肘关节恐怖三联征的临床治疗分析(1)
[摘要] 目的：探讨“肘关节恐怖三联征”的治疗方法和疗效，报告11例患者的临床治疗体会。方法：肘关节三联征损伤11例，均采取了手术内固定或者置换，修复肘内外侧复合体，术后屈肘90°前臂中立位石膏外固定3周内，开始康复锻炼。结果：11例手术治疗患者均经3月-3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，无疼痛。肘关节屈伸幅度平均110°，前臂旋转幅度平均100°。5例随访1年以上，Mayo肘关节功能评分：优10例，良1例。结论：肘关节恐怖三联征肘关节严重不稳定。只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早进行康复锻炼，才能获得较好的功能恢复。
[关键词] 恐怖三联征；肘关节后脱位；桡骨头骨折；尺骨冠突骨折；内固定
肘关节后脱位伴有尺骨冠状突和桡骨头骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”1996年Hotchkiss首先描述[1]。2002年Ring等[2]和Pugh等[3]对“肘关节恐怖三联征”做了详细报导。肘关节三联征是肘部严重的高能量创伤，属于复杂性肘关节骨折脱位的一种。2008年10月-2011年5月，我们共收治这类损伤11例，11例均采取了手术治疗，经3月-3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，功能恢复满意。
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1资料与方法
1.1 一般资料
本组11例，男7例女4例，年龄29-53岁，平均36.5岁。车祸伤6例，高处坠落伤5例。
1.2 骨折分类
“肘关节恐怖三联征”特指伴有尺骨冠突和桡骨头骨折的肘关节后脱位，这类损伤均同时伴有不同程度肘内外侧复合体的损伤。桡骨头骨折按Mason法分类[4]：桡骨头边缘无移位的小片骨折(<25%)为I型；桡骨头部分骨折(仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续)伴移位为II型，本组7例；桡骨头完全粉碎骨折为III型，本组4例。尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法(1989)依据侧位x线片分类[4]：冠突尖骨折为I型，本组4例；骨折块高度<50%冠突高度为II型，本组7例；骨折块高度≥50%冠突高度为III型。本组11例均进行了肘关节CT扫描和三维重建。桡骨头骨折按Schatzker法分类[4]：I型为劈裂，本组3例；II型压缩塌陷；III型粉碎，本组8例。尺骨冠突骨折按O’Driscoll法分类[5]：I型为冠突尖横形骨折，本组5例；II型为冠突前内侧关节面骨折，本组6例；III型为冠突基底骨折。
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1.3 手术方法
本组11例均采取了手术治疗，参考Pugh等[6]和McKee等[7]的治疗规范，进行骨折的复位固定和韧带关节囊的修复。受伤至手术的时间间隔为7-10天。本组内固定器材主要为冠状突3.0、4.0mm钛空心拉力螺钉。桡骨头1.5、2.0mm钛合金微型螺钉。3例桡骨头置换术。
1.3.1 切口与暴露：(1)主要切口：肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间切开，向下在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，可显露尺骨冠突、桡骨头和外侧副韧带。(2)辅助切口：经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难，或外侧入路固定之后，肘关节复位不良或术前有尺神经损伤症状，从肘关节内侧入路暴露。屈肘45°沿肱骨内上髁后方做切口，跨过肘横纹，屈肌起点切开顺内侧关节囊进入。内侧辅助入路可显露冠突、内侧副韧带和尺神经。(3)辅助切口：前正中弧形切口。剖开肱肌入路显露冠状突，肘关节前结构。
1.3.2 修复顺序：清除血凝块和细小骨片、软骨碎片，经外侧切口由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。如采用了内侧辅助切口，则先固定尺骨冠突骨折、修复内侧关节囊、再固定外侧结构、最后修复内侧复合体。
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1.3.3 骨折内固定：(1)冠突骨折：本组9例冠状突骨折大小在10-15mm之间，多向上移位于肱骨的冠突窝中，常连带部分前方关节囊。骨折复位后，器械按压临时固定，导针植入，3mm、4mm的长螺纹钛空心拉力螺钉，前向后打入尺骨冠状突固定。(2)桡骨头骨折：本组11例中4例为桡骨头粉碎骨折(3块以上)且丧失与桡骨颈的连续性，予以桡骨头置换术，另7例桡骨头均将骨折块复位，克氏针予以拼装临时固定，1.5mm、2.0mm钛微型螺钉固定并将钉尾埋入。
1.3.4 软组织修复
本组肘关节内，外侧副韧带的撕裂发生于肱骨外上髁和肱骨内上髁，在肱骨上钻孔将其缝回。
1.4 术后处理与康复
塑形良好后侧石膏托，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定。在术后3周内取下石膏托肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，6周内避免伸肘超过150°。术后口服消炎痛25mg每日3次，预防异位骨化。
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1.5 随访与功能评定
术后前3月每月随访1次，以后每3月1次。随访项目包括(1)肘关节正侧位摄片，(2)测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度，(3)Mayo肘关节功能评分(Mayo Elbow Performance Score， MEPS)[2]。该评分法包括4方面：疼痛(45分)，屈伸运动幅度(20分)，关节稳定性(10分)，日常生活功能(25分)。评分标准：优>90；良75～89；可60～74；差<60。
2结 果
本组11例手术治疗者均得到随访。1例随访4月，6例随访9月，4例随访1年以上。术后摄片发现骨折在3月内均愈合。1例在术后6月摄片发现有小量软组织骨化影。术后肘关节稳定，经过早期功能锻炼，肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度炼逐渐增加，11例术后3月时屈伸幅度平均达到110°，旋转幅度达到100°。4例随访1年以上，活动幅度没有减少。Mayo肘关节功能评分：优10例，良1例。
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3讨 论
3.1 手术治疗规范
2004年Pugh等[8]提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等[9]详细介绍了手术技巧。方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折，前关节囊，桡骨头骨折，外侧副韧带，伸肌总腱起点。术中检查肘关节的稳定性，不稳定再作内侧切口修复肘内侧复合体。
3.2我们的体会
按照Pugh等的思路我们有几点体会。1、主要切口：肘关节外侧入路。辅助切口：肘关节内侧入路。辅助切口：前正中弧形切口。可单独使用，也可结合使用。2、3mm、4mm空心拉力螺钉对尺骨冠突骨折固定1.5 mm、2.0mm微型螺钉对桡骨头骨折固定最为实用。3、对粉碎严重桡骨头骨折，宜行桡骨头置换!4、术中需反复检查肘抽屉实验，肘內外翻实验等，评判肘关节稳定性，酌情选择修复肘关节内外侧复合体。5、术后早期功能锻炼，3周内去除辅助外固定。
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参考文献：
[1] Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In： Rockwood CA， Green DP， Bucholz RW， Heckman JD， editors. Rockwood and Green’s Fractures in Adults[M]. 4th ed. Volume 1. Philadelphia ： Lippincott-Raven， 1996. p. 929-1024.
[2] Ring D， Jupiter JB， Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J]. J Bone Joint Surg， 2002， 84A ： 547-551., 百拇医药(颜泉 易显树 蒋弟千 李俭东 马泽勇 黄宇 郭隆森 张国飞)
[关键词] 恐怖三联征；肘关节后脱位；桡骨头骨折；尺骨冠突骨折；内固定
肘关节后脱位伴有尺骨冠状突和桡骨头骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)”1996年Hotchkiss首先描述[1]。2002年Ring等[2]和Pugh等[3]对“肘关节恐怖三联征”做了详细报导。肘关节三联征是肘部严重的高能量创伤，属于复杂性肘关节骨折脱位的一种。2008年10月-2011年5月，我们共收治这类损伤11例，11例均采取了手术治疗，经3月-3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，功能恢复满意。
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1资料与方法
1.1 一般资料
本组11例，男7例女4例，年龄29-53岁，平均36.5岁。车祸伤6例，高处坠落伤5例。
1.2 骨折分类
“肘关节恐怖三联征”特指伴有尺骨冠突和桡骨头骨折的肘关节后脱位，这类损伤均同时伴有不同程度肘内外侧复合体的损伤。桡骨头骨折按Mason法分类[4]：桡骨头边缘无移位的小片骨折(<25%)为I型；桡骨头部分骨折(仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续)伴移位为II型，本组7例；桡骨头完全粉碎骨折为III型，本组4例。尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法(1989)依据侧位x线片分类[4]：冠突尖骨折为I型，本组4例；骨折块高度<50%冠突高度为II型，本组7例；骨折块高度≥50%冠突高度为III型。本组11例均进行了肘关节CT扫描和三维重建。桡骨头骨折按Schatzker法分类[4]：I型为劈裂，本组3例；II型压缩塌陷；III型粉碎，本组8例。尺骨冠突骨折按O’Driscoll法分类[5]：I型为冠突尖横形骨折，本组5例；II型为冠突前内侧关节面骨折，本组6例；III型为冠突基底骨折。
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1.3 手术方法
本组11例均采取了手术治疗，参考Pugh等[6]和McKee等[7]的治疗规范，进行骨折的复位固定和韧带关节囊的修复。受伤至手术的时间间隔为7-10天。本组内固定器材主要为冠状突3.0、4.0mm钛空心拉力螺钉。桡骨头1.5、2.0mm钛合金微型螺钉。3例桡骨头置换术。
1.3.1 切口与暴露：(1)主要切口：肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间切开，向下在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，可显露尺骨冠突、桡骨头和外侧副韧带。(2)辅助切口：经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难，或外侧入路固定之后，肘关节复位不良或术前有尺神经损伤症状，从肘关节内侧入路暴露。屈肘45°沿肱骨内上髁后方做切口，跨过肘横纹，屈肌起点切开顺内侧关节囊进入。内侧辅助入路可显露冠突、内侧副韧带和尺神经。(3)辅助切口：前正中弧形切口。剖开肱肌入路显露冠状突，肘关节前结构。
1.3.2 修复顺序：清除血凝块和细小骨片、软骨碎片，经外侧切口由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点。如采用了内侧辅助切口，则先固定尺骨冠突骨折、修复内侧关节囊、再固定外侧结构、最后修复内侧复合体。
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1.3.3 骨折内固定：(1)冠突骨折：本组9例冠状突骨折大小在10-15mm之间，多向上移位于肱骨的冠突窝中，常连带部分前方关节囊。骨折复位后，器械按压临时固定，导针植入，3mm、4mm的长螺纹钛空心拉力螺钉，前向后打入尺骨冠状突固定。(2)桡骨头骨折：本组11例中4例为桡骨头粉碎骨折(3块以上)且丧失与桡骨颈的连续性，予以桡骨头置换术，另7例桡骨头均将骨折块复位，克氏针予以拼装临时固定，1.5mm、2.0mm钛微型螺钉固定并将钉尾埋入。
1.3.4 软组织修复
本组肘关节内，外侧副韧带的撕裂发生于肱骨外上髁和肱骨内上髁，在肱骨上钻孔将其缝回。
1.4 术后处理与康复
塑形良好后侧石膏托，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定。在术后3周内取下石膏托肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，6周内避免伸肘超过150°。术后口服消炎痛25mg每日3次，预防异位骨化。
, 百拇医药
1.5 随访与功能评定
术后前3月每月随访1次，以后每3月1次。随访项目包括(1)肘关节正侧位摄片，(2)测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度，(3)Mayo肘关节功能评分(Mayo Elbow Performance Score， MEPS)[2]。该评分法包括4方面：疼痛(45分)，屈伸运动幅度(20分)，关节稳定性(10分)，日常生活功能(25分)。评分标准：优>90；良75～89；可60～74；差<60。
2结 果
本组11例手术治疗者均得到随访。1例随访4月，6例随访9月，4例随访1年以上。术后摄片发现骨折在3月内均愈合。1例在术后6月摄片发现有小量软组织骨化影。术后肘关节稳定，经过早期功能锻炼，肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度炼逐渐增加，11例术后3月时屈伸幅度平均达到110°，旋转幅度达到100°。4例随访1年以上，活动幅度没有减少。Mayo肘关节功能评分：优10例，良1例。
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3讨 论
3.1 手术治疗规范
2004年Pugh等[8]提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等[9]详细介绍了手术技巧。方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折，前关节囊，桡骨头骨折，外侧副韧带，伸肌总腱起点。术中检查肘关节的稳定性，不稳定再作内侧切口修复肘内侧复合体。
3.2我们的体会
按照Pugh等的思路我们有几点体会。1、主要切口：肘关节外侧入路。辅助切口：肘关节内侧入路。辅助切口：前正中弧形切口。可单独使用，也可结合使用。2、3mm、4mm空心拉力螺钉对尺骨冠突骨折固定1.5 mm、2.0mm微型螺钉对桡骨头骨折固定最为实用。3、对粉碎严重桡骨头骨折，宜行桡骨头置换!4、术中需反复检查肘抽屉实验，肘內外翻实验等，评判肘关节稳定性，酌情选择修复肘关节内外侧复合体。5、术后早期功能锻炼，3周内去除辅助外固定。
, 百拇医药
参考文献：
[1] Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow. In： Rockwood CA， Green DP， Bucholz RW， Heckman JD， editors. Rockwood and Green’s Fractures in Adults[M]. 4th ed. Volume 1. Philadelphia ： Lippincott-Raven， 1996. p. 929-1024.
[2] Ring D， Jupiter JB， Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid[J]. J Bone Joint Surg， 2002， 84A ： 547-551., 百拇医药(颜泉 易显树 蒋弟千 李俭东 马泽勇 黄宇 郭隆森 张国飞)