增殖物激活受体γ)的表达[30]。另外，研究表明，丁香的提取物作用于肝细胞和H4IIE肝瘤细胞后，能够降低磷酸烯醇丙酮酸羧激酶和葡萄糖-6-磷酸酶基因的表达，抑制了糖异生作用[31]。番石榴叶水提取物对糖尿病小鼠肠粘膜的蔗糖酶和麦芽糖酶抑制率达80%以上，表明水提取物对α-葡萄糖苷酶具有较强的抑制作用，从而延缓肠道对糖的吸收，起到降糖的作用[32]。西洋参水提取物作用于经白细胞介素-1β(IL-1β)处理后的β细胞，能明显上调抗凋亡基因Bcl-2和下调促凋亡酶半胱氨酸蛋白酶(caspase)-9，说明西洋参水提取物能够对抗β细胞凋亡，促进胰岛, 百拇医药(代茂瑶 冯贵仁)