腹部闭合性损伤72例诊疗体会
[关键词]损伤；诊疗
腹部闭合性损伤是临床较常见的急腹症之一，损伤伤情复杂，有的发展迅速，需紧急抢救；有的病情隐匿，延迟发作，判断是否有内脏脏器损伤，有时诊断比较困难，处理不当可危及生命。我院自2006年3月~2010年3月共收治腹部闭合性损伤病人72例，其诊断和治疗的体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组72例，其中男54例，女18例，年龄8~72岁，平均年龄41岁。致伤原因：车祸伤38例，踢伤11例，挤压伤9例，撞击伤9例，坠落伤5例，合并骨盆、四肢骨折、颅脑损伤22例，合并胸部外伤15例。
1.2治疗方法：保守治疗19例，手术治疗53例，脾脏：切除15例，修补1例，保守治疗5例；肝脏：修补10例，肝叶及部分切除1例，填塞1例，保守8例；胰腺：引流1例，胰尾切除1例，保守治疗1例；胃：修补3例；十二指肠：修补2例；小肠及其系膜：修补6例，伤段切除2例；结、直肠：一期肠切除吻合2例，修补2例，修补加造瘘3例；肾及腹膜后血肿：保守4例，肾切除1例。术中行肝脏修补7例，脾脏切除1例，肝破裂合并膈肌破裂形成膈疝行修补术1例，胃破裂合并膈肌破裂形成膈疝行修补术1例。
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1.3结果：死亡3例，刀口感染3例，粘连性肠梗阻3例，死亡原因主要为失血性休克，多脏器功能衰竭及颅脑外伤致脑疝。
2讨论
腹部闭合性脏器损伤的威胁主要来自两个方面：即腹腔实质性脏器或大血管损伤引起的大出血以及空腔脏器破裂造成的腹腔感染。因此，早期正确的诊断和及时适当的处理，积极防治并发症，是降低腹部闭合性损伤死亡率的关键。
2.1诊断腹部闭合性损伤大多为暴力致伤，致伤因素和机制复杂，有时必须连续密切观察伤情变化，重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。影响腹部闭合损伤早期诊断的原因大致有：(1)早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，胃空腹穿孔化学性消化液漏出少，伤后患者腹部症状不显著，早期腹膜炎不明显；肝脾实质脏器包膜下破裂，低血容量表现不明显；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤等。(2)腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等，掩盖了腹部症状体征。(3)医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果。因此详细询问受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。腹腔穿刺是简便而易行的诊断手段，根据穿刺液的性状基本上能够明确损伤脏器的定位，阳性率可达90%以上。但诊断性腹腔穿刺难以判断器官组织损伤的程度。同时明确一个脏器损伤并不能排除多脏器创伤，更不能因腹腔穿刺阴性即给予否定，因此，反复多次的穿刺有助于明确诊断。超声对于体格检查及腹腔穿刺不能诊断的微小的、隐蔽的、多脏器的创伤能提供较明确的诊断，为临床医生选择手术或非手术治疗方案提供较可靠的依据，减少不必要的医源性的创伤，但应尽量避免搬动患者。腹部X线平片或造影检查，对腹腔内脏损伤有特定的诊断意义。如发现膈下游离气体，可以肯定有空腔脏器损伤。但未见游离气体亦不能否定，可进行随诊观察或进行其它的辅助检查，CT、MRI等能清晰显示腹腔及腹膜后脏器的结构改变，特别是对临床较难诊断的胰腺损伤有重要的诊断意义。因此可作为对超声检查的必要补充。近年来腹腔镜技术发展迅速，已成为腹部外科一项极有价值和前途的诊疗新技术，在腹腔镜下可直接观察到损伤的部位和程度，并可直接进行缝合止血、修补、引流和必要的操作。
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2.2治疗(1)非手术治疗：对于腹腔内出血的病人，未必一律都行开腹探查术，因有的病人在开腹后出血已停止，导致了不必要的手术，如被膜完整的肝脾损伤的病人。对于损伤较轻，血压脉搏呼吸平稳，腹部体征不典型，年老体弱有重大疾病不能耐受手术的病人，可行密切观察保守治疗。本组保守治疗19例中如被膜完整的肝脾破裂患者5例，入院时血压为90/60mmHg以上，脉搏在100次/分以下。超声、CT示腹腔内少量积血，经保守治疗成功，治愈出院。(2)手术治疗：腹部外伤伤情较严重复杂，剖腹探查指征宜放宽，以免漏诊，造成严重后果。具备下列条件之一者应作剖腹探查：(1)有明确的腹膜刺激征；(2)诊断性腹穿阳性；(3)膈下有游离气体；(4)CT或B超示腹腔积血或积液；(5)血红蛋白低进行性下降；(6)动态观察腹部症状体征无好转或加重；(7)用其它伤情难以解释的休克。内脏破裂一经确诊应尽早开腹，术中检查应仔细全面，除注意多发伤外，还应注意是否存在其它病变。处理腹内脏器损伤时，应先止血、后修补的原则处理。脾脏质脆，致伤率高，合并休克较多，应在积极抗休克的同时尽早施行手术。脾破裂应切除脾脏为妥，若破裂口浅小，无大血管损伤或仅为包膜下裂伤出血者可考虑保守治疗。处理肝破裂主要是止血、清创缝合。损伤严重时，可选择肝叶或肝段切除。胃的损伤主要采用修补术。处理胰腺损伤的原则是止血、清创控制胰腺外分泌及建立有效引流，包膜完整的胰腺挫伤只需局部引流，未累及主胰管的裂伤可予缝合修补，胰颈、体、尾部的严重裂伤或横断可行切除或用空肠袢转流。处理十二指肠损伤的手术方式很多，总的原则是修复缺损、转流十二指肠内容物及充分有效的引流。小肠损伤多合并肠系膜损伤，且以挫裂伤为主，损伤范围较广泛，往往需行肠切除吻合术。对于结肠损伤行手术治疗应考虑外科安全易行原则，重视患者的全身情况，合并伤情况，营养状况，以简化手术为原则，并不能一味地追求一期手术或二期手术。治疗方法应期于以下各方面的评估：(1)结肠损伤的严重程度；(2)伴发伤的类型及数量；(3)腹腔污染的程度；(4)患者的血液动力学是否稳定。由于肾脏的组织修复能力较强，肾挫伤可采取保守治疗，肾破裂伤及肾蒂裂伤采取手术治疗。对于腹膜后血肿是否切开探查往往是术中较难决断的问题，总的原则是：因较大血管损伤或内脏损伤所致者应探查，而因骨盆骨折、脊柱损伤、后腹壁组织损伤所致者不应贸然切开。(3)术后治疗：监测生命体征变化，抗休克治疗。对于实质性脏器破裂的病人，应用止血药物，注意引流情况。对于空腔脏器破裂，因腹腔多污染较重，着重应用有效抗生素，病人尽量保持坐位或半卧位，以防形成膈下脓肿。适当应用抗酸药物，以防应急性溃疡的发生。活动下肢，防止下肢静脉血栓形成。输液，维持水、电解质平衡。补充新鲜全血，血浆，白蛋白，脂肪乳等增加营养，减轻水肿，机体抵抗力，使病人早日康复出院。
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2.3多发伤的处理腹部外伤往往合并其它系统的损伤，处理此类损伤时应优先处理危及生命的问题，如张力性气胸予以胸腔闭式引流、出血性休克应快速输液、输血和手术止血；脑疝即刻开颅减压等。病情相对稳定后现处理其他损伤。另外，多发性损伤的病人大多无法进食，必须给予足够营养支持和抗感染治疗。
参考文献：
[1]姜洪池，腹部损伤，全国高等学校教材外科学第7版，2008；399-411
[2]黎介寿，吴孟超，黄志强.剖腹术，手术学全集，普通外科卷第2版，1997；173-192
[3]黄志强.腹部损伤剖腹探查术，外科手术学第二版，2001；696-700
[4]姜洪池，侯利民.腹部实质脏器损伤的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志，2003，23：392.
[5]马成权.闭合性腹部外伤的诊治体会.中国全科医学，2005，8：1522-1523., 百拇医药(郑春成)
腹部闭合性损伤是临床较常见的急腹症之一，损伤伤情复杂，有的发展迅速，需紧急抢救；有的病情隐匿，延迟发作，判断是否有内脏脏器损伤，有时诊断比较困难，处理不当可危及生命。我院自2006年3月~2010年3月共收治腹部闭合性损伤病人72例，其诊断和治疗的体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组72例，其中男54例，女18例，年龄8~72岁，平均年龄41岁。致伤原因：车祸伤38例，踢伤11例，挤压伤9例，撞击伤9例，坠落伤5例，合并骨盆、四肢骨折、颅脑损伤22例，合并胸部外伤15例。
1.2治疗方法：保守治疗19例，手术治疗53例，脾脏：切除15例，修补1例，保守治疗5例；肝脏：修补10例，肝叶及部分切除1例，填塞1例，保守8例；胰腺：引流1例，胰尾切除1例，保守治疗1例；胃：修补3例；十二指肠：修补2例；小肠及其系膜：修补6例，伤段切除2例；结、直肠：一期肠切除吻合2例，修补2例，修补加造瘘3例；肾及腹膜后血肿：保守4例，肾切除1例。术中行肝脏修补7例，脾脏切除1例，肝破裂合并膈肌破裂形成膈疝行修补术1例，胃破裂合并膈肌破裂形成膈疝行修补术1例。
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1.3结果：死亡3例，刀口感染3例，粘连性肠梗阻3例，死亡原因主要为失血性休克，多脏器功能衰竭及颅脑外伤致脑疝。
2讨论
腹部闭合性脏器损伤的威胁主要来自两个方面：即腹腔实质性脏器或大血管损伤引起的大出血以及空腔脏器破裂造成的腹腔感染。因此，早期正确的诊断和及时适当的处理，积极防治并发症，是降低腹部闭合性损伤死亡率的关键。
2.1诊断腹部闭合性损伤大多为暴力致伤，致伤因素和机制复杂，有时必须连续密切观察伤情变化，重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。影响腹部闭合损伤早期诊断的原因大致有：(1)早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，胃空腹穿孔化学性消化液漏出少，伤后患者腹部症状不显著，早期腹膜炎不明显；肝脾实质脏器包膜下破裂，低血容量表现不明显；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤等。(2)腹外其它部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等，掩盖了腹部症状体征。(3)医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果。因此详细询问受伤史(部位、暴力的方向、大小)和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。腹腔穿刺是简便而易行的诊断手段，根据穿刺液的性状基本上能够明确损伤脏器的定位，阳性率可达90%以上。但诊断性腹腔穿刺难以判断器官组织损伤的程度。同时明确一个脏器损伤并不能排除多脏器创伤，更不能因腹腔穿刺阴性即给予否定，因此，反复多次的穿刺有助于明确诊断。超声对于体格检查及腹腔穿刺不能诊断的微小的、隐蔽的、多脏器的创伤能提供较明确的诊断，为临床医生选择手术或非手术治疗方案提供较可靠的依据，减少不必要的医源性的创伤，但应尽量避免搬动患者。腹部X线平片或造影检查，对腹腔内脏损伤有特定的诊断意义。如发现膈下游离气体，可以肯定有空腔脏器损伤。但未见游离气体亦不能否定，可进行随诊观察或进行其它的辅助检查，CT、MRI等能清晰显示腹腔及腹膜后脏器的结构改变，特别是对临床较难诊断的胰腺损伤有重要的诊断意义。因此可作为对超声检查的必要补充。近年来腹腔镜技术发展迅速，已成为腹部外科一项极有价值和前途的诊疗新技术，在腹腔镜下可直接观察到损伤的部位和程度，并可直接进行缝合止血、修补、引流和必要的操作。
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2.2治疗(1)非手术治疗：对于腹腔内出血的病人，未必一律都行开腹探查术，因有的病人在开腹后出血已停止，导致了不必要的手术，如被膜完整的肝脾损伤的病人。对于损伤较轻，血压脉搏呼吸平稳，腹部体征不典型，年老体弱有重大疾病不能耐受手术的病人，可行密切观察保守治疗。本组保守治疗19例中如被膜完整的肝脾破裂患者5例，入院时血压为90/60mmHg以上，脉搏在100次/分以下。超声、CT示腹腔内少量积血，经保守治疗成功，治愈出院。(2)手术治疗：腹部外伤伤情较严重复杂，剖腹探查指征宜放宽，以免漏诊，造成严重后果。具备下列条件之一者应作剖腹探查：(1)有明确的腹膜刺激征；(2)诊断性腹穿阳性；(3)膈下有游离气体；(4)CT或B超示腹腔积血或积液；(5)血红蛋白低进行性下降；(6)动态观察腹部症状体征无好转或加重；(7)用其它伤情难以解释的休克。内脏破裂一经确诊应尽早开腹，术中检查应仔细全面，除注意多发伤外，还应注意是否存在其它病变。处理腹内脏器损伤时，应先止血、后修补的原则处理。脾脏质脆，致伤率高，合并休克较多，应在积极抗休克的同时尽早施行手术。脾破裂应切除脾脏为妥，若破裂口浅小，无大血管损伤或仅为包膜下裂伤出血者可考虑保守治疗。处理肝破裂主要是止血、清创缝合。损伤严重时，可选择肝叶或肝段切除。胃的损伤主要采用修补术。处理胰腺损伤的原则是止血、清创控制胰腺外分泌及建立有效引流，包膜完整的胰腺挫伤只需局部引流，未累及主胰管的裂伤可予缝合修补，胰颈、体、尾部的严重裂伤或横断可行切除或用空肠袢转流。处理十二指肠损伤的手术方式很多，总的原则是修复缺损、转流十二指肠内容物及充分有效的引流。小肠损伤多合并肠系膜损伤，且以挫裂伤为主，损伤范围较广泛，往往需行肠切除吻合术。对于结肠损伤行手术治疗应考虑外科安全易行原则，重视患者的全身情况，合并伤情况，营养状况，以简化手术为原则，并不能一味地追求一期手术或二期手术。治疗方法应期于以下各方面的评估：(1)结肠损伤的严重程度；(2)伴发伤的类型及数量；(3)腹腔污染的程度；(4)患者的血液动力学是否稳定。由于肾脏的组织修复能力较强，肾挫伤可采取保守治疗，肾破裂伤及肾蒂裂伤采取手术治疗。对于腹膜后血肿是否切开探查往往是术中较难决断的问题，总的原则是：因较大血管损伤或内脏损伤所致者应探查，而因骨盆骨折、脊柱损伤、后腹壁组织损伤所致者不应贸然切开。(3)术后治疗：监测生命体征变化，抗休克治疗。对于实质性脏器破裂的病人，应用止血药物，注意引流情况。对于空腔脏器破裂，因腹腔多污染较重，着重应用有效抗生素，病人尽量保持坐位或半卧位，以防形成膈下脓肿。适当应用抗酸药物，以防应急性溃疡的发生。活动下肢，防止下肢静脉血栓形成。输液，维持水、电解质平衡。补充新鲜全血，血浆，白蛋白，脂肪乳等增加营养，减轻水肿，机体抵抗力，使病人早日康复出院。
, http://www.100md.com
2.3多发伤的处理腹部外伤往往合并其它系统的损伤，处理此类损伤时应优先处理危及生命的问题，如张力性气胸予以胸腔闭式引流、出血性休克应快速输液、输血和手术止血；脑疝即刻开颅减压等。病情相对稳定后现处理其他损伤。另外，多发性损伤的病人大多无法进食，必须给予足够营养支持和抗感染治疗。
参考文献：
[1]姜洪池，腹部损伤，全国高等学校教材外科学第7版，2008；399-411
[2]黎介寿，吴孟超，黄志强.剖腹术，手术学全集，普通外科卷第2版，1997；173-192
[3]黄志强.腹部损伤剖腹探查术，外科手术学第二版，2001；696-700
[4]姜洪池，侯利民.腹部实质脏器损伤的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志，2003，23：392.
[5]马成权.闭合性腹部外伤的诊治体会.中国全科医学，2005，8：1522-1523., 百拇医药(郑春成)