纸质病历与电子病历书写质量存在问题及解决方法
[摘要]随着医疗卫生行业的不断发展，医院的临床信息管理日趋成熟，传统的纸质病历将被电子病历所取代。本文通过分析纸质病历与电子病历在书写质量中存在的问题和原因，找出解决方法和对策，达到提高病案书写质量和病历信息化建设水平，提高医疗质量，保护医患双方合法权益，从而更好地为患者服务的目的。
[关键词]电子病历；纸质病历；对比分析；解决建议
病历是指医护人员在医疗诊治、护理过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和[1]。目前，在我国大部分医院，纸质病历仍然是医疗文书的主要表现形式和载体。2000年以后，随着我国医院信息管理现代化进程的加快，各医院管理模式逐渐趋向复杂，信息技术成为现代化医院正常运转的基本保障，电子病历应运而生。国际电子病历组织对电子病历定义为“获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术”，并把此技术定义为一个系统框架，除上述功能外，同时强调和其它系统集成的重要性[2]。本文仅对电子病历与纸质病历的病案质量管理进行探讨。将纸质病历与电子病历做一对比，探讨两种病历书写质量存在的问题和解决方法。
, 百拇医药
1纸质病历存在的问题
1.1病历书写不规范
病历字迹潦草、欠整洁、无法辨认，用刀片刮、涂、改现象时有发生。工作繁忙时，记录不及时、不完整，医生签名潦草、不能辨认现象普遍，有时导致护士错误的执行“医嘱”，易导致医疗事故的发生。检验、检查报告单粘贴不规范，异常指标常忽略，未用红笔标出。
1.2医护人员书写任务繁重
为了提高病历书写质量，需要花费医护人员相当大的时间与精力，从而导致观察病情和临床操作时间减少，降低了工作质量与效率。
1.3不方便查阅利用病历信息
部分医院未采用病案统计管理系统，未对纸质病历进行数字化管理。因而对病历信息不方便进行多方面检索、统计分析，对医疗信息难以进行深度加工使用。
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2电子病历存在的问题
2.1不及时记录
部分医生由于患者多、工作繁忙，在完成临床医疗和手术操作后，不能及时记录患者病程。由于电子病历自动生成记录时间，为了及时完成病程记录，还常出现“复制”“粘贴”相关病史及病程记录等内容的现象，导致病历质量出现问题，常出现病程记录与实际病程不符现象。此外，由于一些医生对电子病历操作流程不熟悉，电子病历中缺项现象时常出现，导致病历的正确性、完整性遭到质疑[3]。部分医生法律观念淡薄，缺乏风险防范意识，电子病历记录不完整、不准确，一旦发生医疗纠纷，将造成不堪设想的严重后果。
2.2缺乏法律效力
当前，对于电子病历的法律效力上没有统一定论，卫生部《医疗机构病历管理规定》未明确电子病历的法律效力，因此电子病历缺少法律法规的支持[4]。
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2.3电子病历模板设计不够完善
目前，对于电子病历模板尚没有统一的执行标准，内容与格式不统一，无法实现各个医院之间的信息共享，使得一份病历只能在一所医院使用，各医院的信息处于真空状态，医院与医院之间信息数据交换困难，阻碍了电子病历的发展。另外，由于内容格式等问题，医生在使用过程中如果操作不当，很容易出现书写问题。
3问题分析
不论是纸质病历还是电子病历，都存在着严重的质量缺陷。病历是处理医疗纠纷时的重要证据，但是许多医生仍然忽视病历的正确书写，随意涂改、复制粘贴、不及时记录等问题时常出现。这与工作态度有重要的关系，部分医生责任心不强，对病历敷衍，认为诊疗技术最重要，轻病历书写重临床操作现象严重。
此外，随着医疗卫生体制改革的不断深入，医疗保险制度的不断完善，住院患者逐年递增，床位周转加快，再加上医生、护士人力资源短缺，工作繁重、压力大，常会导致出现病历书写不及时、不规范。
, 百拇医药
电子病历虽然解决了纸张病历字迹潦草的问题，但是却出现了复制粘贴的现象，导致许多病历雷同，缺少了个体案例的独特性，造成千篇一律，使病历不能真实体现患者的诊疗情况，造成病历失真。电子病历具有书写速度快的特点，提高了医护人员的工作效率。但是，部分医生没有针对每一位患者的具体情况，进行修改或者补充，一旦出现医疗纠纷，就会因病历受到争议，承担不必要的法律责任。
4解决方法
目前，我国病历仍然处于由传统病历(纸质病历)向现代化病历(电子病历)的转型时期，电子病历发展还不成熟，从发展的角度来看，电子病历真正实现预期目标仍然需要一个较长的发展过程。在一段时间内，电子病历还难以完全取代纸张病历[5]。随着我国国家法律法规的逐步完善、现代化病历管理模式的不断发展，才能够使电子病历真正满足医生、护士、医院管理者，以及患者的需要，真正的为患者服务。因此，在电子病历完全实现之前，纸张病历将与电子病历并存。
, 百拇医药 4.1法律效力问题
从当前法律层面上讲，纸质病历比电子病历更具备法律效力。从形式上，纸质病历是有形的，而真正的电子病历是无形的，目前许多医院仍以打印的电子病历形式出现，无纸病历还不是目前发展电子病历的主要方向。
病历具有不可忽视的法律意义，医护人员要高度重视病历的法律作用。根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，患者有权复制病案资料，即使诊疗不存在差错，但是一旦出现记录不规范、不及时、不准确，甚至姓名、年龄等前后不一致等低级错误，将成医疗纠纷中的不利证据，因此，在书写过程中一定要具有法律意识，严格按照《病历书写规范》书写。
4.2完善病历管理模式实现医疗信息共享
目前，医疗行业尚没有一套统一的、完整的电子病历信息系统管理模式，因此有关部门在对电子病历管理模式进行设计时，应当尽可能参考现有的国际国内标准，实现医院之间电子病历的相互转化与使用。随着医疗电子信息化不断发展，医院需要建立一套与之相适应的新的操作规范，实现信息化条件下的数据共享。
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4.3加强医护人员业务素质管理
加强医护人员业务素质的管理是加强病历质量管理的关键所在。医院应成立病案管理委员会，制定奖惩措施并严格执行。定期对医护人员进行病历书写质量培训，对病历书写质量严格把关，不断提高病历书写质量。
参考文献：
[1]吴伟斌，肖强，陈联忠.电子病历系统的研究与开发[J].中华医院管理杂志，2004，20：204-206.
[2]李华才，时玉凤，马秀林.电子医疗文书质量缺陷原因的分析与对策.中国病案，2003，4(5)：22-23.
[3]刘一民.21世纪的病历——电子病历[J].医学信息，2000，13(12)：639–640.
[4]何华.电子病历及其在临床中的应用[J].医学杂志，2003，13(21)：158-160.
[5]马云波，王国莲.病案质量控制的重点在于中间环节控制.中国病案，2003，4(4)：17-18., 百拇医药(杨传花 揭敏娟)
[关键词]电子病历；纸质病历；对比分析；解决建议
病历是指医护人员在医疗诊治、护理过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和[1]。目前，在我国大部分医院，纸质病历仍然是医疗文书的主要表现形式和载体。2000年以后，随着我国医院信息管理现代化进程的加快，各医院管理模式逐渐趋向复杂，信息技术成为现代化医院正常运转的基本保障，电子病历应运而生。国际电子病历组织对电子病历定义为“获取、存储、处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术”，并把此技术定义为一个系统框架，除上述功能外，同时强调和其它系统集成的重要性[2]。本文仅对电子病历与纸质病历的病案质量管理进行探讨。将纸质病历与电子病历做一对比，探讨两种病历书写质量存在的问题和解决方法。
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1纸质病历存在的问题
1.1病历书写不规范
病历字迹潦草、欠整洁、无法辨认，用刀片刮、涂、改现象时有发生。工作繁忙时，记录不及时、不完整，医生签名潦草、不能辨认现象普遍，有时导致护士错误的执行“医嘱”，易导致医疗事故的发生。检验、检查报告单粘贴不规范，异常指标常忽略，未用红笔标出。
1.2医护人员书写任务繁重
为了提高病历书写质量，需要花费医护人员相当大的时间与精力，从而导致观察病情和临床操作时间减少，降低了工作质量与效率。
1.3不方便查阅利用病历信息
部分医院未采用病案统计管理系统，未对纸质病历进行数字化管理。因而对病历信息不方便进行多方面检索、统计分析，对医疗信息难以进行深度加工使用。
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2电子病历存在的问题
2.1不及时记录
部分医生由于患者多、工作繁忙，在完成临床医疗和手术操作后，不能及时记录患者病程。由于电子病历自动生成记录时间，为了及时完成病程记录，还常出现“复制”“粘贴”相关病史及病程记录等内容的现象，导致病历质量出现问题，常出现病程记录与实际病程不符现象。此外，由于一些医生对电子病历操作流程不熟悉，电子病历中缺项现象时常出现，导致病历的正确性、完整性遭到质疑[3]。部分医生法律观念淡薄，缺乏风险防范意识，电子病历记录不完整、不准确，一旦发生医疗纠纷，将造成不堪设想的严重后果。
2.2缺乏法律效力
当前，对于电子病历的法律效力上没有统一定论，卫生部《医疗机构病历管理规定》未明确电子病历的法律效力，因此电子病历缺少法律法规的支持[4]。
, 百拇医药
2.3电子病历模板设计不够完善
目前，对于电子病历模板尚没有统一的执行标准，内容与格式不统一，无法实现各个医院之间的信息共享，使得一份病历只能在一所医院使用，各医院的信息处于真空状态，医院与医院之间信息数据交换困难，阻碍了电子病历的发展。另外，由于内容格式等问题，医生在使用过程中如果操作不当，很容易出现书写问题。
3问题分析
不论是纸质病历还是电子病历，都存在着严重的质量缺陷。病历是处理医疗纠纷时的重要证据，但是许多医生仍然忽视病历的正确书写，随意涂改、复制粘贴、不及时记录等问题时常出现。这与工作态度有重要的关系，部分医生责任心不强，对病历敷衍，认为诊疗技术最重要，轻病历书写重临床操作现象严重。
此外，随着医疗卫生体制改革的不断深入，医疗保险制度的不断完善，住院患者逐年递增，床位周转加快，再加上医生、护士人力资源短缺，工作繁重、压力大，常会导致出现病历书写不及时、不规范。
, 百拇医药
电子病历虽然解决了纸张病历字迹潦草的问题，但是却出现了复制粘贴的现象，导致许多病历雷同，缺少了个体案例的独特性，造成千篇一律，使病历不能真实体现患者的诊疗情况，造成病历失真。电子病历具有书写速度快的特点，提高了医护人员的工作效率。但是，部分医生没有针对每一位患者的具体情况，进行修改或者补充，一旦出现医疗纠纷，就会因病历受到争议，承担不必要的法律责任。
4解决方法
目前，我国病历仍然处于由传统病历(纸质病历)向现代化病历(电子病历)的转型时期，电子病历发展还不成熟，从发展的角度来看，电子病历真正实现预期目标仍然需要一个较长的发展过程。在一段时间内，电子病历还难以完全取代纸张病历[5]。随着我国国家法律法规的逐步完善、现代化病历管理模式的不断发展，才能够使电子病历真正满足医生、护士、医院管理者，以及患者的需要，真正的为患者服务。因此，在电子病历完全实现之前，纸张病历将与电子病历并存。
, 百拇医药 4.1法律效力问题
从当前法律层面上讲，纸质病历比电子病历更具备法律效力。从形式上，纸质病历是有形的，而真正的电子病历是无形的，目前许多医院仍以打印的电子病历形式出现，无纸病历还不是目前发展电子病历的主要方向。
病历具有不可忽视的法律意义，医护人员要高度重视病历的法律作用。根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，患者有权复制病案资料，即使诊疗不存在差错，但是一旦出现记录不规范、不及时、不准确，甚至姓名、年龄等前后不一致等低级错误，将成医疗纠纷中的不利证据，因此，在书写过程中一定要具有法律意识，严格按照《病历书写规范》书写。
4.2完善病历管理模式实现医疗信息共享
目前，医疗行业尚没有一套统一的、完整的电子病历信息系统管理模式，因此有关部门在对电子病历管理模式进行设计时，应当尽可能参考现有的国际国内标准，实现医院之间电子病历的相互转化与使用。随着医疗电子信息化不断发展，医院需要建立一套与之相适应的新的操作规范，实现信息化条件下的数据共享。
, 百拇医药
4.3加强医护人员业务素质管理
加强医护人员业务素质的管理是加强病历质量管理的关键所在。医院应成立病案管理委员会，制定奖惩措施并严格执行。定期对医护人员进行病历书写质量培训，对病历书写质量严格把关，不断提高病历书写质量。
参考文献：
[1]吴伟斌，肖强，陈联忠.电子病历系统的研究与开发[J].中华医院管理杂志，2004，20：204-206.
[2]李华才，时玉凤，马秀林.电子医疗文书质量缺陷原因的分析与对策.中国病案，2003，4(5)：22-23.
[3]刘一民.21世纪的病历——电子病历[J].医学信息，2000，13(12)：639–640.
[4]何华.电子病历及其在临床中的应用[J].医学杂志，2003，13(21)：158-160.
[5]马云波，王国莲.病案质量控制的重点在于中间环节控制.中国病案，2003，4(4)：17-18., 百拇医药(杨传花 揭敏娟)
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