急性有机磷农药中毒患者APACHEⅡ评分与氯解磷定总量的相关性分析
[摘要] 目的：对有机磷农药急性中毒患者进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)，并计算氯解磷定总用量，分析二者之间的量化关系。方法：对91例重度急性有机磷农药中毒(AOPP)患者进行救治，取中毒后第一个24小时内，病情最严重时的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)的分值，痊愈后计算出PAM.Cl总用量，找出其中的内在联系。结果：急性有机磷农药中毒患者的救治过程表明，APACHE-Ⅱ评分多少与氯解磷定总用量成正相关。结论：通过APACHEⅡ评分系统可初步估算出急性有机磷农药中毒患者氯解磷定总用量，有利于指导临床用药，减少盲目性。
[关键词] 急性有机磷农药中毒；APACHEⅡ评分；氯解磷定总量
急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)患者应用复能剂救治已多年，但病情轻重与其总用量之间是否存在内在关系，至今尚未找出。本文试图从大量临床病例中进行回顾性分析，对急性期患者进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)，给患者的病情作出定量的评价。待中毒痊愈后计算出氯解磷定(PAM.CL)总用量，观察两者之间的关系，作出临床评价，指导临床救治急性重症有机磷农药中毒。
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1临床资料与标准
1.1一般资料2007年4月至2010年3月间我院共收治口服甲拌磷(3911)91例，其中男49例，女42例，最小年龄18岁，最大74岁，平均(38±14)岁。
1.2入选标准①口服农药≥30ml；②服药后距第一次洗胃时间在30～60min，平均(44±11)min，③未有严重基础病变；④呼吸心跳停止<5min；⑤患者家属知情同意“大量持续应用氯解磷定[2]”；⑥对各种治疗具有较好的顺应性。
2方法
2.1常规治疗①反复多次洗胃，清除皮肤毒物；②适量应用阿托品，达轻度“阿托品化”后维持；③保肝药应用还原型谷胱甘肽1.2g加液体内静滴，1次/d；④出现呼吸衰竭者即常规使用呼吸机辅助呼吸。当患者意识清楚，自主呼吸恢复，血压、心率平稳；吸痰，气管内滴药等暂时断开呼吸机无明显呼吸困难，同时有剧烈呛咳及吞咽反射存在；最大吸气压
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>20cmH2O；潮气量>3~5ml/kg；每分钟静息通气量<10L/min，最大每钟通气量>2倍的每分钟静息通气量；呼吸机频率减至最低，吸氧浓度<40%时血气分析示pH、PaO2、PaCO2接近正常范围后停机；⑤定期检测全血胆碱酯酶活力；⑥需静脉营养支持者采用3L袋营养液；⑦合理应用抗生素预防感染。
2.2APACHE-Ⅱ评定患者入院均在第一时间内测定生命体征进行动脉血气分析、肾功能等检查，取24小时内最危重时的生命体征。APACHEⅡ由APS(急性生理学指标)、年龄及CPS(慢性健康状况)三部分组成：APS包含12项参数，均为入ICU后前24小时内病情最严重情况下的指标，分别为体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉氧分压、二氧化碳分压、动脉血气分析(pH、Na+、K+)、肌酐、红细胞压积、血细胞数、神经系统反应等结果；GCS评分等；每项分值为0～4分，总分值0～60分。年龄分值0～6分，CPS为2～5分。APACHEⅡ的总分值为0～71分。计算出APACHE-Ⅱ分值及死亡系数。
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2.3氯解磷定应用在常规治疗基础上，采用“大量持续应用氯解磷定疗法[2]”。给药部位为双侧臀部及上臂三角肌。首剂给予氯解磷定2.5g肌注，1小时后，再给予2.0g/次，每2小时一次，至24小时。随后氯解磷定2.0g/次，每4小时一次至72小时。72小时后改为2.0g/次，每6小时一次，至呼吸机撤离后改为1.0g/次，每6小时一次，维持1～2天。其中要定期测定全血胆碱酯酶的活力。即第一天每2小时一次，第24～72小时，每4小时一次；72小时后每6小时一次，凡胆碱酯酶活力恢复大于60%时停用氯解磷定，进行观察。若出现呼吸衰竭或胆碱能危象再次发生，追加氯解磷定。
3结果
急性重度有机磷农药中毒采用“大量持续应用氯解磷定疗法[2]”，取得了较好的效果。91例患者仅出现1例死亡，死于早期呼吸循环衰竭至的脑死亡。其余90例均存活，无一例发生肾功能不全及其他并发症。28例3个月后回访诉有轻度的头晕、头部不适。一年后均消失。
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急性重度有机磷农药中毒患者的APACHEⅡ评分越高，其氯解磷定总用量亦越多，反之亦然，说明急性重度有机磷农药中毒患者的APACHE-Ⅱ评分多少与氯解磷定总用量成正相关。
4讨论
4.1急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)对于急性生理学的异常变化、疾病严重程度的反映，建立在客观的生理学参数之上。急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化加以评定。这是APACHE评分系统建立的目的。
4.2有机磷农药是世界范围内尤其是发展中国家最常使用的农药[3，4]。产生有机磷农药中毒后，在人体内有机磷农药迅速与胆碱酯酶(chE)结合，致其失活；造成了大量ACh在神经肌节头处堆积，引起严重的毒蕈碱样、烟碱样反应；甚至出现呼吸中枢及外周呼吸肌的麻痹，引发患者呼吸衰竭死亡。研究证实[5]，有机磷农药中毒患者的APACHE-Ⅱ评分与全血胆碱酯酶的活力成正相关[6]。但有时胆碱酯酶下降程度与病情危重程度不成正比[7]。研究急性有机磷农药中毒的临床病历发现，病人的生理体征变化符合APACHE-Ⅱ的使用条件，救治过程中有进行APACHE-Ⅱ评分的时机和条件；并且为了合理制定治疗方案，需要采用生命体征评价作为依据，所以判断AOPP的标准使用APACHE-Ⅱ评分系统是客观的。
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4.3在救治AOPP，使用阿托品仅为对症治疗，应用复能剂氯解磷定才是最根本的治疗措施。大量持续使用氯解磷定[2]和延迟应用[8]主要取决于⑴中毒程度：中毒越重，人体吸收有机磷越多，在体内停留时间越长；⑵中毒途径：口服者有机磷农药吸收多，洗胃前进入肠道的有机磷也多。(3)有机磷农药品种不同：一是中毒酶复能的难易程度不一，二是在体内代谢时间不一样。以上因素都会造成有机磷农药在体内停留时间较长，随时可以再次抑制酶，造成反跳和呼吸肌麻痹等。因此，氯解磷定的用量较大和延迟应用，一是防反跳，二是防呼吸肌麻痹。
4.4氯解磷定防治呼吸麻痹的机理在于：(1)氯解磷定直接作用于神经肌肉接头的N受体，与集积的ACh竞争受体，一是减少ACh对N受体的失敏作用，二是对已经失敏的N受体(通过变构)恢复敏感状态。(2)对有机磷农药损伤的膈肌纤维有治疗作用，也可预防其损伤。
4.5氯解磷定的使用，可以对昏迷时间长的患者有好的逆转作用。虽然氯解磷定属于季胺盐类化合物，原则上是难易进入中枢神经起作用的，但是，口服有机磷农药的血脑屏障被口服农药损害后使其通透性增强，氯解磷定有可能穿透血脑屏障进入中枢起作用，或者通过其它生理屏障薄弱环节进入中枢发挥作用。
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该临床观察表明APACHE-Ⅱ评分多少与氯解磷定总用量成正相关，为大胆应用氯解磷定提供了依据。从而解决了AOPP救治中，对于PAM.CL用量医生心中无数的局面。
参考文献：
[1].吴金海，郭清晓，赵璟.急性有机磷农药中毒患者氯解磷定总用量估模的初探[J].中华内科杂志，2009，48(4)：315.
[2].吴金海，郭清晓，赵璟.大量持续应用氯解磷定治疗口服剧毒类有机磷杀虫药中毒的临床观察[J].临床荟萃，2008，23(1)：135-136.
[3].Eddleston M. Pattems and problems of deliberate self-oisening in the developingworld.Quarterl Journal of Medicine,2000,93(11):715-3l1.
, 百拇医药
[4].Michael RP, XianYun L. Suicide rate in China, 1995-99. Lancet,2002,359 (5):835-840.
[5].许树耘，胡海，邹利群.APACHEⅡ评分在有机磷农药中毒中的运用及回归模型建立[J].中华急诊医学杂志，2005，14(9)：753-755.
[6].刘淑红，崔朝勃，马洪芳，等.APACHEⅡ评分与全血CHE对急性有机磷农药中毒预后评估价值的研究[J].医师进修杂志，2005，28(6A)：23-27.
[7].刘云建，侯云修，王学僖，等.急性有机磷农药中毒胆碱酯酶活性变化与反跳的关系[J].滨州医学院学报，1996，19(2)：122-124.
[8].郭清晓，吴金海，王璟，等.不同剂量氯解磷定延迟应用治疗55例甲拌磷中毒的临床观察[J].中华实用诊断与治疗杂志2008，22(9)：712-713., http://www.100md.com(李瑛 郭清晓)
[关键词] 急性有机磷农药中毒；APACHEⅡ评分；氯解磷定总量
急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)患者应用复能剂救治已多年，但病情轻重与其总用量之间是否存在内在关系，至今尚未找出。本文试图从大量临床病例中进行回顾性分析，对急性期患者进行急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)，给患者的病情作出定量的评价。待中毒痊愈后计算出氯解磷定(PAM.CL)总用量，观察两者之间的关系，作出临床评价，指导临床救治急性重症有机磷农药中毒。
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1临床资料与标准
1.1一般资料2007年4月至2010年3月间我院共收治口服甲拌磷(3911)91例，其中男49例，女42例，最小年龄18岁，最大74岁，平均(38±14)岁。
1.2入选标准①口服农药≥30ml；②服药后距第一次洗胃时间在30～60min，平均(44±11)min，③未有严重基础病变；④呼吸心跳停止<5min；⑤患者家属知情同意“大量持续应用氯解磷定[2]”；⑥对各种治疗具有较好的顺应性。
2方法
2.1常规治疗①反复多次洗胃，清除皮肤毒物；②适量应用阿托品，达轻度“阿托品化”后维持；③保肝药应用还原型谷胱甘肽1.2g加液体内静滴，1次/d；④出现呼吸衰竭者即常规使用呼吸机辅助呼吸。当患者意识清楚，自主呼吸恢复，血压、心率平稳；吸痰，气管内滴药等暂时断开呼吸机无明显呼吸困难，同时有剧烈呛咳及吞咽反射存在；最大吸气压
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>20cmH2O；潮气量>3~5ml/kg；每分钟静息通气量<10L/min，最大每钟通气量>2倍的每分钟静息通气量；呼吸机频率减至最低，吸氧浓度<40%时血气分析示pH、PaO2、PaCO2接近正常范围后停机；⑤定期检测全血胆碱酯酶活力；⑥需静脉营养支持者采用3L袋营养液；⑦合理应用抗生素预防感染。
2.2APACHE-Ⅱ评定患者入院均在第一时间内测定生命体征进行动脉血气分析、肾功能等检查，取24小时内最危重时的生命体征。APACHEⅡ由APS(急性生理学指标)、年龄及CPS(慢性健康状况)三部分组成：APS包含12项参数，均为入ICU后前24小时内病情最严重情况下的指标，分别为体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、动脉氧分压、二氧化碳分压、动脉血气分析(pH、Na+、K+)、肌酐、红细胞压积、血细胞数、神经系统反应等结果；GCS评分等；每项分值为0～4分，总分值0～60分。年龄分值0～6分，CPS为2～5分。APACHEⅡ的总分值为0～71分。计算出APACHE-Ⅱ分值及死亡系数。
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2.3氯解磷定应用在常规治疗基础上，采用“大量持续应用氯解磷定疗法[2]”。给药部位为双侧臀部及上臂三角肌。首剂给予氯解磷定2.5g肌注，1小时后，再给予2.0g/次，每2小时一次，至24小时。随后氯解磷定2.0g/次，每4小时一次至72小时。72小时后改为2.0g/次，每6小时一次，至呼吸机撤离后改为1.0g/次，每6小时一次，维持1～2天。其中要定期测定全血胆碱酯酶的活力。即第一天每2小时一次，第24～72小时，每4小时一次；72小时后每6小时一次，凡胆碱酯酶活力恢复大于60%时停用氯解磷定，进行观察。若出现呼吸衰竭或胆碱能危象再次发生，追加氯解磷定。
3结果
急性重度有机磷农药中毒采用“大量持续应用氯解磷定疗法[2]”，取得了较好的效果。91例患者仅出现1例死亡，死于早期呼吸循环衰竭至的脑死亡。其余90例均存活，无一例发生肾功能不全及其他并发症。28例3个月后回访诉有轻度的头晕、头部不适。一年后均消失。
, 百拇医药
急性重度有机磷农药中毒患者的APACHEⅡ评分越高，其氯解磷定总用量亦越多，反之亦然，说明急性重度有机磷农药中毒患者的APACHE-Ⅱ评分多少与氯解磷定总用量成正相关。
4讨论
4.1急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)对于急性生理学的异常变化、疾病严重程度的反映，建立在客观的生理学参数之上。急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化加以评定。这是APACHE评分系统建立的目的。
4.2有机磷农药是世界范围内尤其是发展中国家最常使用的农药[3，4]。产生有机磷农药中毒后，在人体内有机磷农药迅速与胆碱酯酶(chE)结合，致其失活；造成了大量ACh在神经肌节头处堆积，引起严重的毒蕈碱样、烟碱样反应；甚至出现呼吸中枢及外周呼吸肌的麻痹，引发患者呼吸衰竭死亡。研究证实[5]，有机磷农药中毒患者的APACHE-Ⅱ评分与全血胆碱酯酶的活力成正相关[6]。但有时胆碱酯酶下降程度与病情危重程度不成正比[7]。研究急性有机磷农药中毒的临床病历发现，病人的生理体征变化符合APACHE-Ⅱ的使用条件，救治过程中有进行APACHE-Ⅱ评分的时机和条件；并且为了合理制定治疗方案，需要采用生命体征评价作为依据，所以判断AOPP的标准使用APACHE-Ⅱ评分系统是客观的。
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4.3在救治AOPP，使用阿托品仅为对症治疗，应用复能剂氯解磷定才是最根本的治疗措施。大量持续使用氯解磷定[2]和延迟应用[8]主要取决于⑴中毒程度：中毒越重，人体吸收有机磷越多，在体内停留时间越长；⑵中毒途径：口服者有机磷农药吸收多，洗胃前进入肠道的有机磷也多。(3)有机磷农药品种不同：一是中毒酶复能的难易程度不一，二是在体内代谢时间不一样。以上因素都会造成有机磷农药在体内停留时间较长，随时可以再次抑制酶，造成反跳和呼吸肌麻痹等。因此，氯解磷定的用量较大和延迟应用，一是防反跳，二是防呼吸肌麻痹。
4.4氯解磷定防治呼吸麻痹的机理在于：(1)氯解磷定直接作用于神经肌肉接头的N受体，与集积的ACh竞争受体，一是减少ACh对N受体的失敏作用，二是对已经失敏的N受体(通过变构)恢复敏感状态。(2)对有机磷农药损伤的膈肌纤维有治疗作用，也可预防其损伤。
4.5氯解磷定的使用，可以对昏迷时间长的患者有好的逆转作用。虽然氯解磷定属于季胺盐类化合物，原则上是难易进入中枢神经起作用的，但是，口服有机磷农药的血脑屏障被口服农药损害后使其通透性增强，氯解磷定有可能穿透血脑屏障进入中枢起作用，或者通过其它生理屏障薄弱环节进入中枢发挥作用。
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该临床观察表明APACHE-Ⅱ评分多少与氯解磷定总用量成正相关，为大胆应用氯解磷定提供了依据。从而解决了AOPP救治中，对于PAM.CL用量医生心中无数的局面。
参考文献：
[1].吴金海，郭清晓，赵璟.急性有机磷农药中毒患者氯解磷定总用量估模的初探[J].中华内科杂志，2009，48(4)：315.
[2].吴金海，郭清晓，赵璟.大量持续应用氯解磷定治疗口服剧毒类有机磷杀虫药中毒的临床观察[J].临床荟萃，2008，23(1)：135-136.
[3].Eddleston M. Pattems and problems of deliberate self-oisening in the developingworld.Quarterl Journal of Medicine,2000,93(11):715-3l1.
, 百拇医药
[4].Michael RP, XianYun L. Suicide rate in China, 1995-99. Lancet,2002,359 (5):835-840.
[5].许树耘，胡海，邹利群.APACHEⅡ评分在有机磷农药中毒中的运用及回归模型建立[J].中华急诊医学杂志，2005，14(9)：753-755.
[6].刘淑红，崔朝勃，马洪芳，等.APACHEⅡ评分与全血CHE对急性有机磷农药中毒预后评估价值的研究[J].医师进修杂志，2005，28(6A)：23-27.
[7].刘云建，侯云修，王学僖，等.急性有机磷农药中毒胆碱酯酶活性变化与反跳的关系[J].滨州医学院学报，1996，19(2)：122-124.
[8].郭清晓，吴金海，王璟，等.不同剂量氯解磷定延迟应用治疗55例甲拌磷中毒的临床观察[J].中华实用诊断与治疗杂志2008，22(9)：712-713., http://www.100md.com(李瑛 郭清晓)