剖宫产术中不同方式处理腹膜和返折腹膜术后粘连情况分析及比较
[摘要]目的：探讨剖宫产手术中腹膜的缝合情况与关腹时壁层腹膜缝合术后的粘连情况，进行比较分析。方法：选取我院2005年7月~2010年7月剖宫产手术患者62例，观察开腹后的腹腔脏器是否有粘连以及粘连的部位、术后感染情况。结果：两组相比较，观察组和对照组的粘连部位在腹膜和大网膜粘连的差异上有统计学意义，P<0.01。观察组和对照组膀胱腹膜反折的差异上有统计学意义(P<0.01)。结论：剖宫产术中不缝合腹膜，腹壁切口与大网膜的粘连发生率显著升高。如果返折腹膜遮盖完全，可以不缝合，有利于减少子宫下段和膀胱部位粘连。
[关键词]剖宫产；腹膜；返折腹膜；术后；粘连情况
近几年来剖宫产率在日益上升，剖宫产手术后再妊娠已成为妇产科常见的突出问题。新式的剖宫产手术时间短的优点已经被公认。在宫产术中缝不缝合膀胱子宫返折腹膜与是否在关腹时缝合壁层腹膜的手术方式上引起的争议最多。本文就剖宫产术手中缝合腹膜与否，手术后的粘连发生情况进行比较分析，现选取我院剖宫产手术患者62例，对其临床资料进行回顾分析，报道如下。
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1资料与方法
1.1研究对象：选取我院2005年7月～2010年7月在我院行剖宫产手术后，再次行开腹手术患者62例。对照组为同期第一次行传统手术，下腹部纵、横切口的剖宫产腹膜与膀胱、子宫反折腹膜常规缝合的患者31例；观察组为既往应用新式剖宫产手术腹膜不缝合的患者31例。两组年龄、本次的手术指征相比较没有差异。观察组的平均年龄是26岁，最小的19岁，最大的32岁；对照组的平均年龄为24岁，最小的20岁，最大的42岁。
1.2本次的手术指征：观察组本次进行开腹术的患者共有31例，为剖宫产手术，其中有既往剖宫产史18例，羊水过少的3例，持续枕后位的4例，头盆不称的6例；对照组开腹手术患者共有31例，其中，剖宫产患者29例。29例中持续枕后位者2例，有既往剖宫产史者18例，胎盘早剥者3例，头盆不称者6例。另外有2例患者前次行剖宫产手术，本次行子宫肌瘤开腹术。
1.3观察组和对照组本次手术与上次手术的时间间隔：在观察组中，最短的9个月，最长的7年，4年内的5例；对照组最短的1年，最长的10年，其中，4年内12例。
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1.4方法：对本次开腹手术后，观察腹腔内脏器有无粘连以及粘连的部位，术后感染情况进行比较分析。采用t检验与x2检验。
2结果
2.1在观察组的31例患者中，出现粘连的有12例，发生率为38.7%；对照组31例患者中，发生粘连的有0例，发生率为50%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。粘连部位比较，观察组与对照组在大网膜与腹膜粘连差异有统计学意义(P<0.01)。在膀胱腹膜反折观察组与对照组差异有统计学意义(P<0.01)，且对照组1例为大网膜与膀胱、腹膜，子宫前壁发生粘连。
2.2术后情况比较：术后观察两组均无发热及切口感染发生。术后疼痛因使用镇痛泵而未进行比较。
3结论
不缝合腹膜，使大网膜和腹壁切口粘连的发生率明显增高。返折腹膜如果遮盖完全，则可以不缝合，这样有利于减少膀胱与子宫下段粘连。
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4讨论
腹腔炎症、机械性损伤、组织缺血、外源性异物等都可引起腹膜表面的损伤，腹膜粘连是纤维组织沉积、腹腔损伤和炎症结果。腹腔粘连是腹部手术的常见并发症，是引起术后病率的主要原因。剖宫产术后再次手术发生腹腔粘连者约占35.8%。本研究中，下腹纵切口式剖宫产发生粘连30.0%，而Stark式剖宫产发生粘连66.7%。Stark式剖宫产粘连明显高于下腹纵切口式剖宫产(P<0.05)，此结果提示第一次剖宫产不同术式的选择与造成腹壁、腹腔粘连有明显关系。首先，下腹纵切口式剖宫产采用Stark式剖宫产中的手撕腹膜的优点，避免了过去剪开腹膜引起血管的损伤，膀胱反折腹膜也采用手指分离，尽量减少血管、神经损伤、有利于术后的恢复，减少降低粘连；其次，我院在缝合腹膜和反折腹膜时，下腹纵切口式剖宫产使用高分子材料合成的直径小的可吸收缝合线，可吸收缝合线溶解避免了过去丝线在腹膜和反折腹膜上的长期异物刺激，减少粘连的发生；特别是大网膜与腹膜的粘连、大网膜与子宫下段的粘连，下腹纵切口式剖宫产明显低于Stark式剖宫产；再次，高分子可吸收缝合线缝合膀胱反折腹膜与腹膜形成腹腔内的光滑面，可起到机械性的隔离作用，可以有效减少粘连的发生，减少粘连范围及粘连程度，但这也并不能完全防止粘连。本研究下腹纵切口式剖宫产仍有30.0%发生粘连，可见缝合腹膜有利于腹膜愈合。
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观察发现，观察组大网膜与腹壁切口发生粘连的发生率明显高于对照组，而对照组膀胱与子宫下段粘连的发生率又明显高于观察组。观察组的粘连主要发生在大网膜与腹壁切口处。传统手术方式要求缝合腹膜时尽量消灭粗糙面，以避免发生粘连[1]。有资料证明，缝合腹膜后创面对合严密，炎症反应轻。表皮再生24~48h便可将伤口覆盖，不缝合腹膜，组织缺损较大，伤口收缩，炎症反应重愈合时间较长[2-3]。新式剖宫产手术中，被撕开的腹膜没有缝合，尽管手术中牵拉腹膜断端，让断端尽可能互相靠近，减少腹膜粗糙面的暴露。但由于切口下半部分腹膜本身的重力作用，受膀胱重力的牵拉作用，以及手术后常规在腹部按摩子宫促进子宫内的积血流出的操作，产妇翻身等，均会使破口处的腹膜移位[4]。破口加大，过多的粗糙面暴露在腹腔中，大网膜向破口处游移，造成粘连。因此，关腹时缝合壁层腹膜是必要的。
对照组粘连主要发生在膀胱与子宫下段即返折腹膜处，胎儿娩出后，子宫缩小，而返折腹膜不收缩。缝合好子宫肌层以后，返折腹膜的两个断端之间相对过长，多能自然对合而完全覆盖子宫切口创面，又由于其位于盆腔的最低处，没有张力形成，不容易发生位移，只要止血彻底，若不缝合返折腹膜，由于没有缝线从而减少了异物刺激，创面可由间皮细胞很快修复而减少粘连的发生[5]。因此，不缝合返折腹膜，则该处不容易发生粘连。
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综上所述，不缝合腹膜，使大网膜和腹壁切口粘连的发生率明显增高，因此，缝合腹膜是必要的，缝合腹膜也是非常快捷方便的；采用下腹横切口开腹，横行剪开腹膜而不用手撕开，断面整齐；返折腹膜如果遮盖完全，则可以不缝合，这样有利于减少膀胱与子宫下段的粘连。
参考文献：
[1]吕向红，王彩霞.剖宫产术不同方式处理腹膜和返折腹膜术后粘连情况分析[J].中国实用医药.2009，(08)，4-24.
[2]高丽华，夏平，邓玲.改良式剖宫产的术式探讨[J].井冈山医专学报，2001，8(4)：42-43.
[3]韦丽芳，卢枘，蒙菱宁.改良式周氏剖宫产术的临床研究[J].广西医学，2001，23(1)：47-4.
[4]刘冲.剖宫产术不同方式处理腹膜和返折腹膜术后粘连情况分析[J].当代医学.2009，(04)，15-10.
[5]刘晓蓉.剖宫产术中不同方式处理腹膜和返折腹膜术后粘连的比较[J].实用妇产科杂志2006，(10)，22-10., http://www.100md.com(潘 岩)
[关键词]剖宫产；腹膜；返折腹膜；术后；粘连情况
近几年来剖宫产率在日益上升，剖宫产手术后再妊娠已成为妇产科常见的突出问题。新式的剖宫产手术时间短的优点已经被公认。在宫产术中缝不缝合膀胱子宫返折腹膜与是否在关腹时缝合壁层腹膜的手术方式上引起的争议最多。本文就剖宫产术手中缝合腹膜与否，手术后的粘连发生情况进行比较分析，现选取我院剖宫产手术患者62例，对其临床资料进行回顾分析，报道如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1研究对象：选取我院2005年7月～2010年7月在我院行剖宫产手术后，再次行开腹手术患者62例。对照组为同期第一次行传统手术，下腹部纵、横切口的剖宫产腹膜与膀胱、子宫反折腹膜常规缝合的患者31例；观察组为既往应用新式剖宫产手术腹膜不缝合的患者31例。两组年龄、本次的手术指征相比较没有差异。观察组的平均年龄是26岁，最小的19岁，最大的32岁；对照组的平均年龄为24岁，最小的20岁，最大的42岁。
1.2本次的手术指征：观察组本次进行开腹术的患者共有31例，为剖宫产手术，其中有既往剖宫产史18例，羊水过少的3例，持续枕后位的4例，头盆不称的6例；对照组开腹手术患者共有31例，其中，剖宫产患者29例。29例中持续枕后位者2例，有既往剖宫产史者18例，胎盘早剥者3例，头盆不称者6例。另外有2例患者前次行剖宫产手术，本次行子宫肌瘤开腹术。
1.3观察组和对照组本次手术与上次手术的时间间隔：在观察组中，最短的9个月，最长的7年，4年内的5例；对照组最短的1年，最长的10年，其中，4年内12例。
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1.4方法：对本次开腹手术后，观察腹腔内脏器有无粘连以及粘连的部位，术后感染情况进行比较分析。采用t检验与x2检验。
2结果
2.1在观察组的31例患者中，出现粘连的有12例，发生率为38.7%；对照组31例患者中，发生粘连的有0例，发生率为50%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。粘连部位比较，观察组与对照组在大网膜与腹膜粘连差异有统计学意义(P<0.01)。在膀胱腹膜反折观察组与对照组差异有统计学意义(P<0.01)，且对照组1例为大网膜与膀胱、腹膜，子宫前壁发生粘连。
2.2术后情况比较：术后观察两组均无发热及切口感染发生。术后疼痛因使用镇痛泵而未进行比较。
3结论
不缝合腹膜，使大网膜和腹壁切口粘连的发生率明显增高。返折腹膜如果遮盖完全，则可以不缝合，这样有利于减少膀胱与子宫下段粘连。
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4讨论
腹腔炎症、机械性损伤、组织缺血、外源性异物等都可引起腹膜表面的损伤，腹膜粘连是纤维组织沉积、腹腔损伤和炎症结果。腹腔粘连是腹部手术的常见并发症，是引起术后病率的主要原因。剖宫产术后再次手术发生腹腔粘连者约占35.8%。本研究中，下腹纵切口式剖宫产发生粘连30.0%，而Stark式剖宫产发生粘连66.7%。Stark式剖宫产粘连明显高于下腹纵切口式剖宫产(P<0.05)，此结果提示第一次剖宫产不同术式的选择与造成腹壁、腹腔粘连有明显关系。首先，下腹纵切口式剖宫产采用Stark式剖宫产中的手撕腹膜的优点，避免了过去剪开腹膜引起血管的损伤，膀胱反折腹膜也采用手指分离，尽量减少血管、神经损伤、有利于术后的恢复，减少降低粘连；其次，我院在缝合腹膜和反折腹膜时，下腹纵切口式剖宫产使用高分子材料合成的直径小的可吸收缝合线，可吸收缝合线溶解避免了过去丝线在腹膜和反折腹膜上的长期异物刺激，减少粘连的发生；特别是大网膜与腹膜的粘连、大网膜与子宫下段的粘连，下腹纵切口式剖宫产明显低于Stark式剖宫产；再次，高分子可吸收缝合线缝合膀胱反折腹膜与腹膜形成腹腔内的光滑面，可起到机械性的隔离作用，可以有效减少粘连的发生，减少粘连范围及粘连程度，但这也并不能完全防止粘连。本研究下腹纵切口式剖宫产仍有30.0%发生粘连，可见缝合腹膜有利于腹膜愈合。
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观察发现，观察组大网膜与腹壁切口发生粘连的发生率明显高于对照组，而对照组膀胱与子宫下段粘连的发生率又明显高于观察组。观察组的粘连主要发生在大网膜与腹壁切口处。传统手术方式要求缝合腹膜时尽量消灭粗糙面，以避免发生粘连[1]。有资料证明，缝合腹膜后创面对合严密，炎症反应轻。表皮再生24~48h便可将伤口覆盖，不缝合腹膜，组织缺损较大，伤口收缩，炎症反应重愈合时间较长[2-3]。新式剖宫产手术中，被撕开的腹膜没有缝合，尽管手术中牵拉腹膜断端，让断端尽可能互相靠近，减少腹膜粗糙面的暴露。但由于切口下半部分腹膜本身的重力作用，受膀胱重力的牵拉作用，以及手术后常规在腹部按摩子宫促进子宫内的积血流出的操作，产妇翻身等，均会使破口处的腹膜移位[4]。破口加大，过多的粗糙面暴露在腹腔中，大网膜向破口处游移，造成粘连。因此，关腹时缝合壁层腹膜是必要的。
对照组粘连主要发生在膀胱与子宫下段即返折腹膜处，胎儿娩出后，子宫缩小，而返折腹膜不收缩。缝合好子宫肌层以后，返折腹膜的两个断端之间相对过长，多能自然对合而完全覆盖子宫切口创面，又由于其位于盆腔的最低处，没有张力形成，不容易发生位移，只要止血彻底，若不缝合返折腹膜，由于没有缝线从而减少了异物刺激，创面可由间皮细胞很快修复而减少粘连的发生[5]。因此，不缝合返折腹膜，则该处不容易发生粘连。
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综上所述，不缝合腹膜，使大网膜和腹壁切口粘连的发生率明显增高，因此，缝合腹膜是必要的，缝合腹膜也是非常快捷方便的；采用下腹横切口开腹，横行剪开腹膜而不用手撕开，断面整齐；返折腹膜如果遮盖完全，则可以不缝合，这样有利于减少膀胱与子宫下段的粘连。
参考文献：
[1]吕向红，王彩霞.剖宫产术不同方式处理腹膜和返折腹膜术后粘连情况分析[J].中国实用医药.2009，(08)，4-24.
[2]高丽华，夏平，邓玲.改良式剖宫产的术式探讨[J].井冈山医专学报，2001，8(4)：42-43.
[3]韦丽芳，卢枘，蒙菱宁.改良式周氏剖宫产术的临床研究[J].广西医学，2001，23(1)：47-4.
[4]刘冲.剖宫产术不同方式处理腹膜和返折腹膜术后粘连情况分析[J].当代医学.2009，(04)，15-10.
[5]刘晓蓉.剖宫产术中不同方式处理腹膜和返折腹膜术后粘连的比较[J].实用妇产科杂志2006，(10)，22-10., http://www.100md.com(潘 岩)