利奈唑胺在小儿重症革兰阳性菌感染42例的临床应用分析(1)
[摘要] 目的：通过应用利奈唑胺治疗革兰阳性球菌感染的危重患儿，观察分析利奈唑胺治疗儿科重症监护病房感染患儿的临床疗效和安全性。方法：回顾性分析2009年6月-2011年3月在医院儿科重症监护病房收治的42例患儿，根据细菌培养结果或临床经验性给予利奈唑胺治疗，分析评价临床疗效。结果：利奈唑胺治疗总有效率为73.07%，细菌清除率为81.4%，不良反应发生率为15.38%，未见严重不良反应。结论：利奈唑胺治疗小儿重症安全性好，临床疗效确切。
[关键词] 利奈唑胺；革兰阳性球菌感染；小儿重症监护室
小儿重症监护病房(PICU)的患儿由于病情危重、免疫功能低下、大量抗菌药物应用和多种侵入性操作是感染的高危人群[1]。利奈唑胺是第一个应用于临床的新型噁唑烷酮类抗菌药物，其独特的作用机制，与其他药物无交叉耐药，在治疗革兰阳性球菌感染显示出良好的优势。国内尚未见有关利奈唑胺在儿童应用时的安全性及耐受性报道，本文回顾性分析利奈唑胺治疗42例PICU患儿的临床疗效观察，探讨利奈唑胺在PICU中的应用。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1研究资料
2009年6月2011年3月我科用利奈唑胺治疗有细菌学检查结果提示或者临床考虑存在多重耐药的革兰阳性球菌感染患儿及用万古霉素或替考拉宁效果不佳的患儿42例，其中男性35例，女性7例。年龄8月-11岁，平均年龄为2岁8个月。收集每例患儿的基本临床资料，其中包括基础疾病、易感因素、细菌检查结果。42例患儿中重症肺炎29例(69.0%)，脓毒败血症7(16.7%)，颅内感染3例(7.14%)，颅脑外伤和双下肢及胸腹部复合性创伤术后感染2例(4.8%)，脓毒败血症伴肺部感染1例(2.4%)。患者大部分为重症院内获得性感染，仅8例为社区获得性重症感染。
1.2治疗方法
患儿一旦临床或病原学确诊即停用先前抗生素给予利奈唑胺(美国辉瑞制药)静脉滴注治疗，剂量为10mg/kg，每8小时1次，治疗时间(12.5±5.9)d。，初始使用利奈唑胺的患儿14例；使用万古霉素治疗失败后换用利奈唑胺10例；使用替考拉宁治疗失败后换用利奈唑胺10例；使用头孢哌酮钠-舒巴坦钠治疗失败后换用利奈唑胺7例。
, 百拇医药
1.3考察指标
记录患儿简要病史、治疗前后临床症状及体征，记录患者使用利奈唑胺前后病原学检查结果，体温，痰量、颜色，肝、肾功能，血、尿常规，血沉、C-反应蛋白、降钙素原及影像学检查结果等。
1.4疗效判定标准
1.4.1临床疗效判断标准
根据卫生部2004年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，以痊愈、显效、进步、无效4级标准评定，痊愈：治疗后症状、体征、实验室检查结果及病原学检查结果均恢复正常；显效：治疗后病情好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情好转，但不够明显；无效：用药72h后病情无明显进步或加重。痊愈和显效合计为有效，据此计算有效率。
1.4.2细菌学评价标准
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按清除、未清除、替换3级评定。清除：治疗后连续2次培养病原菌消失；未清除：治疗后初始病原菌仍生长；替换：治疗后感染灶原致病菌消失，培养出新的病原菌。
1.4.3安全性评价
对以下内容进行检测：肝、肾功能，血、尿常规，与用药有关的不良反应。按与药物有关、可能有关、可能无关、无关和无法评价5级评定临床反应及实验室检查异常与药物之间的关系。前二者划为不良反应，统计不良反应发生率。
2结果
2.1临床疗效
42例患儿痊愈18例，显效12例，进步6例，无效5例(其中死亡1例，死因均为原患疾病)，有效率71.42%。无效病例中有4例为感染灶不明确的败血症，细菌为MRSA、对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、屎肠球菌各1例，因变态反应或肾功能原因而选用利奈唑胺注射液，使用过程中病情急剧恶化而死亡。
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2.2细菌学疗效
42例患儿培养出革兰阳性细菌单一菌或与混有阴性菌的复数菌感染(革兰阳性细菌共45株)。其中MRSA16株，表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌14株，肠球菌12株。标本来源于血液18例次，脑脊液4例次，肺泡灌洗液4例次，痰3例次，小便7例次，分泌物6例次，导管尖端4例次。治疗后细菌清除34株，清除率81.4%；5例因自动出院而无进一步数据；经治疗后筛选出其他细菌14例，其中包括念珠菌3例，铜绿假单胞菌2例，弗氏柠檬酸杆菌复合型2例，鲍曼不动杆菌7例。
2.3安全性
治疗过程中出现血肌酐上升1例，停药后血肌酐逐渐恢复正常。血小板下降1例，停药后血小板计数逐渐稳定，未再出现下降。发生胃肠道反应2例，表现为腹泻，予对症处理后症状消失。实验室检查发现还有总胆红素升高2例、转氨酶升高3例、尿素氮升高1例、通常不伴有临床表现，但无法确定与利奈唑胺的因果关系。不良反应总发生率为23.81%
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3讨论
PICU是集中疑难危重患儿进行病情监测与治疗的单元，危重患儿常合并有多种器官功能损害，全身免疫功能紊乱，侵入性操作多，正常生理结构破坏，多重耐药菌、广谱耐药菌感染的发生率高。近几年来，各种大规模临床试验显示，其革兰阳性球菌感染率逐年升高，MRSA感染所占的比例明显增大，并出现了耐万古霉素的金黄色葡萄球菌【2】。如何控制日益严重的细菌感染，是许多从事重症医学治疗工作的医务人员面临的新课题。
利奈唑胺的作用机制为抑制细菌蛋白质合成，通过与细菌核糖体的50S亚基结合，抑制70S初始复合物的形成，作用于细菌蛋白质合成的起始阶段，最终产生抑菌作用【3】。其体外活性试验结果显示，利奈唑胺对甲氧西林敏感和耐药的葡萄球菌属、万古霉素敏感和耐药肠球菌属、青霉素敏感或耐药肺炎链球菌均显示出良好的抗菌活性【4-5】。Wunderink【6】等分析了院内感染MRSA肺炎患者，发现利奈唑胺与万古霉素的临床治愈率分别为59%和35.5%(P<0.01)和患者存活率分别为85%和67%(P=0.05)，认为与利奈唑胺疗效好与其有更好的组织穿透性和肺组织内更高的药物浓度的有关。本研究结果显示在治疗重症患者的革兰阳性球菌感染中，利奈唑胺总的有效率达到71.42.%，细菌清除率达到81.4%，提示其治疗革兰阳性球菌感染的重症患者疗效显著，可应用于重症患儿革兰阳性球菌感染治疗。
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小儿肝肾功能尚未成熟，严重感染导致危重患儿肝肾功能恶化。因利奈唑胺的药代动力学特点，其在合并有肝肾功能不全的患儿常不需调整剂量。利奈唑胺引起的不良反应，文献报道不一。有报告用利奈唑胺治疗2046例患者，常见不良反应是腹泻(4.3%)、恶心(3.4%)和头痛(2.2%)，常为一过性。但Bishop【7】等研究发现，利奈唑胺的不良反应发生率达到64%(28/44)，其中以血小板减少、胃肠道反应等多见。在本研究中，出现血小板下降1例，胃肠道反应2例，腹泻1例，停药后症状消失，并未出现骨髓抑制、肌酐上升等不良反应，还观察到有1例患儿在用利奈唑胺控制感染后，原先升高的肌酐逐渐下降恢复至正常。本研究中并未发现患者有严重或新的不良反应，提示用利奈唑胺治疗儿科重症感染安全性较高，但因本组观察资料的患者用药时间较短，尚需大样本进一步对比研究。
总之，利奈唑胺的临床运用显示出在治疗PICU中由于革兰阳性球菌感染所致的重症病例的疗效是确切的，引起的不良反应较少，安全性较高，但是因药品价格偏高，对于医疗支付能力较差的患者而言，首选用药收到了限制，如何有效应用好利奈唑胺仍是临床研究的课题之一。, http://www.100md.com(艾比拜 茹克燕.吐尔地 多力坤)
[关键词] 利奈唑胺；革兰阳性球菌感染；小儿重症监护室
小儿重症监护病房(PICU)的患儿由于病情危重、免疫功能低下、大量抗菌药物应用和多种侵入性操作是感染的高危人群[1]。利奈唑胺是第一个应用于临床的新型噁唑烷酮类抗菌药物，其独特的作用机制，与其他药物无交叉耐药，在治疗革兰阳性球菌感染显示出良好的优势。国内尚未见有关利奈唑胺在儿童应用时的安全性及耐受性报道，本文回顾性分析利奈唑胺治疗42例PICU患儿的临床疗效观察，探讨利奈唑胺在PICU中的应用。
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1资料与方法
1.1研究资料
2009年6月2011年3月我科用利奈唑胺治疗有细菌学检查结果提示或者临床考虑存在多重耐药的革兰阳性球菌感染患儿及用万古霉素或替考拉宁效果不佳的患儿42例，其中男性35例，女性7例。年龄8月-11岁，平均年龄为2岁8个月。收集每例患儿的基本临床资料，其中包括基础疾病、易感因素、细菌检查结果。42例患儿中重症肺炎29例(69.0%)，脓毒败血症7(16.7%)，颅内感染3例(7.14%)，颅脑外伤和双下肢及胸腹部复合性创伤术后感染2例(4.8%)，脓毒败血症伴肺部感染1例(2.4%)。患者大部分为重症院内获得性感染，仅8例为社区获得性重症感染。
1.2治疗方法
患儿一旦临床或病原学确诊即停用先前抗生素给予利奈唑胺(美国辉瑞制药)静脉滴注治疗，剂量为10mg/kg，每8小时1次，治疗时间(12.5±5.9)d。，初始使用利奈唑胺的患儿14例；使用万古霉素治疗失败后换用利奈唑胺10例；使用替考拉宁治疗失败后换用利奈唑胺10例；使用头孢哌酮钠-舒巴坦钠治疗失败后换用利奈唑胺7例。
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1.3考察指标
记录患儿简要病史、治疗前后临床症状及体征，记录患者使用利奈唑胺前后病原学检查结果，体温，痰量、颜色，肝、肾功能，血、尿常规，血沉、C-反应蛋白、降钙素原及影像学检查结果等。
1.4疗效判定标准
1.4.1临床疗效判断标准
根据卫生部2004年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》，以痊愈、显效、进步、无效4级标准评定，痊愈：治疗后症状、体征、实验室检查结果及病原学检查结果均恢复正常；显效：治疗后病情好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情好转，但不够明显；无效：用药72h后病情无明显进步或加重。痊愈和显效合计为有效，据此计算有效率。
1.4.2细菌学评价标准
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按清除、未清除、替换3级评定。清除：治疗后连续2次培养病原菌消失；未清除：治疗后初始病原菌仍生长；替换：治疗后感染灶原致病菌消失，培养出新的病原菌。
1.4.3安全性评价
对以下内容进行检测：肝、肾功能，血、尿常规，与用药有关的不良反应。按与药物有关、可能有关、可能无关、无关和无法评价5级评定临床反应及实验室检查异常与药物之间的关系。前二者划为不良反应，统计不良反应发生率。
2结果
2.1临床疗效
42例患儿痊愈18例，显效12例，进步6例，无效5例(其中死亡1例，死因均为原患疾病)，有效率71.42%。无效病例中有4例为感染灶不明确的败血症，细菌为MRSA、对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、屎肠球菌各1例，因变态反应或肾功能原因而选用利奈唑胺注射液，使用过程中病情急剧恶化而死亡。
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2.2细菌学疗效
42例患儿培养出革兰阳性细菌单一菌或与混有阴性菌的复数菌感染(革兰阳性细菌共45株)。其中MRSA16株，表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌14株，肠球菌12株。标本来源于血液18例次，脑脊液4例次，肺泡灌洗液4例次，痰3例次，小便7例次，分泌物6例次，导管尖端4例次。治疗后细菌清除34株，清除率81.4%；5例因自动出院而无进一步数据；经治疗后筛选出其他细菌14例，其中包括念珠菌3例，铜绿假单胞菌2例，弗氏柠檬酸杆菌复合型2例，鲍曼不动杆菌7例。
2.3安全性
治疗过程中出现血肌酐上升1例，停药后血肌酐逐渐恢复正常。血小板下降1例，停药后血小板计数逐渐稳定，未再出现下降。发生胃肠道反应2例，表现为腹泻，予对症处理后症状消失。实验室检查发现还有总胆红素升高2例、转氨酶升高3例、尿素氮升高1例、通常不伴有临床表现，但无法确定与利奈唑胺的因果关系。不良反应总发生率为23.81%
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3讨论
PICU是集中疑难危重患儿进行病情监测与治疗的单元，危重患儿常合并有多种器官功能损害，全身免疫功能紊乱，侵入性操作多，正常生理结构破坏，多重耐药菌、广谱耐药菌感染的发生率高。近几年来，各种大规模临床试验显示，其革兰阳性球菌感染率逐年升高，MRSA感染所占的比例明显增大，并出现了耐万古霉素的金黄色葡萄球菌【2】。如何控制日益严重的细菌感染，是许多从事重症医学治疗工作的医务人员面临的新课题。
利奈唑胺的作用机制为抑制细菌蛋白质合成，通过与细菌核糖体的50S亚基结合，抑制70S初始复合物的形成，作用于细菌蛋白质合成的起始阶段，最终产生抑菌作用【3】。其体外活性试验结果显示，利奈唑胺对甲氧西林敏感和耐药的葡萄球菌属、万古霉素敏感和耐药肠球菌属、青霉素敏感或耐药肺炎链球菌均显示出良好的抗菌活性【4-5】。Wunderink【6】等分析了院内感染MRSA肺炎患者，发现利奈唑胺与万古霉素的临床治愈率分别为59%和35.5%(P<0.01)和患者存活率分别为85%和67%(P=0.05)，认为与利奈唑胺疗效好与其有更好的组织穿透性和肺组织内更高的药物浓度的有关。本研究结果显示在治疗重症患者的革兰阳性球菌感染中，利奈唑胺总的有效率达到71.42.%，细菌清除率达到81.4%，提示其治疗革兰阳性球菌感染的重症患者疗效显著，可应用于重症患儿革兰阳性球菌感染治疗。
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小儿肝肾功能尚未成熟，严重感染导致危重患儿肝肾功能恶化。因利奈唑胺的药代动力学特点，其在合并有肝肾功能不全的患儿常不需调整剂量。利奈唑胺引起的不良反应，文献报道不一。有报告用利奈唑胺治疗2046例患者，常见不良反应是腹泻(4.3%)、恶心(3.4%)和头痛(2.2%)，常为一过性。但Bishop【7】等研究发现，利奈唑胺的不良反应发生率达到64%(28/44)，其中以血小板减少、胃肠道反应等多见。在本研究中，出现血小板下降1例，胃肠道反应2例，腹泻1例，停药后症状消失，并未出现骨髓抑制、肌酐上升等不良反应，还观察到有1例患儿在用利奈唑胺控制感染后，原先升高的肌酐逐渐下降恢复至正常。本研究中并未发现患者有严重或新的不良反应，提示用利奈唑胺治疗儿科重症感染安全性较高，但因本组观察资料的患者用药时间较短，尚需大样本进一步对比研究。
总之，利奈唑胺的临床运用显示出在治疗PICU中由于革兰阳性球菌感染所致的重症病例的疗效是确切的，引起的不良反应较少，安全性较高，但是因药品价格偏高，对于医疗支付能力较差的患者而言，首选用药收到了限制，如何有效应用好利奈唑胺仍是临床研究的课题之一。, http://www.100md.com(艾比拜 茹克燕.吐尔地 多力坤)